Anda di halaman 1dari 32

Pencatatan dan

Pelaporan TBC
Bagi Kader
Deskripsi Singkat
 Kader kesehatan dalam penanggulangan TBC berperan dalam penemuan
terduga TBC dan pendampingan pasien TBC.
 Selama ini pencatatan dan pelaporan kegiatan Kader belum seragam,
sehingga diperlukan Pencatatan dan Pelaporan yang baku. Modul ini
menguraikan dan menjelaskan format pencatatan dan pelaporan yang
digunakan, Alur Pelaporan, serta Indikator keberhasilan seorang kader dalam
melakukan kegiatan penemuan terduga TBC dan pendampingan pasien TBC
untuk menuju akselerasi TBC di wilayah kerja kader.
Tujuan Pembelajaran
Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti materi, peserta mampu melakukan pencatatan dan
pelaporan TBC untuk kader

Tujuan Pembelajaran Khusus


Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu:
1. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan TBC bagi kader
2. Menjelaskan alur pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader
3. Menjelaskan indikator bagi kader
Pokok Bahasan
dan Sub Pokok Bahasan
1. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan TBC Kader
a. Pengertian pencatatan kegiatan TBC bagi Kader
b. Pengertian pelaporan kegiatan TBC bagi Kader
c. Formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi Kader
d. Cara mengisi formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader

2. Alur Pencatatan dan Pelaporan TBC bagi Kader

3. Indikator bagi Kader


Pokok Bahasan 1
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KEGIATAN TBC BAGI KADER
Pengertian Pencatatan dan
Pelaporan Bagi Kader
• Pengertian Pencatatan Kegiatan TBC bagi Kader

Pencatatan adalah pendokumentasian kegiatan TBC secara sederhana


dan berkesinambungan oleh kader sesuai dengan format

•Pengertian Pelaporan Kegiatan TBC bagi Kader

Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kegiatan TBC yang


dilakukan oleh kader kepada petugas fasyankes sesuai dengan format
Formulir Pencatatan dan Pelaporan
Bagi Kader
Investigasi Kontak

Form TBC 16 K Form Form A Form B


(Investigasi Kontak) Surat Pengantar (Penemuan (Pemantauan
Terduga & Pasien TBC)
Pasien TBC)

Laporan
TBC 16 RK
Diisi oleh kader
Formulir Pencatatan dan Pelaporan
Bagi Kader
1. Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K)
 Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K) merupakan formulir bagi kader untuk
melakukan pencatatan terkait proses investigasi kontak
 Investigasi kontak dilakukan untuk menemukan kasus TBC secara dini dengan
melakukan skrining gejala dan faktor risiko TBC terhadap seluruh kontak dari
pasien TBC
 Bahan laporan investigasi kontak yang dilakukan kader

2. Surat Pengantar Pemeriksaan TBC


 Surat Pengantar merupakan surat yang digunakan kader untuk merujuk terduga
TBC agar melakukan pemeriksaan di layanan
 Bahan laporan rujukan terduga TBC yang dilakukan kader
3. Rekapitulasi Investigasi Kontak Oleh Kader (TBC. 16RK)
 Mengetahui jumlah kontak yang diinvetigasi, terduga TBC, orang yang dirujuk, kasus
TBC, dan anak yang menerima PP INH

 Melaporkan kepada petugas di fasyankes wilayah kerja kader sebagai bukti hasil kegiatan

 Mengetahui kontribusi kader dalam kegiatan investigasi kontak

4. Formulir Penemuan Terduga dan Pasien TBC (Form A)


 Form A merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan terkait
penemuan Terduga TBC dan tipe pasien TBC
 Penemuan terduga TBC dari hasil kegiatan penemuan, misalnya dari investigasi
kontak dan kegiatan penyuluhan
 Bahan laporan penemuan terduga TBC yang dilakukan kader
5. Formulir Pemantauan Pengobatan Pasien TBC (Form B)
 Form B merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan terkait
pemantauan pengobatan pasien TBC agar pengobatan pasien TBC berjalan sesuai
dengan ketentuan dan tidak terjadi putus berobat
 Memantau pelaksanaan pemeriksaan dahak ulang untuk penilaian hasil pengobatan
bagi petugas di fasyankes
 Bahan laporan pemantauan pengobatan yang dilakukan kader
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS (TBC. 16K)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/2018

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS


Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..….
Nama Indeks : ………………………………………..…. Bulan : …………………………
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil


