Anda di halaman 1dari 40

JOURNAL READING 2

RIWAYAT PENGGUNAAN PENGHAMBAT KANAL


KALSIUM DIHUBUNGKAN DENGAN PENURUNAN
MORTALITAS PADA PASIEN KRITIS DENGAN SEPSIS:
SEBUAH PENELITIAN OBSERVASIONAL PROSPEKTIF
(Wiewel M, Vught L, Scicluna B, Hoogendijk A.et al. Prior Use of Calcium Channel Blockers Is Associated With Decreased Mortality in
Critically III Patients With Sepsis : A Prospective Observational Study. Society of Critical Care Med and Wolters Kluwer Health;
2017;45(3):454-463)

Oleh :
Andi Wija Indrawan P
Pembimbing : Company
DR. Dr. Andi Salahuddin, Sp.An-KAR LOGO
• Untuk mengetahui hubungan antara
penggunaan penghambat kanal
Tujuan kalsium sebelumnya dan hasil
akhir pasien yang dirawat di ICU
dengan sepsis.

• Konsekuensi dari respon host yang


tidak teregulasi terhadap infeksi 
Sepsis mengakibatkan cedera jaringan dan
malfungsi organ

COMPANY LOGO
Sepsis merupakan indikasi yang sering terjadi untuk
perawatan ICU

Berkontribusi secara signifikan terhadap morbiditas dan


mortalitas

Hasil dan respon host pada sepsis dipengaruhi oleh faktor-


faktor yang terkait dengan patogen, seperti jumlah mikroba
dan virulensi, dan host, termasuk komposisi genetik, usia, dan
komorbiditas

Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyakit


komorbid yang paling umum pada pasien sepsis

COMPANY LOGO
• Pada pasien dengan penyakit
kardiovaskular, penghambat kanal
kalsium (CCB) sering digunakan
CCB

• Menurunkan tekanan darah diastolik,


memperbaiki suplai oksigen
miokardium, dan memperlambat
CCB konduksi jantung

COMPANY LOGO
• Menghambat miosit pintu voltase tipe-L, sehingga
mendorong relaksasi sel otot jantung dan otot polos
dengan menghambat masuknya kalsium melalui kanal
kalsium dan pelepasan kalsium dari penyimpanan
CCB intraselular

• Sepsis dikaitkan dengan peningkatan kadar Ca2+ pada


banyak tipe sel dan peningkatan tingkat Ca2+
Sepsis intraseluler yang dapat menyebabkan sitotoksisitas dan
kematian sel.

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa CCB dapat


memperbaiki mortalitas yang disebabkan oleh endotoksemia
atau sepsis dengan mengembalikan homeostasis
kalsium intraselular

COMPANY LOGO
Sebuah penelitian observasional
prospektif di ICU dari dua rumah sakit
pendidikan tersier (Academic Medical
Center [AMC] di Amsterdam dan
University Medical Centre Utrecht
[UMCU]) di Belanda

COMPANY LOGO
Demografi, komorbiditas, penggunaan obat kronik, karakteristik
perawatan ICU (APACHE) dan pengukuran fisiologis harian, skor
keparahan (SOFA), penggunaan antibiotik, dan hasil kultur

Pasien diperiksa setiap hari untuk menilai adanya ALI dan AKI

COMPANY LOGO
- Semua pasien yg termasuk
Inklusi

dalam studi MARS Januari 2011


-Juli 2013 dgn sepsis
- Didiagnosis dlm waktu 24 jam Perawatan ulang dan pasien
setelah masuk yang dipindahkan dari ICU

Ekslusi
- Dengan setidaknya satu dari lain
disfungsi organ umum,
inflamasif, hemodinamik, atau
parameter perfusi jaringan

COMPANY LOGO
Semua pengukuran dilakukan pada plasma yang diberi
antikoagulan asam etilenadiaminetetraasetat yang diambil
saat masuk rumah sakit (hari 0) dan hari ke-2 dan 4

Nilai biomarker normal diperoleh dari 27 sukarelawan sehat


yang cocok secara usia dan gender, informed consent tertulis
tersedia.

