Laporan Kasus

Stroke Hemoragik

Luh Ade Gina Andriyani, S.Ked

FAB 118 063

Pembimbing :
dr. Hygea Talita P Toemon, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
JULI
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
 Stroke merupakan penyebab kematian
dan disabilitas utama
 Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi
terdapat pada stroke hemoragik
dibandingkan stroke iskemik
 Kasus stroke hemoragik (SH)
 USA (8-13%)
 Jepang dan Cina (20-30%)
 Asia Tenggara (26% dengan lokasi lesi :
lobus 10%, ganglionik 9%, sub arakhnoid
4%, brainstem 2%, dan serebellar 1%
BAB II
KASUS
 ANAMNESIS
16 JULI 2019
PUKUL : 12.00 WIB
 IDENTITAS
Nama : Ny. A
Usia : 54 tahun
Alamat : Jln. Nusa Indah Sampit
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Katolik
MRS : 14 Juli 2019
Keluhan Utama
Muntah-muntah
 Riwayat penyakit sekarang
 Pasien rujukan RSUD Sampit. Datang dengan keluhan muntah-
muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah dialami secara tiba-tiba saat
pasien baru bangun tidur di pagi hari. Muntah terus menerus tak
terhitung ± 1 gelas air mineral dalam setiap muntahan, isi
makanan dan terdapat lendir berwarna cokelat kemerahan. Pasien
terus menerus muntah hingga seluruh badan pasien dingin dan
lemas sehingga suami pasien segera mengajak pasien ke
Puskesmas. Saat di Puskesmas pasien dirujuk ke RSUD Sampit.
 Selain muntah, pasien juga mengeluhnya nyeri kepala. Nyeri
kepala yang dialami pasien sudah dialami sejak 6 bulan terakhir.
Dan memberat semakin nyeri sejak 3 hari SMRS. Nyeri kepala
yang dirasakan diseluruh bagian kepala, nyeri dirasa terus
menerus, membaik bila pasien mengkonsumsi obat penghilang
nyeri yang dibelinya di warung. Namun tidak lama nyeri muncul
kembali. Skala nyeri 8. Lemah dirasa pada seluruh anggota gerak
sejak pagi SMRS, namun masih dapat digerakkan. Kesemutan
juga dirasakan pada anggota gerak.
 Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat trauma (+) 1 tahun (2018) yang lalu

saat pasien bekerja di kebun. Saat itu pasien
tiba-tiba terjatuh dan tidak anggota gerak
bawah pasien tidak dapat di gerakkan  tidak
MRS
 Riwayat Hipertensi (+) sejak 2014 namun
tidak terkontrol dan tanpa pengobatan.
 Riwayat penyakit lain dan riwayat di rawat
inap sebelumnya (-)
Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
Riwayat Kebiasaan :
 Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak
 Pasien jarang melakukan aktivitas olahraga
 Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Present Temuan

Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis, GCS: E4V5M6

TTV TD: 150/90 mmHg, DN: 96x/m, RR: 20x/m, T:

36,70C, SpO2 : 98%
Cephal Normocephal, jejas (-)
Mata CA(-/-), SI (-/-), pupil isokor
Hidung rhinorea (-), deviasi (-/-)
Telinga Simetris, otorea (-/-)

Thorax
Pulmo Inspeksi: Simetris, bentuk normal
Palpasi : fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax
Cor Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba
Aus : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Supel, BU (+) Normal, timpani, Nyeri tekan (-), hepar/

lien tidak teraba besar

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), edema (-)

Kekuatan motorik
3 3
3 3
 STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan

Kesadaran Compos Mentis

GCS E4V5M6

Tingkah laku Baik

Perasaan hati Baik

Orientasi Baik

Jalan pikiran Baik

Kecerdasan Baik

Daya ingat kejadian Baik

Kemampauan bicara Baik

Cara berjalan Tidak apat dinilai karena pasien berbaring

Gerakan abnormal Tidak apat dinilai karena pasien berbaring

 ....STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
Nervus Kranial
N. I Tidak dilakukan
N. II Visus dbn
N. III, IV, VI Ptosis (-/-), gerakan bola mata baik ke segala
arah, ukuran pupil 3mm/3mm, reflek cahaya
langsung dan tidak langsung normal, diplopia (-/-)
N. V Sensorik normal, motorik ↓/↓ , refleks kornea (+/
+), refleks masseter (+/+)
N. VII Mengkerutkan dahi kanan (+), mengkedipkan
mata (+), sudut mulut (+), menutup mata kanan
(+)
N. VIII
N. IX, X Mendengar suara (+)
N. XI Deviasi uvula (-), menelan masih baik
N. XII Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (+)
Menjulurkan lidah lurus ke depan, atrofi (-), lidah
tremor (-)
 ....STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas Ekstremitas inferior
superior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 3 3 3 3
Tonus Melemah Melemah Melemah Melemah
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - - -
Refleks + + + +
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Tremor - - - -
Paresthesia + + + +
 ....STATUS NEUROLOGIS