Tanggal
Gejala Lain Faktor Risiko Pemeriksaan
Pemberian
Tanggal Berkeringat Demam Pernah Fasyankes
No. Kontak Investigasi Dirujuk PP INH
Nama Umur L/P Alamat Batuk Batuk Sesak malam hari meriang Lansia Ibu berobat Rujukan Sakit Tidak pada anak
Serumah DM Perokok TBC tapi
berdarah napas tanpa >1 >60 th Hamil tidak TBC TBC <5 th
kegiatan bulan tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-19 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 20-22 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 20) s/d 21) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 22) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
19) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
Cara Pengisian Formulir Investigasi Kontak (TBC. 16K)
No | diisi sesuai dengan nomor urut
Nama | diisi nama lengkap kontak yang dilakukan investigasi
Umur | diisi umur kontak yang dilakukan investigasi
L/P | diisi L, jika kontak berjenis kelamin laki-laki dan P, jika kontak berjenis kelamin
perempuan
Alamat | diisi dengan alamat rumah kontak; nama jalan, RT/RW, nomor rumah
Kontak serumah | diisi tanda ceklis (√) bila kontak tinggal serumah dengan indeks kasus
Tanggal investigasi | diisi dengan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining)
Batuk | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak
Gejala lain | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan
gejala lain (batuk berdarah, sesak napas, berkeringat di malam hari tanpa kegiatan,
demam meriang > 1 bulan)
Faktor risiko | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan
faktor risiko (DM, lansia > 60 th, ibu hamil, perokok, pernah berobat tetapi tidak
tuntas)
Dirujuk | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak
Puskesmas| diisi nama puskesmas/UPK tempat merujuk terduga TB
Hasil Pemeriksaan | diisi dengan tanggal hasil pemeriksaan TBC
Tanggal Pemberian PP INH pada anak < 5 th | diisi dengan tanggal pemberian PP-
INH untuk pertama kali
Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Surat Pengantar Kepada,


Puskesmas ...................................
Di tempat

Pemeriksaan TBC Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Hasil Skrining oleh Kader

Kontak Serumah Kontak Erat Batuk

Gejala lain : Faktor Resiko:


Batuk Berdarah DM
Sesak Nafas Umur > 60th
Berkeringat di Malam Hari Ibu Hamil
Demam/Meriang >1 bulan Perokok
Pernah berobat TB
usia < 5 tahun tapi tidak tuntas

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..………….., ....../........../............

Kader
Cara Pengisian Surat Pengantar Pemeriksaan TBC
 Tuliskan dengan lengkap nama UPK yang dituju untuk pemeriksaan
TBC
 Tuliskan dengan lengkap identitas terduga TBC yaitu : Nama, Umur,
Jenis Kelamin, Alamat
 Ceklis ( √ ) keterangan pada hasil skrining oleh kader berdasarkan
formulir TBC.16K (Kontak Serumah, Kontak Erat, Batuk, Gejala lain,
Faktor Risiko)
 Tandatangani surat pengantar dan tuliskan nama kader yang
menandatangani
 Lembar putih diberikan kepada Terduga TBC untuk diserahkan petugas
TB / dokter saat pemeriksaan di UPK
 Lembar merah disimpan kader sebagai pengingat dan arsip
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER (TBC. 16RK)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16RK
INDONESIA/2018

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER


Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5


Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah kontak
No. Nama Kasus Indeks Jumlah Kontak tahun menerima
< 5 th ≥ 5 th L P diinvestigasi syarat rujukan < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk yang sakit TBC
PP INH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-14:


1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
3) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)
9) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 8-18 pada TBC.16K (total kontak yang memenuhi kriteria rujukan)
10-12) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 19 pada TBC.16K)
13) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.21 pada TBC.16K)
14) Tuliskan jumlah anak yang menerima PP INH (merujuk pada kolom no. 23 pada TBC.16K)
Cara Pengisian Rekapitulasi Investigasi Kontak
Oleh Kader (TBC. 16RK)
No | diisi sesuai dengan nomor urut

Nama kasus indeks | diisi nama kasus indeks merujuk pada nama indeks di formulir TBC.16K

Jumlah kontak | diisi jumlah kontak merujuk pada kolom no.2 formulir TBC.16K

Umur, < 5 th | diisi jumlah kontak yang berumur < 5 tahun merujuk pada kolom no.3 pada formulir TBC.16K

Umur, ≥ 5 th | diisi jumlah kontak yang berumur ≥ 5 tahun merujuk pada kolom no.3 pada formulir TBC.16K

