LAPORAN KASUS

PEREMPUAN 53 TAHUN DENGAN DM+ ISK+ ASHD

dr. Faradita dea ramadani

intership RS Myria Palembang

DPJP : dr. Posma , Sp.PD

Pendamping : dr. Fransiska
dr. Rommy herbert
LAPORAN KASUS
 IDENTIFIKASI

 NAMA : Ny. Erma Suryani

 Usia / TTL : 8-06-1966 ( 53 TAHUN)
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : jln. Resli No. 15 palembang
 No. Recam medis :00.01.52.76
 Ruang : Antonius 5.2
 Tanggal Masuk : 6- 06-2019 jam 20;50
 Tanggal Keluar : 11- 06-2019
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sesak napas ± 3 jam SMRS bertambah berat jika berjalan .
Pusing berputar (+), mual (+), muntah (-), batuk (-)
Riw. Makan tidak terkontrol saat lebaran

Riwayat penyakit terdahulu :

- Hypertensi terkontrol ± 10 tahun
- DM terkontrol ± 20 tahun

Obat-obatan yang biasa di konsumsi :

- Amlodipin 10mg 1x1
- Glimepirid 4 mg 1x1
 PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi umum : compos mentis
tampak lemah spO2 90%
TD : 140/90 mmhg
N : 98X/mnt
RR : 32X/mnt
T : 36,2 ‘

 Kepala dan Lehar :

CA (-/-) SI (-/-)
Napas cuping hidung (-/-)
Sianosis (-)
 Thorax :
Pulmo : inspeksi ; Retraksi (-)
palpasi : stem fremitus kanan leih remah dibanding kiri
perkusi : sonor pada paru kiri dan redup pada paru kanan bawah
Auskultasi : RH basah basal minimal (+/-) wh (-/-)

Jantung : inspeksi : ictus cordis tidak tampak

palpasi : ictus cordis tidak teraba
perkusik :configurasi jantung DBN
auskultasi : BJ normal, gallop (-), murmur (-)
 Pemeriksaan fisik

 Abdomen
Inspeksi : dbn
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
hepar dan lien tidak teraba

 Genital : Dbn

 Ektremitas
Superior : DBN
Inferior : akral hangat (+/+), edem minimal (+/+) ,
sianosis (-/-)
Pemeriksaan penunjang

 EKG = Sinus ritmi

 BSS = HI
 HASIL LAB TGL 6-6-2019

Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 9.8 g/dl 12-16
Leukosit 18.7 10’ 3/µL 4.8-10.8
Creatinin serum 2.3 Mg/dL 0.6-1.1
Gula darah sewaktu 972 Mg/dL 63-158
PEMERIKSAAN URINALISIS TGL 7-6-2019

HASIL NILAI
RUJUKAN
LEUKOSIT 10-11 /LPB 0-5
Glukosa urin +2 Negatif
protein +2 Negatif
Jamur Positif Negatif
Bakteri Positif Negatif
DIAGNOSIS

 DM TIPE 2 + ISK + ASHD NYHA 3

Terapi IGD
-inj. Dexametason 1 Amp
- inj. Omeprazole 1 Amp

Advais dr. Posma Sp.PD

- IVFD Nacl 10 gtt/i
- inj.furosemid 2x1
- Inj. Ceftriaxon 1x1
- Inj. Fartison 2x ½
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Novorapid 3x1 40ui ( sesuai sliding scale )
FOLLOW UP
Tanggal Subjective Objective Terapi

FOLLOW UP
07-06-2019
Jam 05;00
Sesak tidak berkurang,
mual (+), NT
TD: 180/80
N : 104 x/mnt
-O2 3L
- Candesartan 8mg
Epigastrium (+) RR : 34x/i SPO2 : 87% 1x1
T : 36,8 ‘C - Furosemid jadi 2x2
- KSR 2x1
- HCT 1x1
- Pasang DC

Jam 18;00 Sesak napas (+) TD : 150/90 - Metyl prednilsolon

N : 94x/i 2x1/2
RR : 40x/i SpO2 : 86% - KSR stop
T : 36 ‘C - Prorenal 3x1
BSS : 110 - Novorapid 3x30 ui
08-06-2019 Sesak napas ,nyeri TD : 150/90 - Lansoprazole SP
perut (+) RR :30 x/i - Ceftriaxon sp
T : 37,6’C - Retapil sr 1x1
N :94x/i - Omeprazole 2x1
Bss : 351 , 199 - Cefaperazone 2x1
- Furosemid 3x2
09-06-2019 Sesak napas (+) BSS :222 Terapi lanjutkan

10-06-2019 Sesak berkurang TD : 140/90 - Glimepirid 4 mg 1X1

RR : 26x/i - Metyl sp
BSS :467 - Fartison sp
11-06-2019 Sudah tidak sesak RR : 20x/i Terapi lanjutkan
napas BSS : 375, 405, 295,
170
TINJAUAN PUSTAKA
MEKANISME TERJADINNYA DM
 Kerusakan yang di
sebebkan antara lain
Glukosa yang berlebih dalam terjadinya
darah lama kelamaan akan penumpukan lemak
merusak pembuluh dara. akibat kolesterol dan
plak , disebur
aterosklerosis

Rusaknya dinding pembuluh

darah dan membuatnya
menjadi lebih kaku.
Kondisi ini juga akan
mempersempit jalannya darah
yang akan berdampak pada
buruknya sirkulasi darah ke
seluruh tubuh, termasuk
jantung.
 DIAGNOSA
Pemeriksaan glukosa plasma puasa >126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak
adaasupan kalori minimal 8 jam.

