LAPORAN JAGA IGD

2 September 2019

ROBIATUL ADAWIYAH (G1A218032)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Aur duri Blok C rt 16
MRS : 2 september 2019 (13.46 wib)

Anamnesa : Autoanamnesa
Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak ± 1 hari
SMRS
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien rujukan dari RS Theresia dengan diagnosis NSTEMI+CHF.Pasien datang dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak ± 1 hari SMRS.Nyeri muncul mendadak dan hilang
timbul.Rasa nyeri seperti sensasi ditusuk-tusuk dan menjalar ke lengan kiri serta tembus
ke bagian punggung belakang. Nyeri timbul saat pasien sedang beraktifitas fisik dan nyeri
berkurang saat beristirahat. Pasien mengeluhkan merasa cepat lelah, mual (-), muntah (-).
Batuk (-), sasak (-). Pasien juga mengatakan dadanya terasa panas.

Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat sakit jantung (+)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit keluarga Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sakit jantung (-)  Pasien memiliki riwayat
merokok (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
 5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36.5 °C 85 x/menit 130/90 mmHg 23x/menit 96 %

PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),
JVP 5+3 cmH2O
Mata
Paru Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Refleks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris cahaya (+), Pupil Isokor
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bronkial (+/+) Rhonki (-/-) ,Wh (-/-) Telinga
Serumen minimal

Jantung Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra Mulut
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra Sianosis (-)
• Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
A uskultasi : BJ I/II reguler, gallop (+), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas sup
Palpasi : Soepel,Nyeri tekan (+) epigastrium Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, edema (-), CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Enzim Elektrolit dan Faal Ginjal

Jenis Hasil Normal
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan
CKMB 4,85 Ng/ml 0.00-3.74 ng/ml Na 142,47 (135-148 mmol/L)
K 3,69 (3,5-5,3 mmol/L)
Troponin I 0,23 Ng/ml ≤ 0.1 ng/ml
Cl 109,93 (98-110mmol/L)
Kesan : Biomarker jantung normal Ca 1,13 (1,19-1,23 mmol/L)
Ureum 38 (15-39)
Kreatinin 1,2 (0,9-1,3)

Kesan : Normal
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 6,3 (4-10,0 103/mm3)

GDS : 90 mg/dl
RBC 4,53 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 12,4 (11,0-16 g/dl) Kesan : Normal
HCT 38.1 (35,0-50,0 %)
PLT 185 (100-300 103/mm3)
MCV 84,2 (80-100 fl)
MCH 27,4 (27-34 pg)
MCHC 325 (320-360g/dl)
EKG
Interpretasi EKG :
Irama : Sinus rhytm
Regularitas : Reguler
HR : 75x/menit
Axis : Normoaxis
Gel. P : Normal 0,08 s
PR interval : Normal 0,12s
Komplek QRS : Normal, 0,08 s
ST segmen: Normal
Gel. T : inverted v1,v2,v3,v4

Kesimpulan :
Sinus Rhytm, iskemik miokard
anteroseptal
 DIAGNOSIS
ADHF on CHF fs NYHA II-IV

TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan resiko selama dirawat di
rumah sakit

Farmakologi
IVFD RL 20tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul
PO. Furosemid 1x20mg
PO. Concor 1x2,5 mg
Thank You