Laporan jaga

22 Agustus 2019
Saisabela P. Andina
Nama : Ny. U
Usia : 32 Tahun

KELUHAN UTAMA :
Nyeri perut kanan bawah

KELUHAN TAMBAHAN:
Benjolan di anus

3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah sejak 2 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul sejak 5 hari
sebelumnya dan nyeri berkurang sementara setelah diberi obat. Sejak 2 jam
SM RS Polri, nyeri dirasakan menjalar ke ulu hati.
Selain itu, pasien juga mengeluh terdapat benjolan di anus yang tidak
dapat dimasukan kembali meskipun dibantu dengan jari sejak 1minggu
SMRS.
Pasien mengatakan sejak 3 tahun terakhir setiap kali BAB selalu keluar
benjolan pada anus tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
Sejak ± 1 tahun terakhir benjolan tidak dapat masuk secara spontan
tetapi dibantu dengan jari pasien. Benjolan tersebut biasanya keluar hanya
saat pasien BAB dan disertai darah menetes berwarna merah segar.
Nafsu makan pasien juga menurun. Demam sejak 6 hari sebelumnya.
BAB terakhir 5 hari yang lalu, lendir dan berdarah merah segar. BAK dan
buang angin tidak ada keluhan. Pasien mengeluh mual dan muntah 2 kali
yang berisi cairan hari ini.
Pasien merupakan pasien rujukan RS Adhyaksa rencana operasi
hemoroid interna grade IV dengan diagnosis Apendisitis susp perforasi. 4
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
- Riw penyakit lambung (+)
- Riw HT disangkal
- Riw DM disangkal
- Riw Alergi dan asma disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Tidak ada
RIWAYAT PENGOBATAN RS.
ADHYAKSA:
• IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
• Inj. Omeprazol 2 x 40 mg
• Inj. Ondansentron 2 x 4 mg
• PCT tab 2 x 500 mg
5
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Komposmentis
• Tekanan Darah : 130/70 mmHg
• Nadi : 94 x/menit
• Pernafasan : 22 x/menit
• Suhu : 37,3 C
 STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal ABDOMEN
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+,  Inspeksi : Datar, jejas (-)
CA +/+, SI-/-  Auskultasi : BU (+) menurun
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-)  Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+),
defans muscular (+)
THORAX  Perkusi : Timpani
Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Palpasi : Nyeri tekan -, massa -
EKSTREMITAS
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/- Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
Cor : BJ I-II Reg, murmur -, gallop –

7
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• Psoas sign (+)
• Obturator sign (-)
 Status lokalis
 Regio Anal
Inspeksi
Tampak benjolan keluar dari anus berbentuk bulat, sirkuler,
warna kemerahan, darah (+)

Palpasi
Benjolan dilapisi mukosa dengan konsistensi kenyal,
permukaan licin, nyeri tekan (+), benjolan tidak dapat
dimasukan

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMOGLOBIN : 9,3 g/dL

HEMATOKRIT : 27 %
LEUKOSIT : 20.000 /uL
TROMBOSIT : 627.000 /uL
 DIAGNOSIS
- Anemia ec hematoskezia ec hemoroid interna grade IV
- Peritonitis umum ec apendisitis perforasi

TATALAKSANA Konsul Sp.B

• IVFD RL 2000 cc/ 24 jam
• Inj. Ceftriaxone 2 x 2 g
• Inj. Metronidazol 3 x 500 mg
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
• Inj. Omeprazol 2 x 40 mg
• Pasang NGT
• Pasang Kateter
• Konsul Sp.B
 Inj. Ceftriakson 1 x 2 g IV
 Inj. Metronidazol 1 x 1,5 g IV
 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
 IVFD RL 500 cc + Tramadol 100mg / 8 jam
 Lab DPL, ur/cr, SGOT/SGPT, PT/APTT, Elektrolit,
GDS
 Tol op Jantung / IPD
 Op CITO besok pagi jam 08.00