Atau

Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2 jam setelah Tes Toleransi

Glukosa Oral(TTGO) dengan beban 75 gram. (peringkat bukti B)

Atau

Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan klasik.

Atau

Pemeriksaan HbA1c > 6,5% dengan menggunakan metode High-

Performance Liquid Chromatography (HPLC) yang terstandarisasi
oleh NationalGlycohaemoglobin Standarization Program (NGSP).
Sliding scale pemakaian insulin :

GDS Insulin
 ≥ 350 RI 20 Unit
 300-350 RI 15 Unit
 250-300 RI 10 unit
 200-250 RI 5 unit
 < 200 RI stop
 Atherosclerosis adalah pengerasan dan
penebalan dinding pembuluh darah arteri besar
dan sedang akibat plaque dimulai dari lapisan
intima bagian pembuluh darah paling dalam
yang kemudian meluas juga ke lapisan media
dari pembuluh darah yang terjadi karena proses
pengendapan lemak, komplek karbohidrat dan
produk darah, jaringan ikat dan calcium.

 Atherosklerosis
Keadaan ini akan menyebabkan hilangnya elastisitas arteri
disertai perubahan degenerasi lapisan media dan intima. Pada bagian
tengah bercak terdapat gumpalan yang mengandung lemak.
Bercak berlemak dengan inti besar yang disebut atheroma,
menonjol ke dalam lumen pembuluh darah, dapat menyumbat aliran
darah dan menimbulkan komplikasi yang serius.
 Keadaan ini akan menyebabkan
hilangnya elastisitas arteri disertai perubahan
degenerasi lapisan media dan intima. Pada
bagian tengah bercak terdapat gumpalan yang
mengandung lemak.
Bercak berlemak dengan inti besar
yang disebut atheroma, menonjol ke dalam
lumen pembuluh darah, dapat menyumbat
aliran darah dan menimbulkan komplikasi yang
serius.
Manifestasi klinis gagal
jantung
Gejala Tanda
Tipikal Spesifik
- Sesak nafas - Peningkatan JVP
- Ortopneu - Refluks hepatojugular –
- Paroxysmal nocturnal dyspnoe - Suara jantung S3 (gallop)
- Toleransi aktifitas yang berkurang - Apex jantung bergeser ke lateral
- Cepat lelah - Bising jantung
- Begkak di pergelangan kaki
Kurang tipikal Kurang tipikal
- Batuk di malam / dini hari - Edema perifer
- Mengi - Krepitasi pulmonal
- Berat badan bertambah > 2 - Sura pekak di basal paru pada
kg/minggu perkusi
- Berat badan turun (gagal jantung - Takikardia
stadium lanjut) - Nadi ireguler
- Perasaan kembung/ begah - Nafas cepat
- Nafsu makan menurun - Heaptomegali
- Perasaan bingung (terutama - Asites
pasien usia lanjut) - Kaheksia
- Depresi
- Berdebar
- Pingsa

Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure 2012
Klasifikasi berdasarkan NYHA
Kelas I
Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik.
Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan,
palpitasi atau sesak nafas

Kelas II
Terdapat batasan aktifitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat
istrahat, namun aktifitas fisik sehari-hari menimbulkan
kelelahan, palpitasi atau sesak nafas

Kelas III
Terdapat batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat keluhan
saat istrahat, tetapi aktfitas fisik ringan menyebabkan
kelelahan, palpitasi atau sesak

Kelas IV
Tidak dapat melakukan aktifitasfisik tanpa keluhan. Terdapat
gejala saat istrahat. Keluhan meningkat saat melakukan
aktifitas
 Terapi
 O2
 Diuretik
Mengurangi kongestif pulmonal dan edema perifer,
mengurangi gejala volume berlebihan seperti ortopnea dan
dispnea noktural peroksimal, menurunkan volume plasma
selanjutnya menurunkan preload untuk mengurangi beban
kerja jantung dan kebutuhan oksigen dan juga menurunkan
afterload agar tekanan darah menurun.

 Antagonis aldosteron (spironolacton)

 Obat inotropik ( dobutamin, dopamin,digoksin)
 Glikosida digitalis (digoxin )
 Vasodiltor ( captopril,isosorbit dinitrat)
 Inhibitor ACE
TERIMAKASIH