Jenis Kelamin, L | diisi jumlah kontak yang berjenis kelamin laki-laki merujuk pada kolom no.4 pada formulir TBC.16K

Jenis Kelamin, P | diisi jumlah kontak yang berjenis kelamin perempuan merujuk pada kolom no.4 pada formulir TBC.16K

Jumlah kontak diinvestigasi | diisi dengan jumlah kontak yang diinvestigasi merujuk pada kolom no.7 pada formulir TBC.16K

Jumlah memenuhi syarat rujukan| diisi dengan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan

Jumlah yang dirujuk | diisi dengan jumlah yang dirujuk merujuk pada kolom no.3 dan 19 pada formulir TBC.16K

Jumlah kontak yang sakit TBC | diisi dengan jumlah kontak yang sakit TBC merujuk kolom no.21 pada formulir TBC.16K

Jumlah anak menerima PP INH | diisi dengan jumlah ana yang menerima PP INH merujuk kolom no.23 pada formulir
TBC.16K
FORMULIR PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS (FORM A)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - A
2018

FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN TUBERKULOSIS


Nama Kader : ....................................... Kecamatan : .......................................
Bulan : ....................................... Kota/Kab : .......................................
Investigasi Profil Pasien
No Kontak Tanggal
No. Registrasi Nama L/P Usia Alamat Kecamatan Nama Puskesmas/UPK Alamat Puskesmas/UPK
Ya Tdk Periksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Hasil Skrining oleh Kader Hasil Pemeriksaan


Edukasi Tes HIV
Gejala Lain Faktor Risiko
Pernah Tipe PMO
No Berkeringat Umu Nama PMO No. Tlp PMO
Batuk Batuk Demam berobat Ekstr Rontg Ront (KEL/ NON KEL)
Sesak malam hari r> Ibu Perok BTA BTA TCM TCM Anak Anak Ya/
ber- meriang >1 DM TBC tapi a en gen Tanggal
napas tanpa 60 Hamil ok + - + - + - Tdk
darah bulan tidak Paru + -
kegiatan th
tuntas
1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Keterangan Pengisian Formulir : Otorisasi


1) Tul i s ka n nomor urut 8) Tul i s ka n keca ma ta n terduga TBC 31) Beri ka n ta nda (V) a pa bi l a ja wa ba n ya Diverifikasi oleh Petugas TB
Disiapkan oleh Kader
2) Beri ka n ta nda (V) pa da kol om Ya , ji ka ha s i l rujuka n i nves ti ga s i konta k 9) Tul i s ka n ta ngga l peri ks a terduga TBC 32) Tul i s ka n ta ngga l eduka s i & moti va s i Puskesmas/UPK
da n pa da kol om Tdk, ji ka ha s i l rujuka n da ri penyul uha n 10) Tul i s ka n na ma Pus kes ma s /UPK 33) Tul i s ka n na ma PMO
3) Tul i s ka n nomor regi s tra s i terduga TBC 11) Tul i s ka n a l a ma t Pus kes ma s /UPK 34) Tul i s ka n No tel p PMO
4) Tul i s ka n na ma l engka p terduga TBC 12) Beri ka n ta nda (V) a pa bi l a ja wa ba n ya 35) Tul i s ka n ti pe PMO
5) Tul i s ka n jeni s kel a mi n terduga TBC 14-30) Beri ka n ta nda (V) a pa bi l a ja wa ba n ya
6) Tul i s ka n us i a terduga TBC (Ji ka rujuka n IK ma ka ha rus s es ua i denga n formul i r IK) ( ) ( )
7) Tul i s ka n a l a ma t l engka p terduga TBC Tanggal: Tanggal:
Cara Pengisian Formulir Penemuan Terduga dan Kasus
Tuberkulosis (Form A)
No | diisi sesuai dengan nomor urut
Investigasi Kontak | diisi dengan tanda (V) pada kolom Ya, jika hasil rujukan investigasi
kontak dan pada kolom Tdk, jika hasil rujukan dari penyuluhan
No Registrasi | diisi nomor registrasi terduga TBC
Nama | diisi nama lengkap nama lengkap terduga TBC
L/P | diisi L, jika kontak berjenis kelamin laki-laki dan P, jika kontak berjenis kelamin
perempuan
Umur | diisi umur terduga TBC
Alamat | diisi dengan alamat rumah terduga TBC; nama jalan, RT/RW, nomor rumah
Kecamatan | diisi dengan kecamatan tempat tinggal terduga TBC
Tanggal periksa | diisi dengan tanggal periksa terduga TBC
Cara Pengisian Formulir Penemuan Terduga dan Kasus
Tuberkulosis (Form A)
Nama Puskesmas/UPK | diisi nama puskesmas/UPK tempat terduga TB melakukan tes
Alamat Puskesmas/UPK | diisi alamat puskesmas/UPK tempat terduga TB melakukan tes
Batuk | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak
Lamanya batuk | diisi durasi batuk dalam hari
Gejala lain | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan gejala lain (batuk
berdarah, sesak napas, berkeringat di malam hari tanpa kegiatan, demam meriang > 1 bulan)
Faktor risiko | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan faktor risiko (DM, lansia
> 60 th, ibu hamil, perokok, pernah berobat tetapi tidak tuntas)
Hasil Pemeriksaan | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan hasil pemeriksaan
Edukasi tes HIV | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak, Jika ya diisi tanggal edukasi oleh kader
Nama PMO | diisi dengan nama PMO dari pasien TBC
No. telp PMO | diisi dengan nomor telpon PMO dari pasien TBC
Tipe PMO | diisi dengan tipe PMO dari keluarga dan non keluarga
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TUBERKULOSIS (FORM B)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - B
2018
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TUBERKULOSIS
Nama Kader : ....................................... Kecamatan : ......................................
Bulan : ....................................... Kota/Kab : ......................................
PROFIL PASIEN
Tanggal Tipe PMO
Nama Tanggal
No. Registrasi Nama L/P Usia Alamat Kecamatan Alamat Puskesmas/UPK Mulai Nama PMO (KEL/
Puskesmas/UPK Periksa
Pengobatan NON KEL)

