STEMI Inferior

dr. Gilbert Christianto

 Identitas Pasien

• Nama :Tn. Wan Amirudin

• Tanggal lahir : 18/06/1980 (37 tahun)
• Tanggal masuk : 20/01/2018
 Anamnesis
• Keluhan utama
– Nyeri dibagian dada 2 jam SMRS

• Keluhan tambahan
– Keringat dingin
 Anamnesis
• Riwayat penyakit sekarang
– Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian dada terjadi
mendadak saat pasien sedang membersihan selokan, nyeri
dirasakan seperti ditindih benda berat dan menjalar sampai ke
lengan, bahu dan punggung lebih dari 20 menit sejak 2 jam
SMRS, nyeri tidak menghilang dengan istirahat. Keluhan disertai
keringat dingin. Pasien mengaku keluhan seperti ini baru
pertama kali dirasakan. Pasien mengatakan saat serangan nyeri
datang tidak disertai demam, tidak ada sakit kepala atau pusing
berputar, tidak sesak, tidak ada mual dan tidak ada muntah.
– Pasien memiliki kebiasaan makan makanan
berlemak/bersantan, minum kopi hitam 2 gelas sehari, merokok
1 bungkus/hari
 Anamnesis
• Riwayat penyakit • Riwayat penyakit
&kebiasaan dahulu keluarga
– Nyeri dada – disangkal
sebelumnya (-)
– Sakit jantung (-)
– DM (-)
– Dislipid (-)
– Darah Tinggi (-)
– Merokok (+)
– Alkohol (-)
 Pemeriksaan fisik
• Tanda vital – BB: 58
– Kesadaran: CM – TB 160 cm
– K/U: Baik – IMT : 22,6 kg/m2
– TD: 100/60 mmHg (normoweight)
– HR:98 x/menit
– RR: 24 x/menit
– t : 36,9 °C
 Pemeriksaan fisik

• Kepala leher : CA (-/-) SI (-/-), JVP + 2 cmH2O

• Thorax :
– Cor : B1B2 reg, murmur -, gallop –
– Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen : supel, BU(+), NT (+),
timpani
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Hasil Laboratorium
Darah rutin
Test Result Normal value
WBC 10.52 x 103/ul 4.5 – 11.5 x 103
RBC 5.06 x 106/µl 4.0 – 6.0 x 106
HGB 13.8 gr/dl 14 – 18
HCT 39,4 % 37 – 48
PLT 260 x 103 /µl 150 – 450 x 103

Enzim jantung
Test Result Normal value
Troponin-I 0,001 0,02-0,06
 Hasil Laboratorium
Kimia darah
Test Result Normal value
GDP 205 mg/dl 70-100
G2PP 250 mg/dl 70-140
Ureum 25,5mg/dl 10 – 50
Creatinine 0,99 mgr/dl < 1.3

Elektrolit
Test Result Normal value

Na 135 mmol/l 136-145

K 3.6 mmol/l 3.5-5.1

Cl 98 mmol/l 97-111
EKG
DIAGNOSIS KERJA

STEMI inferior onset 2 jam

 Rencana Terapi
• Non Farmakologis:
– Tirah baring semi-fowler
– O2 nasal 4 L/menit
• Farmakologis:
– Fibrion drip 1,5 juta unit dalam 60 menit
– Loading Aspilet 4 tablet, dilanjutkan 1x75 mg
– Loading Clopidogrel 4 tablet, dilanjutkan 1x80 mg
– Atrovastatin 1 x 20 mg
– Lovenox 2 x 0,6 cc ( suntikan pertama 12 jam setelah
fibrinolitik stop) sampai dengan 10 x (5 hari)
– Alprazolam 1x0,5 mg
– Laxadyne 1 x 1 C
FOLLOW UP
 Follow Up
• 20/01/2018 pukul 22.15 WIBdi ICU
– S: Nyeri dada berkurang
– O: TD: 140/80 mmHg, Cor: murmur (-), Gallop
(-)
– A: STEMI inferior onset 2 jam
– P: lovenox 2x0,6 cc suntikan pertama 12 jam
setelah fibrion stop
 Follow Up
• 21/01/2018 pukul 12.15 WIB di ICU
– S: Nyeri dada (-)
– O: TD: 108/69 mmHg, HR: 62 x/menit
– A: STEMI inferior post fibrinolitik
– P: lovenox (sc) 10x, bisa pindah ruangan
 Follow Up
• 22/01/2018 pukul 08.00 WIB di ICU
– S: Nyeri dada (-)
– O: TD: 94/66 mmHg, HR: 56x/menit
– A: STEMI inferior post fibrinolitik
– P: Pindah ruangan, Cek GDP + 2 jam PP
besok pagi
 Follow Up
• 23/01/2018 pukul 10.30 di Mawar
– S: Nyeri dada (-), Sesak(-)
– O: TD: 120/70 mmHg, HR: 86 x/menit
– A: STEMI inferior post fibrinolitik + DM tipe 2
– P: infus stop, terapi lain lanjut, + metformin 2
x 500 mg
 Follow Up
• 24/01/2018 pukul 09.30 di mawar
– S: Batuk berdahak, demam (+), sesak (-)
– O: TD: 100/60 mmHg, HR: 74 x/menit,
t: 37,9 °C
– A: STEMI inferior post fibrinolitik + DM tipe 2
– P: terapi lain lanjut, Paracetamol 500 mg 3x1,
nebu ambroxol syrp 3x1 C
 Follow Up
• 25/01/2018 pukul 08.00 di mawar
– S: Batuk berdahak berkurang, demam (-),
sesak (-), nyeri dada (-)
– O: TD: 110/60 mmHg, HR: 78 x/menit,
t: 36,9 °C
– A: STEMI inferior post fibrinolitik + DM tipe 2
– P: Selesai suntik lovenox pasien blpl/rujuk
Tinjauan Pustaka
 Definisi
• Infark miokard adalah nekrosis dari otot jantung
yang terjadi secara cepat disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan dari miokardium

