Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN


SISTEM PERSARAFAN AKIBAT STROKE
PENGKAJIAN

IDENTITAS
Prevelensi 20% pada umur 45-55, 32% pada umur 55-64, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
dan 83 % pada umur 65-74, sering terjadi pada laki-laki Riwayat stroke sebelumnya, hipertensi, diabetes melitus,
dengan prevelensi 0,2% dibandingkan pada wanita penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
dengan prevelensi 0,1%. kontrasepsi oral yang lama, dan kegemukan.

KELUHAN UTAMA
Kelemahan pada anggota gerak, bicara rero, kurang
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit pada keluarga berupa hipertensi,
mampu bahkan tidak dapat berkomunikasi, serta
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari
penurunan tingkat kesadaran.
generasi terdahulu.
ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri kepala, mual, muntah, kejang, gejala kelumpuhan PENGKAJIAN PSIKOSOSIALSPIRITUAL
Adanya masalah berupa kecacatan, rasa cemas, rasa
separuh badan atau gangguan fungsi otak, adanya
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
penurunan tingkat kesadaran, perubahan perilaku,
optimal, dan gangguan citra tubuh, perubahan hubungan
letargi, tidak responsif, nyeri kepala
dan peran seperti pola persepsi, koping stress, tata nilai
You can simply impress your audience and add a
unique zing and appeal to your Presentations.
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Umumnya mengalami penurunan kesadaran , kadang mangalami
gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara
dan pada tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat dan
denyut nadi bervariasi

B BREATHING
1 Inspeksi didapatakan klien batuk, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan frekuensi napas meningkat. Auskultasi
didapatkan bunyi napas tambahan ronchi
B
BLOOD
2 Klien stroke akan mengalami peningkatan tekanan darah dan
menyebabkan hipertensi massif (>200 mmHg) dan biasanya
sering mengalami syok hipovolemik

B BRAIN
1. Tingkat Keasadaran
3 klien stroke berada pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa bahkan koma
FUNGSI SEREBRAL
02

STATUS MENTAL FUNGSI INTELEKTUAL


Penurunan status mental dalam Cenderung terjadi penurunan ingatan serta
hal perhatian, perasaan, bahasa, hilangnya memori baik jangka pendek
pikiran, persepsi maupun jangka panjang, serta gangguan
kognitif seperti kemampuan berhitung dan
kalkulasi.

KEMAMPUAN BAHASA HEMISFER


Penurunan kemampuan Bahasa pada LOBUS FRONTAL tanda dan gejala dari hemisfer ini adalah
klien tergantung pada daerah otak Disfungsi ini dapat ditemukan pada klien berupa kelainan bidang pandang, disfagia
yang mengalami lesi. lapang perhatian terbatas, labil, bermusuhan, global, afasia, mudah frustasi, perilaku
kesulitan dalam hal pemahaman, mudah lupa, lambat dan sangat berhati-hati.
kurang motivasi, frustasi, emosi yang labi, dendam
dan kurang kerja sama.
KEMAMPUAN BAHASA

Penyebab : lesi pada daerah hemisfer (area Wernicke) Penyebab : Paralisis otot pendukung berbicara
Disartria atau kesulitan berbicara dengan ditandai
Suatu keadaan dimana klien sulit memahami
pembicaraan yang sulit dimengerti
bahasa lisan maupun tulisan

DISFASIA RESEPTIF DISARTRIA

12
34
DISFAGIA EKSPRESIF APRAKSIA

Penyebab : lesi pada area borca Penyebab : Gangguan otak atau system saraf

Suatu keadaan dimana klien berbicara tidak lancar, ketidakmampuan dalam melakukan tindakan
klien dapat mengerti tetapi tidak mampu menjawab yang telah dipelajari sebelumnya
sebuah pertanyaan dengan tepat
SARAF KRANIAL
03

01 SARAF I, biasanya tidak ada kelainan

SARAF II, biasanya terdapat masalah pada klien dengan hemiplegi kiri seperti
02 disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial
klien tidak mampu untuk menggunakan atau mencocokan pakaian pada bagian tubuh,

03 SARAF III, IV, DAN VI, biasanya didapatkan penurunan kemampuan konjugat
unilateral di sisi yang sakit

SARAF V, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, rahang bawah


04 menyimpangan ke sisi ipsilateral, kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.

