ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN

DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

HFMEA RKZ Surabaya, Tahun 2014

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
(Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks)

Judul Proses :
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Bentuk TIM
Ketua : ___________________________________
Sekretaris : ___________________________________
Anggota : 1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
4. _________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah Tim sudah mewakili tingkat pengetahuan berbagai profesi yang terkait ?
YA TIDAK

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________

 LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6

dkkkk kfkfkfk xxxxx Xxxxx xxxxx xxxxx

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub-proses Tahapan Sub-proses Tahapan Sub-proses Tahapan Sub-proses Tahapan Sub-proses Tahapan Sub-proses

A. A. A. A. A. A.

B. B. B. B. B. B.

C. C. C. C. C. C.

D. D. D. D. D. D.

E. E. E. E. E. E.
 LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub-Proses kegiatan yang dipilih :

A B C D E F

dkkkk kfkfkfk xxxxx Xxxxx xxxxx xxxxx

Cantumkan beberapa modus kegagalan untuk setiap tahapan sub-proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

A. A. A. A. A. A.

B. B. B. B. B. B.

C. C. C. C. C. C.

D. D. D. D. D. D.

E. E. E. E. E. E.
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Yang Bertanggung
Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe

Manajemen
Kontrol/Pengend

Apakah mudah
Poin Tunggal

Dukungan
Kelemahan ?
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan

di deteksi ?
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Tindakan /

Jawab
Proses ?
Adakah
modus

alian ?
PENYEBAB (Kontrol, Alasan untuk
kegagalan terima, mengakhiri
sebelum Eliminasi)
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Yang Bertanggung
Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe

Manajemen
Kontrol/Pengend

Apakah mudah
Poin Tunggal

Dukungan
Kelemahan ?
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan

di deteksi ?
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Tindakan /

Jawab
Proses ?
Adakah
modus

alian ?
PENYEBAB (Kontrol, Alasan untuk
kegagalan terima, mengakhiri
sebelum Eliminasi)
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Yang Bertanggung
Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe

Manajemen
Kontrol/Pengend

Apakah mudah
Poin Tunggal

Dukungan
Kelemahan ?
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan

di deteksi ?
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Tindakan /

Jawab
Proses ?
Adakah
modus

alian ?
PENYEBAB (Kontrol, Alasan untuk
kegagalan terima, mengakhiri
sebelum Eliminasi)
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Yang Bertanggung
Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe

Manajemen
Kontrol/Pengend

Apakah mudah
Poin Tunggal

Dukungan
Kelemahan ?
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan

di deteksi ?
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Tindakan /

Jawab
Proses ?
Adakah
modus

alian ?
PENYEBAB (Kontrol, Alasan untuk
kegagalan terima, mengakhiri
sebelum Eliminasi)
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
1 2 3 4
(Kegagalan yang tidak (Kegagalan dapat
disadari oleh pasien dan mempengaruhi proses (Kegagalan menyebabkan
(Kegagalan menyebabkan
tidak menimbulkan pelayanan kesehatan kerugian yang lebih besar
kematian atau kecacatan)
dampak dalam pelayanan tetapi menimbulkan terhadap pasien)
kesehatan) kerugian minor)
Kerugian terhadap fungsi Kematian atau kerugian
organ tubuh (sensorik, permanent terhadap fungsi
motorik, psycologic atau tubuh (sensorik, motorik,
Perpanjangan hari rawat
Tidak ada cedera, atau intelektual), diperlukan operasi physiologic atau intelektual),
atau perpanjangan
Pasien tidak adanya perpanjangan lebih lanjut, perpanjangan hari bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
kualitas pelayanan untuk
hari rawat rawat untuk 3 atau lebih transfuse, operasi pada bagian
1 atau 2 pasien
pasien, peningkatan level atau pada pasien yang salah,
pelayanan untuk 3 atau lebih pemberian bayi pada orang tua
pasien yang salah
Evaluasi dan
Dievaluasi dan tidak Perawatan untuk 1 atau 2 Kematian; atau perawatan 3
Pengunjung penanganan untuk 1 atau
dibutuhkan penanganan pengunjung atau lebih
2 pengunjung
Hanya penanganan ringan Pengeluaran Medis,
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3
tanpa kerugian waktu atau kehilangan waktu atau Kematian atau perawatan 3 atau
Staf: atau lebih, terjadi kecelakaan
tidak menimbulkan ada kecelakaan kerja lebih staf
kerja
kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf
Kerusakan kurang dari
Fasilitas atau Kerusakan lebih dari
$10,000 atau tanpa Kerusakan sama dengan atau Kerusakan sama dengan atau
Perlengkapan $10,000 tetapi kurang
menimbulkan dampak lebih dari $100,000 lebih dari $250,000
Kesehatan dari $100,000
terhadap pasien
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent)
3 Kadang-kadang (Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
1 HampirTidak Pernah (Remote)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH
4 3 2 1
1
 POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses

Apakah bahaya ini SERING example, momentary

terjadi dan berbahaya sehingga interruption of the power
harus di kontrol ? supply that would result in
(nilai hazard berkisar > 8) Tidak loss of data.

Apakah hazard ini merupakan point

tunggal kelemahan dalam proses?
Ya (contoh: kalau hazard terjadi, akan
terjadi kegagalan sistem) Tidak
(KRITIS)
Ya
Apakah terdapat pengendalian
efektif berupa KONTROL untuk
Ya STOP
mengidentifikasi hazard ini?
Tidak
example, an anesthesiology
Apakah hazard sudah sedemikian
machine may prevent cross
connection of medical gases
nyata sehingga tidak perlu dikontrol? Ya
through the use of pin Tidak
indexing and connectors that
have different threads PROSES
Dilanjutkan ke AMKD langkah 5