Status Present Temuan

Tes Kesimbangan
Romberg test Tidak dilakukan
Tandem gait Tidak dilakukan
Unterberger Tidak dilakukan
Past-pointing Tidak dilakukan
Babinsky-Weil Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak dilakukan
Dix-Hallpike Tidak dilakukan

Fungsi Vegetatip
Miksi Inkontinensia urin (-), retensio urin (-), anuria
(-), poli uria (-)
Defekasi Inkontinesia alvi (-), retensio alvi (-)
Pemeriksaan laboratorium (10/7/2019)
(RSUD SAMPIT)
Pemeriksaan Nilai Normal

Hb 13,7 12-15 g/dL

Leukosit 12,5 x 10^3 4,5-11/uL

Trombosit 406 x 10^3 150-450/uL

Ht 40 36,0-44,0 %

GDS 150 60-140 mg/dl

Ureum 29 21-53 mg/dl

Kreatinin 0,6 0,6-1,1 mg/dl

 ...Pemeriksaan laboratorium (13/7/2019)
Pemeriksaan Nilai Normal

Natrium (Na) 138 136-145 mmol/L

Kalium (K) 2,8 3,5-5,3 mmol/L

Clorida (Cl-) 101 98-106 mmol/L

Pemeriksaan laboratorium (14/7/2019)
(RSUD dr. DORIS SYLVANUS)
Pemeriksaan Nilai Normal

Hb 15,6 11,0-15,0 g/Dl

Leukosit 11,53 x 10^3 4,00-10,00/uL

Trombosit 448 x 10^3 150-400/uL

Ht 47,8 37,0-47,0 %

GDS 90 <200 mg/dl

Ureum 27 21-53 mg/dl

Kreatinin 1,12 0,7-1,5 mg/dl

 ...Pemeriksaan laboratorium (14/7/2019)
Pemeriksaan Nilai Normal

Natrium (Na) 136 135-148 mmol/L

Kalium (K) 3,0 3,5-5,3 mmol/L

Calcium (Ca) 1,18 0,98-1,2 mmol/L

 ...Pemeriksaan laboratorium (19/7/2019)
Pemeriksaan Nilai Normal

Natrium (Na) 133 135-148 mmol/L

Kalium (K) 3,2 3,5-5,3 mmol/L

Calcium (Ca) 1,34 0,98-1,2 mmol/L

 ...Pemeriksaan laboratorium (19/7/2019)
Pemeriksaan Nilai Normal

Asam Urat 6,0 2,4-5,7 mg/dl

Kolesterol Total 316 <200 mg/dl

Trigliserida 168 <165 mg/dl

Kolesterol HDL 50 >40 mg/dl

Kolesterol LDL 232 <180 mg.dl

Pemeriksaa
n radiologi

Lesi hiperdens
intraventrikuler
Kesan : perdarahan
intraventrikuler
Diagnosis
Terapi
Non-Farmakologi :
 Rehabitiltasi awal
 Fisioterapi
 Support psikologis
 Diet : Kebutuhan kalori 25
– 30 kkal/ kg BB/hari
dengan komposisi :
 Karbohidrat 30 – 40%
dari total kalori
 Lemak 20 – 35%
 Protein 20 – 30%
Farmakologi :
 O2 nasal cannul 2-4 lpm
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg
 Inf Manitol 4x125 ml
 Inj. Asam Tranexamat 3 x 500 mg
 Inj. Ranitidin 2x50mg
 Inj. Ondancentron 2x 4mg
 Inj. Antrain 3x 1 gr
 Inj. Mecobalamin 3x50 mg
 Po:
 Amlodipin 10 mg 0-0-1
 KSR 3 x 600 mg
 Acetazolamide 3 x 500 mg
 Atorvastatin 1x20 mg
Monitoring:
 Keadaan umum, vital sign, observasi depresi nafas,
observasi efek samping obat yang diberikan

Prognosis
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Sanitionam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
ANATOMI OTAK
Telensefalon (endbrain)  korteks
serebri, system limbic, basal ganglia
(nucleus kaudatum, nucleus klaustrum,
dan amigdala)

Diensefalon (interbrain)  epitalamus,

thalamus, subtalamus, dan hipotalamus.

