LAPORAN JAGA

PENYAKIT DALAM
2 Agustus 2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Syarifa
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 04 Desa Kedotan
Masuk RS : 02 Agustus 2019
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Demam + 4 hari SMRS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher dengan keluhan
demam sejak + 4 hari SMRS. Demam timbul mendadak dan
dirasakan naik turun tidak tentu waktu. Demam dirasakan
cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari. Dan
demam turun dengan pemakaian obat. Keluhan demam disertai
dengan nyeri kepala yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Selain itu
juga pasien mengeluhkan nyeri disekitar mata dan terasa panas,
bada terasa lemas (+). Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-).
Keluhan juga disertai dengan gusi berdarah yang timbul 1 hari SMRS,
mimisan (-).
Pasien juga mengatakan tetangga pasien mengalami keluhan yang
sama dengan pasien.
BAK normal, BAB normal, Demam (+)
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Sosial ekonomi :
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, dilingkungan rumah
pasien tidak terdapat bendungan air, bak mandi dirumah pasien di
kuras setiap dirasa kotor, dan tidak menggunakan bubuk abate
PEMERIKSAAN TANDA VITALs
KU : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E 4, M 6, V 5)
TD : 110/70 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 72 x/menit
T : 38 o C
Spo2 : 98 %
 PEMERIKSAAN GENERALISATA
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, Reflek Cahaya (+/+)
Telinga : sekret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), perdarahan (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 PARU-PARU
Inpeksi : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea
parasternal sinistra
batas kanan bawah: ICS IV linea
midclavicular dextra
Batas kiri bawah : ICS V linea
midclavicular sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur
(-)
 ABDOMEN
Inspeksi : tampak datar, pembesaran organ (-), Asites
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness
(-)

 EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Rumple leed test (+)

HASIL LAB
DARAH RUTIN
WBC : 1,32 x 109/L (4-10)
RBC : 4,27 x 1012/L (3,5-5,5)
HGB : 12,9 g/dL (11-16)
MCV : 89 Fl (80-100)
MCH : 30,2 pg (27-35)
MCHC : 339 gr/L (320-360)
HCT : 38,1 % (35-50)
PLT : 70 x 109/L (100-300)
GDS : 91 mg/dL
DIAGNOSA
1. Diagnosa primer : DHF grade II

2. Diagnosa sekunder : -

3. Diagnosis Banding : Demam dengue

Chikungunya
TERAPI
Non Farmakologi Farmakologi
1. Istirahat • IVFD RL 30 tpm
• Inj. Omeprazole 2 x 40
mg
Po:
• paracetamol 3 x
500mg
PROGNOSIS

Quo Vitam : Dubia ad

bonam

Quo Functionam : Dubia ad

bonam

Quo Sanationam : Dubia ad

bonam