• Istilah Infark miokard akut seharusnya

digunakan apabila sudah terbukti ada kerusakan
dari otot jantung (myocardial injury) ditandai
dengan peningkatan cardiac troponin
• Untuk tujuan penanganan secara cepat,
maka pasien yang datang dengan nyeri
dada persisten dan adanya ST elevasi di
sedikitnya 2 lead yang berhubungan
didiagnosa sebagai STEMI dan sesegera
mungki di rencanakan untuk terapi
reperfusi
 Faktor Resiko

NON-MODIFIABLE MODIFIABLE
 PATOGENESIS
Lipid transport disorder Inflamation

Plaque deposition

Erosion
Stable plaque Plaque rupture

Thrombus
Acute coronary syndrome:
• Unstable angina
• Myocardial infarction :
- Non Q waves
- Q waves

Stable angina pectoris Thrombosis

Tanda dan Gejala
 ECG
CHANGES
Timing of myocardial
infarction based on ECG
 Acute Coronary Syndromes (bottom half)

Presentation Ischemic Discomfort

ACS

Working Dx

ECG No ST Elevation ST Elevation

NSTE-ACS

Cardiac Biomarker UA NSTEMI * STEMI *

Unstable Angina Myocardial Infarction Noncardiac

Final Dx NQMI QwMI Etiologies
Diagnosa Banding
Fibrinolitik
Antiplatelet & Antikoagulan koterapi
 Penatalaksanaan Jangka Panjang
• Antiplatelet (aspirin, clopidogrel)
• Beta bloker
• Statin
• Nitrat
• Antagonis calcium
• ACE-inhibitor/ARB
• MRA (eplerenone, spironolakton)
 Antiplatelet

Antiplatelet Dosis
Aspirin Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100
mg
Ticagrelor Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari
Clopidogrel Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg
 Beta Bloker

Penyekat beta Selektivitas Dosis untuk angina

Atenolol Β1 50-200/hari
Bisoprolol β1 10 mg/hari
Carvedilol α dan β 2x6,25 mg/hari, titrasi
sampai maksimum
2x25 mg/hari
Metoprolol β1 50-200 mg/hari
Propanolol Non-selektif 2x20-80 mg/hari
 Nitrat

Nitrat
ISDN (isosorbid dinitrate)
Isosorbid 5 mononitrate
Nitroglicerin (trinitrin, TNT, glyceryl
trinitrate)
Dosis
Sublingual 2,5-15 mg (onset 5 menit)
Oral 15-80 mg/hari dibagi 2-3 dosis
Intravena 1,25-5m mg/jam
Oral 2x20 mg/hari
Oral (slow release) 120-240 mg/hari
Sublingual tablet 0,3-0,6 mg -1,5 mg
Intravena 5-200 mcg/menit
 Antagonis calcium

Penghambat kanal kalsium Dosis

Verapamil 180-240 mg/hari dibagi 2-3 dosis
Diltiazem 120-360 mg/hari dibagi 3-4 dosis
Nifedipine GITS (long acting) 30-90 mg/hari
Amlodipine 5-10 mg.hari
 Antikoagulan

Antikoagulan
Fondaparinuks (Arixtra)
Enoksaparin (Lovenox)
Heparin tidak terfraksi
Dosis
2,5 mg subkutan
1 mg/kg, dua kali sehari
Bolus i.v 60 U/kg, dosis maksimal
4000 U
Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam
dengan dosis maksimal 1000 U/jam
target aPTT 1 ½ - 2x control
 ACE Inhibitor

Antiplatelet Dosis
Captopril 2-3 x 6,25 – 50 mg
Ramipril 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
Lisinopril 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis
Enalpril 5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
 Pencegahan
• Berhenti merokok
• Diet, Alkohol dan menjaga berat badan
• Latihan fisik
• Kembali beraktivitas
• Mengontrol tekanan darah
• Kepatuhan terhadap pengobatan
Komplikasi
 PROGNOSIS
KILLIP CLASSIFICATION
Clas Mortality Rate
Description
s (%)
No clinical signs of heart
I 6
failure
Rales or crackles in the lungs,
II an S3, and elevated jugular 17
venous pressure
III Acute pulmonary edema 30 - 40
Cardiogenic shock or
hypotension (systolic BP < 90
IV 60 – 80
mmHg), and evidence of
peripheral vasoconstriction
PROGNOSIS – TIMI SCORE
Historical Risk of
Total
Age 65-74 2 points Death in 30
Score
>/= 75 3 points days
DM/HTN or Angina 1 point 0 0.8%
Exam 1 1.6%
SBP < 100 3 points 2 2.2%
HR > 100 2 points 3 4.4%
Killip II-IV 2 points
4 7.3%
Weight > 67 kg 1 point
5 12.4%
Presentation
6 16.1%
Anterior STE or LBBB 1 point
7 23.4%
Time to treatment > 4 hrs 1 point 8 26.8%
Risk Score = Total (0-14) 9-14 35.9%
Reference

1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C,

Bueno H, et. al. 2017 ESC Guideline for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation. European Heart Journal. Madrid, Spain:,
2018. 39, 119-177
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK,
Lemos JA, et. al. 2013 ACC/AHA Guideline for the management
of ST-Elevation Myocardial Infartion. Journal of the American
College Caardiology. Amsterdam, Netherlands: Elsevier, 2013.
78-140
3. Perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular Indonesia.
Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. 3rd rev. Jurnal
Kardiologi Indonesia. Indonesia: Centra Communications, 2014.
TERIMA KASIH