COMPANY LOGO
1.060 pasien disertakan untuk analisis, di
antaranya 197 pasien (18,6%) menggunakan CCB
dan 863 pasien tidak menggunakan CCB

Amlodipin adalah CCB yang paling umum


diresepkan (54,8%), diikuti oleh nifedipin (27,4%)

Pengguna CCB lebih sering menderita diabetes,


hipertensi, penyakit serebrovaskular, insufisiensi
ginjal kronik, penyakit paru obstruktif kronik,
defisiensi imun dan penyakit vaskular perifer, serta
keganasan metastasis yang jarang terjadi
COMPANY LOGO
Pengguna CCB lebih cenderung
menggunakan berbagai jenis
obat kronik lainnya, termasuk
penghambat enzim pengubah
angiotensin (ACE), penghambat
reseptor angiotensin II (ARB),
penghambat-beta, statin,
insulin, obat antidiabetes oral,
dan kortikosteroid

COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
Gambar 1 Plot ketahanan hidup 30-hari Kaplan-Meier pada pasien sepsis yang dikelompokkan
berdasarkan penggunaan penghambat kanal kalsium (CCB) sebelumnya pada kelompok kohort
yang sesuai propensitas dan yang tidak.

COMPANY LOGO
Tabel 2 Hasil Akhir Pasien Pasien Sepsis yang Dirawat di ICU Dikelompokkan Berdasarkan Penggunaan Penghambat Kanal Kalsium

Sebelumnya

Kohort yang Tidak Sesuai Kohort yang Sesuai Propensitas

Variabel
Tanpa CCB (n = Tanpa CCB (n =
CCB (n = 197) p CCB (n = 173) p
863) 173)

Lamanya perawatan ICU, median,


5 (2-11) 4 (2-9) 0,21 5 (2-11) 4 (1-9) 0,23
hari (IQR)

Kegagalan organ selama


175 (88,8) 766 (88,8) 0,54 154 (89) 151 (87,3) 1
perawatan (%)

Syok selama perawatan (%) 72 (36,5) 374 (43,3) 0,10 65 (37,6) 76 (43,9) 0,27

ALI selama perawatan (%) 66 (33,5) 273 (31,6) 0,67 58 (33,5) 51 (29,5) 0,49

AKI selama perawatan (%) 105 (53,3) 405 (46,9) 0,12 90 (52) 80 (46,2) 0,33

Infark miokard akut saelama


6 (3) 30 (3,5) 0,93 6 (3,5) 7 (4) 1
perawatan (%)

Mortalitas
23 (11,7) 191 (22,1) 0,001 22 (12,7) 42 (24,3) 0,01
Mortalitas ICU (%)
48 (24,4) 284 (32,9) 0,003 45 (26) 64 (37) 0,04
Mortalitas rumah sakit (%)
38 (19,3) 252 (29,2) 0,005 35 (20,2) 57 (32,9) 0,009
Mortalitas 30-h (%)
53 (26,9) 294 (34,1) 0,06 47 (27,2) 64 (37) 0,048
Mortalitas 60-h (%)
58 (29,4) 326 (37,8) 0,003 52 (30,1) 71 (41) 0,04
Mortalitas 90-h (%)
COMPANY LOGO
Sensivitas Analisis

• Hubungan antara penggunaan CCB sebelumnya dan mortalitas 30-


hari juga dianalisis dengan regresi logistik multivariable
• Penggunaan CCB sebelumnya dikaitkan secara signifikan dengan
penurunan risiko kematian dalam 30 hari setelah masuk ICU
(adjusted odds ratio [aOR], 0,48; 95% CI, 0,31-0,74; p = 0,0007)
(Tabel 3). Penggunaan penghambat-beta atau penghambat
ACE/ARB sebelumnya tidak dikaitkan dengan perubahan
mortalitas 30-hari