Mesensefalon (midbrain)  corpora

quadrigemina kolikulus superior dan
kolikulus inferior  nucleus rubra dan
substansia nigra

Metensefalon (afterbrain), pons dan

medulla oblongata

Cerebellum
PEMBULUH DARAH OTAK
Arteri Karotis Interna

.
 ....PEMBULUH DARAH OTAK
 Arteri Vertebrobasilaris
Arteri vertebralis kanan dan kiri
 arteri basilaris (sebagian
diensfalon, sebagian lobus
oksipitalis dan temporalis,
apparatus koklearis, dan organ-
organ vestibular)

 Sirkulus willisi
Arteri karotis interna dan arteri
vertebrobasilari disatukan oleh
pembuluh-pembuluh darah
anastomosis yaitu sirkulus
arteriosus willisi
 STROKE

Defisit neurologis fokal atau gobal yang

terjadi mendadak, berlangsung selama
24 jam dan disebabkan oleh faktor
cerebrovaskular.
DEFINISI
Stroke hemoragik  stroke yang terjadi
apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami
ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam
ruang subaraknoid atau langsung ke dalam
jaringan otak.
EPIDEMIOLOGI
 200 dari tiap 100.000 orang di Eropa menderita stroke
 kematian 275.000-300.000 orang Amerika
 Di pusat pelayanan neurologi di Indonesia, jumlah penderita
gangguan peredaran darah otak (GPDO) urutan tertinggi
 Insidensi GPDO  semua umur, >> dekade kelima
 Perdarahan subarachnoid 30-50 tahun, >60 tahun
 Perdarahan intraserebral  30-80 tahun orang Amerika
 Trombosis  >> 50-70 tahun
 GPDO pada anak muda juga banyak didapati akibat infark
karena emboli, <20 tahun
Berdasarkan Waktu Terjadinya
Reversible
Trancient ischemic
ischemic neurological
attack deficit

Stroke In Complete
Evolution Stroke
 BERDASARKAN PATOLOGI
ANATOMI DAN PENYEBABNYA :

• Stroke Non Hemoragik ( Iskemik )

Thrombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusion Sistemik

• Stroke Hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subarakhnoid
FAKTOR RESIKO
PATOGENESIS STROKE HEMORAGIK

 Perdarahan Intraserebral
 pecahnya pembuluh darah
otak karena tekanan darah
yang tinggi (ex: hipertensi)

 Perdarahan Subaraknoid
 pecahnya aneurisma atau
malformasi pembuluh darah
sehingga darah masuk ke
ruang subaraknoid
 MANIFESTASI KLINIS
 Kelemahan/kelumpuhan salah satu sisi wajah,
lengan atau tungkai (hemiplegia atau
hemiparesis)
 Gangguan sensorik salah satu sisi wajah,
lengan atau tungkai (hemihipestesi atau
hemianesthesi)
 Gangguan bicara (disartria)
 Gangguan bahasa (afasia)

41
 Gejala lain  sulit menelan (disfagia), melihat
 SIRIRAJ SCORE

• SS > 1 = Stroke
Hemoragik

• SS < -1 = Stroke
Non Hemoragik

• -1 > SS > 1 =
Perlu pemeriksaan
penunjang (Ct-
Scan)
42
 ALGORITMA GADJAH MADA

43
PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
- stabilisai jalan napas dan pernapasan
- stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
- pemeriksaan awal fisik umum
- pengendalian peninggian TIK
- penanganan transformasi hemoragik
- pengendalian kejang
- pengendalian suhu tubuh
- pemeriksaan penunjang
 B. Penatalaksanaan Stroke
Perdarahan Intra Serebral (PIS)
KEPUTUSAN OPERASI
ATAU TIDAK
PEMBAHASAN
Bagaimana penegakkan dasar diagnosis pada pasien?

Anamnesis pada pasien ini didapatkan:

 Muntah-muntah saat 1 hari SMRS saat
pasien bangun tidur. Nyeri kepala sejak 6
bulan terakhir memberat 1 hari SMRS.
Lemah di rasa pada anggota gerak
bawah.
 Siriraj  Stroke Score (SSS) = > 1 ~ 7

 Algoritma Gadjah Mada = nyeri kepala

 Pada pasien  Siriraj  Stroke Score
(SSS)

No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor

(0) Kompos mentis
1 S = Kesadaran (1) Mengantuk X 2,5 0
(2) Semi koma/koma
(0) Tidak 2
2 M = Muntah X2
(1) Ya
(0) Tidak
3 N = Nyeri kepala X2 2
(1) Ya
4 D = Tekanan darah Diastolik X 0,1 15
A = Ateroma
a. D M (0) Tidak
5 X (-3) 0
b. Angina pektoris (1) Ya
c. Klaudikasio termiten
6 Konstante – 12 – 12
49 HAS I L S S S 7
ALGORITMA GADJAH MADA