RIWAYAT PEMANTAUAN
TAHAP INTENSIF
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Minggu VI Minggu VII Minggu VIII
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya
Minum Obat
3. Edukasi Kesehatan
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
5. Edukasi HIV

6. Edukasi PMO

TAHAP LANJUTAN
Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya
Minum Obat
3. Edukasi Kesehatan
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
5. Edukasi HIV

6. Edukasi PMO

Ketera nga n: K=Kunjunga n, T=Tel pon, S=SMS *(i s i s a l a h s a tu)


Tanggal Laporan Keberhasilan Pengobatan Otorisasi Laporan
Putus Nama
Nama Ttd Petugas Nama
Sembuh Lengkap Obat Meninggal Gagal Pindah Ttd Kader Petugas Ttd Koord SSR
Kader Puskesmas Koord SSR
(Default) Puskesmas

Tanggal Tanggal Tanggal


Cara Pengisian Formulir Pemantauan Pasien Tuberkulosis (Form B)
No Registrasi | diisi sesuai dengan form TBC.03

Nama Lengkap | diisi dengan nama lengkap , sebaiknya disamakan dengan pencatatan di fasyankes

Jenis Kelamin| dipilih dengan centang () sesuai dengan kolom jenis kelamin (P/L)

Usia| diisi dengan usia pasien TBC, sebaiknya disamakan dengan pencatatan di fasyankes

Alamat | diisi dengan alamat domisili pasien TBC, sesuai dengan informasi yang didapat

Kecamatan | diisi dengan nama kecamatan sesuai dengan domisili kader pasien TBC yang ditemukan
kader

Nama Puskesmas/UPK | diisi dengan nama fasilitas layanan kesehatan dimana pasien TBC menjalankan
pemeriksaan / pengobatan

Alamat Puskesmas/UPK | diisi dengan alamat fasilitas layanan kesehatan dimana pasien TBC
menjalankan pemeriksaan/ pengobatan

Tanggal Periksa | diisi dengan tanggal dimana pasien TBCC pertama kali melakukan pemeriksaan/
pengobatan
Tanggal Mulai Pengobatan | diisi dengan tanggal dimana pasien TBC mulai menjalankan pemeriksaan/
pengobatan

Nama PMO | diisi dengan nama PMO dari pasien TBC

Tipe PMO | diisi dengan tipe PMO dari keluarga dan non keluarga

Riwayat Pemantauan
 (K/T/S) | diisi salah satu dengan Keterangan: K=Kunjungan, T=Telpon, S=SMS
 Tanggal | diisi dengan tanggal pemantauan