SARAF VII, fungsi pengecapan normal hanya saja otot pada wajah tertarik ke bagian
05 tubuh yang sehat sehingg awajah tampak asimetris
SARAF KRANIAL
03

06 SARAF VIII, tidak ditemukan tuli konduktif maupun tuli persepsi

07 SARAF IX DAN X, klien dengan stroke mengalami kesulitan untuk membuka


mulut dan gangguan fungsi menelan

08 SARAF XI, tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus maupun otot


trapezius.

SARAF XII, Fungsi pengecapan normal, lidah simetris, tetapi terdapat deviasi
09 pada satu sisi dan fasikulasi.
PEMERIKSAAN FISIK
(LANJUTAN)

B3
BRAIN

0 SISTEM MOTORIK
Inspeksi umum didapatkan hemiplegia (paralisis
4 pada salah satu sisi), hemiparesis, fasikulasi pada
otot-otot ekstremitas dan tonus otot meningkat.

0 PENGKAJIAN REFLEKS
Pengkajian refleks profunda dan patologis.
5

PENGKAJIAN SENSORIK
0 Biasanya terdapat kerusakan sentuhan ringan atau
mungkin berat, kehilangan propriosepsi, serta
6 kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual,
taktil, dan auditorius.
PEMERIKSAAN FISIK

B BLADDER
Biasanya mengalami inkontinensia urine, ketidakmampuan klien
4 mengomunikasikan kebutuhan, ketidakmampuan dalam
mengendalikan kandung kemih, dan kontrol sfingter urine
eksternal berkurang bahkan hilang.

B BOWEL
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
5 menurun, mual muntah pada fase akut, dan terjadi gangguan
pola defekasi seperti konstipasi .

B BONE
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena lemah, kehilangan
6 sensori atau paralise/hemiplegi, serta tanda-tanda decubitus
terutama pada daerah yang menonjol.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

LUMBAL PUNGSI CT-SCAN


ANGIOGRAFI SEREBRAL
Membantu menentukan Melihat adanya hemoragi Memperlihatkan
penyebab dari stroke secara pada subarkhnoid atau letak oedema, posisi
spesifik dan mencari sumber perdarahan pada hematoma, infark
perdarahan intracranial atau iskemia jaringan
otak dan posisinya

PEMERIKSAAN LAB

MRI (Magnetic Resonance EEG • Darah rutin


USG DOPPLER
Imaging) (Elektroensefalogram) • Kimia darah
Mengidentifikasi
Menentukan posisi adanya penyakit Melihat adanya
penurunan impuls • Darah lengkap
dan luas/besarnya arteriovena (masalah
perdarahan di otak sistem karotis) listrik dan dampak dari
jaringan yang
mengalami infark.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan


otak Risiko Cedera
berhubungan dengan penurunan
berhubungan dengan perdarahan
luas lapang pandang, penurunan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan
sensasi rasa (panas, dingin).
edema otak

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas Risiko Kerusakan Integritas
berhubungan dengan akumulasi sekret, Kulit
kemampuan batuk menurun, penurunan berhubungan dengan tirah
mobilitas fisik sekunder, dan perubahan baring lama
tingkat kesadaran.