Pada pasien didapatkan  nyeri kepala (+)

50
refleks babinksi (-)
  Pemeriksaan Fisik pada pasien:
 TD 150/ 90  Hipertensi Gr. I
 Paraparase inferior
 kekuatan motorik

Pemeriksaan Penunjang CT Scan

didapatkan :
• Perdarahan intraventricular
dengan volume : 2,7 cc

51
 Berdasarkan hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang,
dapat ditegakkan diagnosis

Stroke
Hemoragik

52
 Bagaimana Hipertensi menyebabkan perdarahan ?

Faktor Risiko: hipertensi, DM, penyakit

kardiovaskular, merokok, stres, gaya hidup yang
tidak baik, obesitas, peningkatan kolesterol
dalam darah

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam

darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi (Plak

arterosklerosis)

53
 Infiltrasi limfosit membentuk
trombus

Pembuluh darah menjadi

kaku

Pembuluh darah mengalami

↓ elastisitas

Pembuluh darah serebral

pecah

Stroke
54 Hemoragik
 Bagaimana Penatalaksanaan pada pasien ?
TATA LAKSANA STROKE HEMORAGIK
Terapi umum (suportif)
 stabilisasi jalan napas dan
pernapasan
 stabilisasi
hemodinamik/sirkulasi
 pemeriksaan awal fisik umum
 pengendalian peningkatan TIK
 penanganan transformasi
hemoragik
 pengendalian kejang
 pengendalian suhu tubuh
 pemeriksaan penunjang
55
Tatalaksana Spesifik
 Koreksi koagulopati
(PCC/Prothrombine Complex
Concentrate, jika
perdarahan karena
antikoagulan)
 Manajemen hipertensi
(Nicardipin, ARB, ACE-
Inhibitor, Calcium
Antagonist, Beta blocker,
Diuretik)
 Pencegahan stroke
hemoragik (manajemen
factor risiko)
 Neuroprotektor
 Bagaimana Penatalaksanaan pada pasien ?
O2 Nasal Cannul 2-4 lpm
IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inf Manitol 500 ml
Inj. Asam Tranexamat 3 x 500
mg
Inj. Ranitidin 2x50mg dan Inj.
Ondancentron 2x4 mg
Inj. Metamizole Na 3x1 gr
Inj. Mecobalamin 3x50 mg
56
Stabilisasi pernapasan
Stabilisasi hemodinamik
Neuroprotektan  melindungi atau
mengurangi kerusakan saraf pada SSP
Gol. Diuretik osmotik   edem cerebri
 menurunkan tekanan intrakranial
as. Traneksamat  gol. Antifibrinolitik 
 perdarahan
Merupakan gastroprotektor untuk
mengatasi keluhan gastrointestinal
pada pasien dan profilaksis terjadinya
stress ulcer.
Merupakan golongan NSAID  untuk
mengatasi nyeri  px mengalami nyeri
kepala hebat
Merupakan Vit B12  berpartisipasi
metabolisme dan menurunkan risiko
aterosklerosis pada arteri cerebri.
Memperbaiki kerusakan SSP.
 Bagaimana Penatalaksanaan pada pasien ?

Amlodipine 1 x 10 mg (po) Antihipertensi  Golongan

Calcium Channel Blockers
(CCB) – dihidropiridin
KSR 2 X 600 mg (po) Potassium chloride 
hipokalemi
Azetazolamide 3x500 mg Karbonat anhydrase inhibitor
 untuk mengurangi edema
otak dan kematian neuron.
↑ CBF  suplai oksigen ke
otak terpenuhi.
Atorvastatin 1x20 mg Golongan statin 
menurunkan kolesterol dalam
darah

57
 Non-Farmakologi :
 Rehabitiltasi awal
 Fisioterapi
 Support psikologis
 Diet : Kebutuhan kalori 25 – 30 kkal/ kg
BB/hari dengan komposisi :
 Karbohidrat 30 – 40% dari total kalori
 Lemak 20 – 35%
 Protein 20 – 30%

Kebutuhan kalori/hari pasien  1.950 kkal

Karbohidrat 780 kkal
Lemak 390 kkal
Protein 580 kkal

58
KESIMPULAN
 KESIMPULAN
 Pasien didiagnosis paraparase inferior e.c
Stroke Hemoragik, Hipertensi Gr. I dan
Hipokalemia
 Penengakan diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
 Tatalaksana pada pasien meliputi tatalaksana
suportif farmakologi maupun non farmakologi.
TERIMA KASIH 