 Tanggal Laporan Keberhasilan Pengobatan | diisi dengan tanggal hasil keberhasilan pengobatan.
Isian ini harus sesuai dengan tanggal di pencatatan puskesmas
 Otorisasi Kader | diisi dengan nama, tanda tangan dan tanggal ketika kader menyiapkan formulir
B untuk diverifikasi oleh petugas puskesmas
 Otorisasi Petugas TBC Puskesmas | diisi dengan nama, tanda tangan, stempel dan tanggal ketika
petugas puskesmas melakukan verifikasi terhadap catatan kader agar sesuai dengan pencatatan
di puskesmas
 Otorisasi Koordinator Pelaksana SSR | diisi dengan nama, tanda tangan, dan tanggal ketika
Koordinator Pelaksana SSR melakukan verifikasi terhadap catatan kader agar sesuai dengan
pencatatan di puskesmas
Pokok Bahasan 2
ALUR PENCATATAN DAN
PELAPORAN BAGI KADER
Alur Pencatatan dan Pelaporan TBC
Petugas
Untuk Kader
Puskesmas Hasil
Pemeriksaan
TBC

Form TBC 16K Bergejala


- Dirujuk

Kader Investigasi Kontak

Pasien TBC

Form TBC 16K Surat


Diisi oleh Kader Pengantar

Form A Form B
Laporan Penemuan Pemantauan
TBC 16 RK Terduga & Pasien TBC
Diisi oleh kader Pasien TBC
1. Petugas puskesmas memberikan daftar Pasien indeks
kepada kader yang berasal dari TBC.01 atau kader
kesehatan menemui petugas puskesmas untuk
mendiskusikan Pasien indeks yang akan diinvestigasi
2. Petugas puskesmas menyiapkan formulir TBC. 16K yang
sudah terisi data Pasien indeks dan kontak hasil
pendataan petugas saat pertama pasien didiagnosis
3. Petugas puskesmas menyerahkan formulir TBC. 16K
kepada kader
4. Kader melakukan Investigasi Kontak
5. Kader mencatat hasil Investigasi Kontak dalam formulir
TBC. 16K dan menyerahkan 1 rangkap kepada petugas di
fasyankes untuk dilampirkan di formulir TBC.01 Pasien
indeks
6. Jika menemukan terduga TBC, kader mengisi surat
pengantar dan merujuk kontak untuk mendapatkan
pemeriksaan di layanan
7. Kader mencatat rekapitulasi hasil investigasi kontak
semua Pasien indeks yang menjadi tanggung jawabnya
pada formulir TBC. 16RK
9. Memotivasi dan atau menemani terduga TBC datang ke
fasyankes untuk dilakukan pemeriksaan
10. Hasil Pemeriksaan terduga TBC akan dicatat di Formulir
Penemuan Terduga dan Pasien TBC (Form A)
11. Hasil pendampingan pasien TBC yang menjalani
pengobatan akan dicatat di Formulir Pemantauan
Pengobatan Pasien TBC (Form B)
Pokok Bahasan 3
INDIKATOR BAGI KADER
Indikator Investigasi Kontak
Pembilang Penyebut Periode Sumber
No Indikator
(Numerator) (Denumerator) data
1 Persentase pasien TBC Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC Bulanan TBC.16
terkonfirmasi terkonfirmasi terkonfirmasi Triwulan TBC.03
bakteriologis yang bakteriologis yang bakteriologis yang TBC.01
kontaknya diskrining kontaknya ditemukan di area
gejala TBC diskrining TBC tertentu pada periode
tertentu

2 Persentase penemuan Jumlah semua Total penemuan semua Bulanan TBC.16


semua kasus TBC dari kasus TBC yang kasus TBC Triwulan TBC.03
hasil investigasi kontak ditemukan dari TBC.01
hasil investigasi
kontak
Indikator Proses
Pembilang Penyebut Periode Sumber data
No Indikator
(Numerator) (Denumerator)
1 Persentase kontak Jumlah kontak yang dilakukan Jumlah kontak yang Bulanan TBC.16K
yang dilakukan skrining skrining TBC oleh kader terdaftar
TBC
2 Persentase terduga Jumlah terduga TBC yang Jumlah terduga TBC Bulanan TBC.16K
TBC.06
TBC yang dirujuk dan dirujuk oleh kader dan yang dirujuk oleh Form Penemuan
dilakukan pemeriksaan dilakukan pemeriksaan kader Terduga dan Pasien
Tuberkulosis
3 Persentase kasus TBC Jumlah kasus TBC yang dirujuk Jumlah kasus TBC Bulanan TBC.03
Form Pemantauan
yang dirujuk dan oleh kader dan menyelesaikan yang dirujuk oleh Pasien Tuberkulosis
menyelesaikan pengobatan (sembuh dan kader
pengobatan pengobatan lengkap)