Hambatan mobilitas fisik Defisit perawatan diri


berhubungan dengan hemiparase/ berhubungan dengan kelemahan
hemiplegia, kelemahan neuromuskular, menurunnya
neuromuscular pada ekstremitas. kekuatan dan kesadaran,
kehilangan control otot/koordinasi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hambatan komunikasi verbal Gangguan persepsi sensori


berhubungan dengan efek dari kerusakan
berhubungan dengan penurunan
pada area bicara di hemisfer otak,
sensori, penurunan penglihatan
kehilangan kontrol tonus otot fasial atau
oral, dan kelemahan secara umum.

Ketidakseimbangan nutrisi Gangguan eliminasi urine


kurang dari kebutuhan (inkontinensia urine)
berhubungan dengan kelemahan otot berhubungan dengan lesi pada
mengunyah dan menelan. UMN

Gangguan citra tubuh


berhubungan dengan perubahan
persepsi diri.
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Peningkatan Perfusi : Serebral
Perubahan perfusi Setelah 3x24 jam, Perfusi jaringan
Independen :
jaringan otak serebral meningkat, dengan kriteria
1. Tentukan faktor yang berhubungan dengan situasi individu,
berhubungan dengan hasil sebagai berikut:
penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial
perdarahan intraserebral, • Penurunan TIK
peningkatan TIK
oklusi otak, vasospasme, • TD batas normal 120/80 mmHg
2. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkin dan
dan edema otak. • Sakit kepala Menurun
bandingkan dengan keadaan normalnya
• Agitasi menurun
3. Pantau tanda – tanda vital : seperti : Adanya
• Tidak terjadi mun-tah
hipotensi/hipertensi, bandingkan tekanan darah di kedua
• Tidak terjadinya gangguan kognisi
lengan,Frekuensi dan irama jantung, Catat pola dan irama
• Peningkatan ting-kat kesadaran
dari pernapasan
4. Letakan kepala dengan posisi ditinggikan dan dalam posisi
netral 15-30 derajat (anatomis)
5. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang
tenang, berikan istirahat secara periodik antara aktivitas
perawatan,batasi lamanya setiap prosedur.

Kolaborasi :
1. Berikan oksigen sesuai indikasi
2. Berikan obat sesuai indikasi antikoagulasi, (seperti natrium
warfarin, heparin, antitrobosit, diprimadol),
antifibrolitik,antihipertensi
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Monitor Pernapasan:
Ketidakefektifan bersihan Setelah 3x24 jam Perfusi penyapihan
1. Kaji keadaan jalan napas
jalan napas berhubungan mekanik: Dewasa meningkat, dengan
2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
dengan akumulasi sekret, kriteria hasil sebagai berikut:
3. Catat pergerakan dada, ketidakseimbangan, penggunaan otot
kemampuan batuk • Tingkat pernapasan spontan
bantu napas dan retraksi pada otot supraklavikula dan
menurun, penurunan • Kedalaman pernapasan spontan
interkosta
mobilitas fisik sekunder, • Tekanan parsial oksigen dalam
4. Monitor suara napas
dan perubahan tingkat darah arteri (PaO2) 80-100 mmHg.
5. Monitor pola napas, saturasi O2 dan kecemasan
kesadaran • Tekanan parsial karbondioksisa
6. Ajarkan klien batuk efektif
dalam arteri 35-45 mm Hg (PaCO2)
7. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
• saturasi oksigen
8. Lakukan pengisapan lender jika diperlukan, batasi durasi
• 95-100%
pengisapan, gunakan kateter penghisap yang sesuai, cairan
• Kesulitan bernapas berkurang
fisiologis steril. Berikan oksigenasi 100% sebelum dilakukan
• Tidak adanya akumulasi sputum.
penghisapan dengan ambubag hiperventilasi
9. Atur/ubah posisi tiap 2 jam
10. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, seperti postural
drainage, perkusi/penepukan
11. Kolaborasi pemberian obat-obatan bronchodilator sesuai
indikasi seperti : aminophili, meta-proterenol sulfat (alupen),
adoetharine hydrochloride (bronkosol).
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Posisi dan latihan terapi : kontrol otot
Hambatan mobilitas fisik Setelah 3x24 jam Konsekuensi
1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya
berhubungan dengan imobilits: fisiologis menurun, dengan
kerusakan awal dan dengan cara teratur
hemiparase/ hemiplegia, kriteria hasil :
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
kelemahan • Kekuatan dan fungsi bagian tubuh
3. Lakukan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
neuromuscular pada yang terkena atau kompensasi
ektremitas.
ekstremitas. meningkat
4. Kolaborasi :
• Posisi optimal dari fungsi
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif
membaik dibuktikan oleh tidak
dan ambulasi
ada kontaktur, footdrop
Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai
• Kemampuan berpindah meningkat
indikasi seperti baklofen, datrolen
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Traksi / Imobilisasi:
Integritas jaringan: kulit & mukosa
Risiko kerusakan 1. Monitor komplikasi dari imobilisasi
dengan indikator sebagai berikut:
integritas kulit Perawatan Kulit :
• Suhu tubuh dalam rentang normal
berhubungan dengan 1. Anjurkan miring kanan dan kiri 2 jam sekali
(36,5º C)
tirah baring lama 2. Jaga agar tempat tidur tetap bersih dan kering
• Integritas kulit Terjaga.
3. Pakaikan topical antibiotik dan anti peradangan
• Tidak terdapat lesi pada kulit

