Neumonía adquirida en la

comunidad
Cesar Guerrero Ramírez
Medico Infectòlogo
Neumonía adquirida en la comunidad
• Definición :

– Es la inflamación aguda del parénquima pulmonar

producida por microorganismos y manifestada por
signos de infección sistémica y cambios
radiológicos en pacientes que no han sido
hospitalizados durante las últimas 3 semanas.

Guía Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Adulto . Perú 2009

Epidemiologia y
etiología
Epidemiologia y
etiología
• Microbiología

– Perú:
• No datos suficientes …probablemente Neumococo sea
el mas frecuente.
• Resistencia del neumococo a la penicilina : 22%

Guía Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Adulto . Perú 2009

• Etiología de la NAC :
– Limitaciones de las pruebas diagnósticas.
– >ría estudios etiología desconocida 30-50%
– Existen evidencias de que la > parte de estos casos
el agente etiológico es S. pneumoniae

Menéndez R, Córdoba J, De la Cuadra P, Cremades MJ, LópezHontagas JL, Salavert M, et al. Value of the polymerase chain reaction assay
in noninvasive respiratory samples for diagnosis of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1868-73.
• NAC en ptes tratados ambulatoriamente:

– Etiología desconocida 74%

– Neumococo : 7-36%???
– Haemophilus Influenzae : 8-12%
– S. aureus :1%
– M. pneumoniae : 0,5 - 37%
• NAC en pacientes tratados en el hospital

– S. pneumoniae 30-40%
– H. influenzae : 10-12%
– Otros patógenos como bacilos gramnegativos, S. aureus o
virus respiratorios, son más raros .

– La proporción de pacientes infectados por más de un

germen (generalmente la asociación de bacterias clásicas
con “atípicas” y virus) : 10%- 40%

• Pensar en la necesidad de prescribir tratamiento empírico de

amplio espectro para los pacientes con NAC hospitalizados

Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidadArch

Bronconeumol 2004;40(8):364-74
• NAC grave
– Etiología : en general similar a la de otros pacientes menos graves:
• S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente (10-36%)

• H. influenzae aumenta su incidencia en este grupo de enfermos y es la segunda causa

más frecuente en algunos estudios recientes .

• Los bacilos gramnegativos están implicados en estas neumonías sólo en pacientes con
enfermedades crónicas subyacentes, tales como la EPOC, y Pseudomonas aeruginosa en
aquellos con alteraciones estructurales en el pulmón (evidencia de nivel III).

• Frecuencia de germenes “atípicos” : 4 -14% fundamentalmente por la

contribución de L. pneumophila.
– En este último caso sólo fue más frecuente como agente causal S. pneumoniae
(15%) y se encontró por delante de M. pneumoniae (6%), que fue la tercera
causa en frecuencia.
Torres A, Serra-Battles J, Ferrer A, Jiménez P, Celis R, Cobo E, et al. Severe community-acquired pneumonia:
epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991;144:312-8.

– En estudios más recientes S. pneumoniae continúa siendo la causa más

frecuente de NAC grave (24%), mientras que L. pneumophila sólo fue lo causa
del 2% de los casos y el 14%.
Ruiz M, Ewig S, Torres A, Arancibia F, Marco F, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia. Risk

factors and followup epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:923-9 .

 NAC : Evaluación clínica
• Criterios diagnósticos
Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:

1) Sintomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea)

más
2) Sintomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquípnea),
más
3) Hallazgos focales al examen físico de tórax.

En Hospital : incluir RX tórax

4) Cambios radiográficos recientes

• Criterios de hospitalización (evaluar signos de gravedad)

Test de pronostico:
Score de severidad
Pneumonia Severity
CURB-65
Index (PSI),

• Criterios de UCI (NAC severa)

 Criterios de
hospitalización
 Criterios de
hospitalización
 Criterios de
hospitalización

En el Perú…
• Los establecimientos de salud del primer nivel deberán referir a un establecimiento de segundo o
tercer nivel para ser hospitalizado a todo paciente con diagnóstico de NAC que presente al menos
uno de los siguientes criterios de hospitalización [II a] (B):
• Confusión
• Taquípnea (Frecuencia respiratoria mayor a 30/min)
• Hipotensión (Presión Arterial <90/60 mm Hg)
• Edad mayor de 65 años
• Comorbilidad significativa (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutrición severa,
postración crónica o dependencia física, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática
descompensada)
• Intolerancia a la vía oral
• Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia oral (abondono social,
alcoholismo, retardo mental, demencia).

• En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, se deben considerar adicionalmente los

siguientes criterios de hospitalización [II a] (B):
• Urea elevada (>40 mg/dl)
• Saturación de hemoglobina <90% por oximetría de pulso
• Compromiso radiológico multilobar

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 Criterios de UCI
NAC : Evaluación clínica

• Criterios de UCI (NAC severa)

 Criterios de UCI

NAC : Evaluación clínica

Tengan al menos 3 de los siguientes
Criterios mayores de NAC Severa criterios menores de NAC severa
[III a] (B): también deberán ser hospitalizados en
UCI [III a] (B):
• Necesidad de ventilación • Frecuencia Respiratoria >30/minuto
mecánica • PafiO2 <250
• Shock séptico* • Confusión
• Insuficiencia renal aguda** • Presión arterial <90/60
• Compromiso radiológico multilobar

•Definido como hipotensión sostenida en un paciente con

NAC luego de la resucitación con fluidos endovenosos

** Definida como creatinina >1.4 en hombres y 1.2 en

mujeres sin antecedentes de enfermedad renal.