COMPANY LOGO
Variabel OR 95% CI P

CCB 0,46 0,59-0,72 <0,0007

Penghambat-beta 1,14 0,79-1,65 0,48

ACEi/ARB 1,27 0,88-1,84 0,21

Skor APACHE IV 1,03 1,02-1,04 <0,0001

Usia 1,02 1,01-1,04 0,0006

Gender 1,06 0,76-1,47 0,73

Ras (kulit putih) 1,05 0,63-1,75 0,86

Berat badan 0,99 0,98-1,002 0,16

Penyakit serebrovaskular 0,77 0,45-1,31 0,33

Insufisiensi kardiovaskular kronik 0,69 0,29-1,65 0,40

Gagal jantung kongestif 0,89 0,42-1,86 0,74

Infark miokard (riwayat) 0,72 0,41-1,27 0,26

Insufisiensi ginjal kronik 1,01 0,64-1,60 0,96

Penyakit paru obstruksi kronik 0,60 0,38-0,96 0,03

Diabetes mellitus 0,99 0,58-1,66 0,96

Hipertensi 0,82 0,57-1,19 0,30

Defisiensi imun 0,91 0,56-1,49 0,72

Malignansi hematologi 1,59 0,89-2,82 0,12

Tumor nonmetastasis 0,995 0,65-1,53 0,98

Malignansi metastasis 1,27 0,63-2,56 0,51

Antiplatelet 1,35 0,89-2,05 0,16

Statin 1,29 0,52-1,15 0,33

Antidiabetik oral 0,77 0,64-2,24 0,20

Obat antiaritmia 1,20 0,67-2,69 0,57

Kortikosteroid 1,34 0,77-2,18 0,41

Tabel 3 Analisis Regresi Logistik Biner Multipel dari Kohort Total untuk Mengevaluasi Hubunga
n Antara Penggunaan Obat-obatan Kardioprotektif Kronik dan Mortalitas 30-H pada Pasien yang
Dirawat di ICU dengan Sepsis COMPANY LOGO
www.themegallery.com

HASIL
Ketika dianalisis secara terpisah  hubungan antara
penggunaan CCB sebelumnya dan penurunan mortalitas
30-hari tampak dapat direproduksi di kedua rumah sakit
aOR, 0,46; 95% CI, 0,26-0,82 di AMC dan aOR, 0,49;
95% CI, 0,26-0,93 di UMCU

Penggunaan dihidropiridin yg sangat banyak dikaitkan


dgn peningkatan ketahanan hidup pada hari ke-30 
aOR, 0,51; 95% CI, 0,32-0,79

Kecenderungan serupa terlihat pada CCB nondihidropiridin


(verapamil dan diltiazem) yaitu (aOR, 0,30; 95% CI, 0,09-
1,06; p = 0,06)

COMPANY LOGO
Penggunaan CCB Sebelumnya dan Respon Biomarker
Host

• Pasien sepsis menunjukkan aktivasi jaringan sitokin yang hebat, endotelium


vascular, dan sistem koagulasi
• Dalam kohort yang tidak sesuai, penggunaan CCB sebelumnya dikaitkan dengan
konsentrasi IL-6 dan IL-8 yang lebih rendah selama 4 hari pertama setelah
perawatan ICU  p = 0,002 dan 0,02, dibandingkan dengan non-pengguna CCB
dengan analisis model campuran
• Penurunan kadar protein antikoagulan protein C dan antitrombin dalam plasma
berkurang pada pengguna CCB sebelumnya selama periode ini  p = 0,01 dan
0,001, dengan analisis model campuran

COMPANY LOGO
Cont….

• Dalam kohort yang sesuai dengan propensitas, penggunaan CCB


sebelumnya hanya terkait secara bermakna dengan penurunan
kadar antitrombin yang dilemahkan  p = 0,03 dengan model
efek campuran

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

Gambar 2 Respon biomarker plasma host pada pasien sepsis pada hari-hari pertama perawatan ICU yg dikelompokan ber
dasarkan penggunaan penghambat kanal kalsium (CCB) sbelumnya dlm klompok kohort propensitas yg sesuai. A, Sitokin.
B, Aktivasi sel endotel. C, Aktivasi koagulasi. Data dinyatakan dalam bentuk diagram box-and-whisker yang menggambar
kan median dan kuartil rendah, kuartil atas, dan IQR 1,5 masing-masing sebagai whisker (seperti yang dispesifikasi oleh T
ukey). COMPANY LOGO
• Penggunaan CCB kronik tidak mengubah tingkat keparahan penya
kit saat masuk, tempat atau penyebab infeksi, atau terjadinya kom
plikasi sepsis yang umum

• Beberapa mekanisme terlibat dalam efek perlindungan CCB pada


sepsis eksperimental, termasuk restorasi fungsi jantung, pengham
batan pelepasan sitokin proinflamasi, peningkatan fungsi limfosit,
pengurangan supresi imun, dan penghambatan pemecahan protein
otot