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)


Risiko cedera berhubungan Setelah 3x24 jam, Kejadian jatuh, Manajemen lingkungan : Keamanan
dengan penurunan luas Keparahan cedera fisik menurun 1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalisir bahaya
lapang pandang, dengan indikator sebagai berikut: 2. Gunakan alat pelindung (restrain).
penurunan sensasi rasa • Klien tidak jatuh dari tempat tidur
(panas, dingin). • Tidak jatuh saat beraktifitas.
• Klien tidak megalami cedera fisik
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Bantuan Perawatan Diri
Defisit perawatan diri Setelah 3x24 jam diharapkan
1. Kaji kemampuan dan ringkat kekurangan untuk
berhubungan dengan Perawatan diri : Aktivitas sehari
melakukan kebutuhan sehari hari
kelemahan hari meningkat dengan kriteria hasil :
2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat
neuromuskular, • Klien mendemonstrasikan teknik
dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
menurunnya kekuatan perubahan gaya hidup untuk
kebutuhan
dan kesadaran, memenuhi kebutuhan perawatan
3. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien
kehilangan kontrol diri
waktu yang cuckup untuk mengerjakan tugasnya
otot/koordinasi • Klien mampu melakukan aktivitas
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
perawatan diri dari dalam tingkat
dilakukan atau keberha-silannya
kemampuan sendiri
5. Gunakan alat bantu pribadi,
• Klien mampu mengiden-tifikasi
6. Kaji kemampuan tentang kemampuan menggunakan
sumber pribadi/ komunitas
urinal/ bedpan.
memberikan bantuan sesuai
7. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur jika
kebutuhan
memungkinkan.
8. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan
kembalikan pada kebaiasaan pola normal. Kadar makanan
berserta, anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan
aktivitas
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Peningkatan Komunikasi: Defisit bicara.
Hambatan komunikasi Setelah 3x24 jamk kemampuan
1. Monitor dampak psikologis dari ketidakmamuan klien
verbal berhubungan Komunikasi klien meningkat dengan
dalam berbicara seperti frustasi, marah, dan respon
dengan efek dari kriteria hasil sebagai berikut:
lainnya.
kerusakan pada area • Kemampuan berbicara bertambah
2. Gunakan komunikasi tertulis atau anjurkan keluarga
bicara di hemisfer otak, • Mampu menyampaikan pesan
untuk membanttumemahami apa yang dikatakan oleh
kehilangan kontrol tonus melalui tulisan
klien.
otot fasial atau oral, dan
3. Lakukan terapi bicara dan kolaborasi dengan ahli terapi.
kelemahan secara umum