• Criterios de UCI (NAC severa)

Guía Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Adulto . Perú 2009
 Ayuda diagnostica.

• En todo paciente con NAC en un C.S. de segundo/ tercer nivel se

deben realizar una Radiografía de Tórax , oximetría de pulso y úrea
sérica [II a] (B).

• Paciente hospitalizado :

– Hemograma, hemocultivo, pruebas bioquímicas básicas (glucosa,

electrolitos, creatinina, transaminasas, análisis de gases arteriales) de
acuerdo al caso.

– Estudios adicionales como serología para gérmenes atípicos, antígenos

urinarios y exámenes de esputo se realizarán de acuerdo al criterio del
médico tratante [III b] (C).

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Cul
 Cultivo de esputo
• El esputo debe ser de buena calidad para que sea útil ( no
debe mostrar contaminación por flora orofaríngea sin
reacción inflamatoria).

– Pocas células escamosas (pavimentosas) y abundantes

neutrófilos.

Menos de 10 células pavimentosas (

epiteliales) y más de 25 neutrófilos por
campo de 10 aumentos

• La validez del examen del esputo disminuye notablemente

en los pacientes que han recibido tratamiento antibiótico
previo
• Sensibilidad de los hemocultivos en NAC: 0,5 -
20% dependiendo de la gravedad del cuadro
clínico Torres A, Serra-Battles J, Ferrer A, Jiménez P, Celis R, Cobo E, et al. Severe community-acquired pneumonia: epidemiology and
prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991;144:312-8.
NAC
TRATAMIENTO
La Guía Sanford para el tratamiento
Antimicrobiano 2013. 43a Edición
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• En pacientes ambulatorios

– Elección : Amoxicilina a dosis elevadas (1 gramo vía oral

cada 8 horas) para cubrir la posibilidad de neumococo
resistente a la penicilina con Concentraciones inhibitorias
mínimas menores a 4 [I b] (A). La duración de la
antibioticoterapia será de 7 a 10 días.

– Alternativa: en pacientes alérgicos a la penicilina, puede

utilizarse un macrólido (Eritromicina, Claritromicina,
Azitromicina o Doxiciclina).

• Sospecha de gérmen “atípico“ : macrólidos o

doxiciclina [III b] (C).

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• Ptes con alteraciones estructurales pulmonares,
tabaquismo o patología pulmonar pre-existente que
no requieran hospitalización, la terapia antibiótica
empírica debe tener un espectro más amplio y se
recomienda el uso de un nuevo macrólido como
Claritromicina, Azitromicina, Doxiciclina o la
combinación de Amoxicilina/Clavulanato [III a] (B).

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Pacientes Hospitalizados con Neumonía No Severa

• Si hay tolerancia vía oral adecuada y se encuentran

hemodinámicamente estables : Amoxicilina a dosis altas y sus
respectivas alternativas de acuerdo al caso [II a] (B).

• En caso de intolerancia oral, vómitos o inestabilidad hemodinámica

: terapia parenteral con ampicilina, bencilpenicilina o como
alternativa cefazolina endovenosa [III a] (C).

• En gérmenes “atípicos” e imposibilidad de terapia enteral:

– Ciprofloxacina endovenosa, ya que al momento no contamos con
presentaciones endovenosas de macrólidos [IV] (BPC). Esto se
realizará paralelamente a la toma de exámenes auxiliares (serología
para gérmenes atípicos).

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Pacientes Hospitalizados con Neumonía No Severa

• En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas

y requerir terapia endovenosa, : usar quinolonas
EV con acción antineumocócica (moxifloxacina,
levofloxacina). [IV] (C).

• El uso de clindamicina o combinaciones de

betalactámicos con inhibidores de betalactamasa
debe ser considerado en pacientes con sospecha
de neumonía aspirativa.

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Pacientes Hospitalizados con Neumonía Severa

• Tratamiento EV inmediatamente.

• Elección incluirá el uso de cefalosporinas de 2ª o 3ª generación (ej

Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) (C) asociadas a un
macrólido ,claritromicina, eritromicina o azitromicina) o doxiciclina
si tiene tracto digestivo funcionante. [II a] (B).
– Si no hay tolerancia oral : asociar con Quinolonas EV.

– En pacientes con intolerancia a betalactámicos o macrólidos, se puede

administrar monoterapia con quinolonas con acción antineumocócica
como Moxifloxacina o Levofloxacina [III b] (BPC)

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EVOLUCION INADECUADA.
• Se considerará el cambio de cobertura antibiótica en los pacientes con los
siguientes criterios de deterioro clínico durante la hospitalización [III a] (C):

• Persistencia de fiebre al quinto día de tratamiento antibiótico, luego de

descartar otras causas.

• Persistencia de hipoxemia al quinto día de tratamiento antibiótico, luego

de descartar otras causas.

• Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusión

mental, urea elevada, taquípnea, hipotensión).

• Extensión del compromiso radiológico

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Criterios de Alta

• El paciente puede continuar su tratamiento por vía

ambulatoria si se satisfacen los siguientes criterios [IV]
(BPC):
• Tolerancia oral adecuada
• Defervescencia de fiebre por al menos 48 horas
• Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de
límites normales.
• Saturación de Oxigeno superior a 90%
• Soporte social /familiar apropiado
• Estado de conciencia basal

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