COMPANY LOGO
• CCB dapat memulihkan disfungsi endotel dengan meningkatkan
aktivitas nitrat oksida sintase endotel dan meningkatkan kapasitas
antioksidan endotelium
• CCB dapat menghambat induksi aktivitas prokoagulan oleh makro
fag yg distimulasi oleh endotoksin
• Potensial CCB pada 3 sistem respon utama host yg terlibat dlm
patogenesis sepsis yaitu aktivasi jaringan sitokin, endotelium
vaskular, & sistem koagulasi  tidak ditemukan perbedaan antara
pengguna CCB yang sesuai propensitas terhadap non-pengguna
selain penurunan kadar antitrombin yg lebih rendah

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

• Secara khusus, CCB dapat mengurangi kadar Ca2+ intrase


lular  mencegah toksisitas selular yg disebabkan oleh
peningkatan konsentrasi Ca2+ intraselular yg terus berlan
jut
• Penggunaan CCB secara kronik  mencegah aktivasi
proses destruktif yg disebabkan oleh peningkatan kadar
Ca2+ intraselular yang menargetkan struktur subselular,
termasuk membran plasma, sitoskeleton, mitokondria,
dan nucleus  memberikan beberapa perlindungan terha
dap sepsis mematikan

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

• Penelitian observasional kami tidak memberikan pemahaman tentang


mekanisme potensial yang dapat berkontribusi terhadap hubungan
antara penggunaan CCB dan kematian akibat sepsis;

• Mekanisme di mana penggunaan CCB kronik dapat mempengaruhi


hasil akhir sepsis tidak dijelaskan oleh pengukuran respon biomarker
host yang mencerminkan aktivasi jaringan sitokin, endothelium
vaskular atau sistem koagulasi, dan lebih mungkin melibatkan pence
gahan sebagian toksisitas selular terkait dengan peningkatan pada
kadar Ca2+ intraselular yang berkelanjutan.

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

Telaah Kritis

Judul : Prior Use of Calcium Channel Blockers Is Associated With Decreased


Mortality in Critically III Patients With Sepsis : A Prospective Observational
Study

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

Judul penelitian
• Judul penelitian terdiri dari 21 kata
• Judul artikel penelitian ini merepresentasikan isi berupa
penelitian observasional mengenai riwayat penggunaan
penghambat kanal kalsium dihubungkan dengan
penurunan mortalitas pada pasien kritis dengan sepsis
• Daya tarik dari judul mengenai riwayat penggunaan
penghambat kanal kalsium dihubungkan dengan
penurunan mortalitas pada pasien kritis dengan sepsis
• Judul artikel penelitian ini tidak menggunakan kata
singkatan.

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

ABSTRAK
• Abstrak artikel ini tidak berada dalam satu paragraf sekali
gus, tetapi terpisah berdasarkan topic content yang
dikandungnya (abstrak terstruktur)
• Bagian abstrak artikel penelitian ini mencakup komponen
IMRAC (Introduction, Methods, result, conclusion),
sehingga tampilan abstrak runtut dan terstruktur. Akan
tetapi tidak menggunakan istilah IMRAC melainkan terdiri
dari background, methods, results dan conclusion.
• Content abstrak sudah informatif, sebab menampilkan
spesifikasi bagian abstrak yang telah menggambarkan isi
artikel
• Jumlah kata pada bagian abstrak adalah 256 kata.

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

PENDAHULUAN
• Penulisan artikel ini mengemukakan alasan dilakukannya
penelitian yaitu temuan mengenai mortalitas yang
berkurang pada pasien sepsis kritis yang menerima CCB
didukung oleh penelitian eksperimental yang melaporkan
peningkatan kelangsungan hidup dengan pemberian CCB
pada model hewan endotoksemia dan sepsis.
• Artikel ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara
penggunaan penghambat kanal kalsium sebelumnya dan
hasil akhir pasien yang dirawat di ICU dengan sepsis.
• Bagian pendahuluan artikel ini didukung oleh 12 referensi
(rerata tahun terbitan referensi 1996-2014) dalam
beberapa paragraf dengan teknik penulisan yang
terstruktur serta saling mendukung antara kalimat, hal ini
membuktikan bahwa artikel ini sudah didukung dengan
pustaka yang kuat dan relevan.
COMPANY LOGO
www.themegallery.com

METODE

• Penelitian ini adalah penelitian observasional


prospektif yang dilakukan di ICU dari dua rumah
sakit perawatan tersier di Belanda menggunakan uji
t berpasangan, uji peringkat Wilcoxon, uji McNemar
, dan uji log-rank bertingkat pada kohort dengan
propensitas yang cocok antara Januari 2011 dan
Januari 2014
• Artikel ini menyebutkan populasi sumber penelitian
yaitu 1.060 pasien disertakan yang di antaranya 19
7 pasien (18,6%) menggunakan CCB
• Kriteria pemilihan dijelaskan pada bagian methods.