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)


Ketidakseimbangan nutrisi Setelah 3x24 jam, status nutrisi klien Manajemen Gangguan Makan :
kurang dari kebutuhan membaik atau terpebuhi dengan 1. Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk, dan adanya
berhubungan dengan indicator kriteria hasill sebagai berikut: sekret.
kelemahan otot • Tidak ada tanda malnutrisi 2. Auskultasi bising usus, amati penurunan dan hiperaktivitas
mengunyah dan menelan • Kemampuan menelan membaik bising usus.
Manajemen Nutrisi :
1. Timbang berat badan sesuai indikasi.
2. Berikan makanan dengan cara menunggikan kepala.
3. Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga
atau orang terdekat untuk memberi makanan pada klien.
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Peningkatan Harga Diri :
Gangguan citra tubuh Setelah 3x24 jam diharapkan konsep
1. Kaji dan jelaskan kepada klien tentang keadaan paralisis
berhubungan dengan diri klien meningkat dengan kriteria
wajahnya.
perubahan persepsi diri hasil :
2. Bantu klilen menggunakan mekanisme koping yang
• Koping klien meningkat menjadi
positif.
adekuat
3. Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas
• Klien mampu menggunakan
yang diharapkan.
koping positif
4. Libatkan system pendukung dalam perawatan klien

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)


Gangguan eliminasi urine Setelah 3x24 jam, pola eliminasi urin Latihan Kebiasaan Berkemih :
(inkontinensia urine) kembali normal dengan kriteria hasil : 1. Simpan catatan spesifikasi penahanan selama tiga hari untuk
berhubungan dengan lesi • Klien mampu mengenali keinginan membentuk pola pengosongan.
pada UMN berkemih 2. Lakukan latihan bladder training pada klien yang telah lama
• Klien mampu memulai dan menggunakan kateter
menghentikan aliran urin 3. Tetapkan interval toileting dan sebaiknya tidak kurang dari 2
• Klien mampu mengosongkan jam
kandung kemih sepenuhnya 4. Anjutkan untuk menggunakan kekuatan sugesti untuk
membantu keinginan berkemih seperti mendengarkan suara
air
5. Jaga eliminasi yag dijadwalkan
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Manajemen Lingkungan:
Gangguan persepsi Selama 3x24 jam Kognitif klien
1. Lihat kembali proses patologis kondisi individual
sensori berhubungan meningkat dengan kroteria hasil :
2. Evaluasi adanya gangguan penglihatan. Catat adanya
dengan penurunan • Klien mampu memulai /
penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman
sensori, penurunan mempertahankan tingkat
persepsi
penglihatan kesadaran dan fungsi perseptual
3. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot
• Klien mengakui perubahan dalam
yang membahayakan
kemampuan dan adanya
4. Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan
keterlibatan residual
panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot,
• Klien mendemonstrasikan perilaku
rasa persendian
untuk mengkompensasi terhadap
5. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan
defisit hasil
pasien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan
pasien menyentuh dinding/batas – batas yang lainnya
IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan realisasi
dari perencanaan keperawatan
EVALUASI yang telah dibuat oleh karena itu
banyak menyangkut segala
Evaluasi merupakan proses yang bekelanjutan keterampilan perawat dalam
dan dilakukan terus-menerus untuk menilai melakukan asuhan keperawatan
efek dari tindakan keperawatan yang telah serta melibatkan petugas
dilaksanakan kesehatan yang lain
EVALUASI SUMATIF
Evaluasi hasil (sumatif) yang dilakukan
dengan cara membandingkan respons klien
dengan tujuan yang telah ditentukan.

EVALUASI FORMATIF
Evaluasi proses yaitu evaulasi yang dilakukan
setiap selesai melaksanakan tindakan
keperawatan.
END
THANK YOU

L]