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

METODE

• Sampel penelitian ini adalah pasien kritis dengan


sepsis yang dirawat di ICU dari dua rumah sakit
perawatan tersier di Belanda antara Januari 2011
dan Januari 2014 yang mempunyai riwayat
penggunaan penghambat kanal kalsium
• Perkiraan besar sampel tidak dicantumkan.
• Tidak dicantumkan perhitungan rumus dalam
penelitian ini
• Tidak dijelaskan mengapa pasien perawatan ulang
dan pasien yang dipindahkan dari ICU lain, dieksklusi
dari penelitian ini
COMPANY LOGO
www.themegallery.com

HASIL

• Terdapat tabel deskripsi hasil penelitan.


• Terdapat perbandingan karakteristik baseline
penelitian.
• Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan ini.
• Jumlah subyek diteliti pada penelitian ini sebanyak
1.060 pasien.
• Pembahasan penelitian mengaitkan dengan
penelitian terdahulu yang berkaitan dengan variabel
penelitian.
• Hubungan hasil dengan praktek klinis adalah
mortalitas yang berkurang secara signifikan pada
pasien ICU yang menjalani pengobatan CCB kronik
sebelum terjadinya sepsis. COMPANY LOGO
www.themegallery.com

DISKUSI

• Tidak semua hasil dalam tabel diuraikan kembali


dalam bentuk naskah, tetapi hanya mencuplik
beberapa isi tabel.
• Semua outcome yang berkaitan dengan variabel
penelitian disebutkan dalam artikel.
• Tidak dicantumkan hasil uji statistic dan nilai
p pada tabel dan naskah, hanya mencantum
kan mengenai nilai p pada masing-masing
penelitian.
• Penulis berpendapat mengenai hasil
penelitian ditemukan pada bagian
“discussion” COMPANY LOGO
www.themegallery.com

DISKUSI

• Disebutkan bahwa keterbatasan penelitian ini


adalah  penelitian ini tidak dapat memberikan
data tentang hubungan antara terapi CCB kronik
dan pengembangan sepsis sebelum masuk
perawatan ICU dan penelitian observasional ini
tidak memberikan pemahaman tentang mekanisme
potensial yang dapat berkontribusi terhadap
hubungan antara penggunaan CCB dan kematian
akibat sepsis

COMPANY LOGO
www.themegallery.com

DISKUSI

• Artikel ini tidak menyebutkan kesulitan penelitian,


penyimpangan dari protokol dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil
• Observasi dan pengukuran telah dilakukan dengan
terperinci.
• Jurnal ini menjelaskan istilah yang kemungkinannya
dapat membingungkan pembaca.
• Ethical clearence didapatkan dari Komite Etik Medis
dari kedua pusat studi tersebut memberikan
persetujuan
• Pada artikel ini disebutkan rencana analisis pada
bagian methods
COMPANY LOGO
www.themegallery.com

KESIMPULAN

• Kesimpulan utama penelitian ini adalah mortalitas


yang berkurang secara signifikan pada pasien ICU
yang menjalani pengobatan CCB kronik sebelum
terjadinya sepsis
• Kesimpulan penelitian berdasarkan pada data yang
telah disebutkan pada bagian isi dan pembahasan
• Tidak disebutkan hasil tambahan.
• Tidak disebutkan generalisasi hasil penelitian.
• Tidak disertakan saran untuk penelitian selanjutnya

COMPANY LOGO
Hal Khusus

Sahih (Validity) Apakah hasil penelitian √ Hasil penelitian saling


satu dengan yang berkaitan dan konsisten
lainnya konsisten?

Apakah data tiap √ Semua data hasil penelitian


penelitian digunakan digunakan dalam analisis
dalam analisis? yang ditampilkan dalam
bentuk tabel

Penting Apakah outcome/hasil √ Hasil penelitian sudah


(Important) dipaparkan secara jelas? dipaparkan dalam bentuk
tabel dan grafik dengan jelas
yang memudahkan pembaca
untuk memahami maksud
hasil penelitian
Dapat diterapkan Apakah metode yang √ Penelitian ini memungkinkan
(Applicability) diberikan dapat dilakukan dilakukan di Indonesia.
di Indonesia?
39
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO