TEKNIK OPERASI

TIROIDEKTOMI
 Sejarah

• Goiter (latin : guttur = tenggorokan) 

pembesaran tiroid dikenal sejak 2700 SM
• Operasi tiroid pertama  Roger Frugardi (1170)
• Thomas Wharton (1656)  menamainya
kelenjar tiroid (yunani : thyreoeides = perisai)
• Pembedah ternama :
• Emil Theodor Kocher (1841 – 1917)
• C. A. Theodor Billroth (1829 – 1894)
 SEJARAH

Kocher adalah predominant innovator

dalam pembedahan tiroid  4000 operasi
tiroid dengan angka komplikasi rendah.

Emil Theodor Kocher (1841-1917), Bern,

Swiss: preservasi kel.paratiroid
dan n.rekuren laringeus. Menurunkan
mortalitas dari 50% menjadi kurang dari 1%.
ANATOMI
 ANATOMI
Posterior dari sisi
medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n. laringeus rekuren
dan esofagus
Esofagus terletak di
belakang trakea
dan laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus
• Dua kapsul: true
capsule dan false
capsule (perithyroid
sheath, surgical
capsule)
• Pada sisi posterior
melekat erat pada
trakea dan laring
(Lig.suspensorium dari
Berry)
VASKULARISASI

 Sebelum mencapai kelenjar tiroid,

bercabang dua menjadi ramus ventral
yang akan beranastomosis dengan
arteri yang sama dari pihak lain dan
ramus dorsal, yang akan
beranastomosis dengan ramus
ascendens a.tiroidea inferior
VASKULARISASI
VASKULARISASI

 Arteri ini tdk selalu ada

 VASKULARISASI : VENA

 Berawal dari pleksus

venosus yg kemudian
bergabung menjadi
tiga percabangan
yaitu :
 PERSYARAFAN : Parasimpatis

 Nervus laringeus
superior, terdiri dari :
 cabang eksterna
laringeus superior yg
menginervasi
m.krikotiroid & m.
constrictor pharyngeal
inferior, yg akan
menegangkan korda
vokalis dg mendorong
bgn depan kartilago
tiroid
 Cabang interna
laringeus superior masuk
membrana tirohioid dan
menginervasi mukosa
laring
 TERMINOLOGI
 Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar
tiroid
 Lobektomi : pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid
 Isthmolobektomi : pengangkatan satu
lobus kelenjar tiroid beserta isthmusnya
 TERMINOLOGI
 Subtotal tiroidektomi:
mengangkat sebagian besar
tiroid kedua lobus (kiri-kanan)
dengan menyisakan jaringan
tiroid masing-masing 2–4 gram.
 TERMINOLOGI
Near total
tiroidektomi:
isthmolobektomi
dekstra dan
lobektomi subtotal
sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid 1–2
gram.
Total tiroidektomi:
pengangkatan
“seluruh” kelenjar
tiroid
 INDIKASI TIROIDEKTOMI
(Chassin, Lore, Zollingers, Clark’s CURRENT)

 Goiter besar/ multinodular goiter

 Kecurigaan keganasan
 Penekanan ke organ sekitar
 Tirotoksikosis residif setelah penghentian
obat / nonresponsif
 Kosmetik
 TEHNIK OPERASI

 Posisi penderita SUPINE,

kepala ekstensi
dengan ganjal bantal
di bawah pundak
penderita,
 Kepala diletakkan
diatas donut baloon,
yakinkan posisi dagu
sejajar dg long axis
tubuh pd garis median
 TEKNIK OPERASI

 Desinfeksi lapangan operasi

dg
 batas lateral: tepi depan
m.trapezius,
 batas atas: bibir bawah,
 batas bawah: kosta 3
 Dibuat marker untuk insisi dg
menggunakan silk 2-0 pd
lipatan kulit leher ± 2 jari
diatas sternal notch (atau 1
cm dibawah kartilago
krikoid), memanjang sp ke
anterior otot 2 jari
sternokleidomastoid
Insisi kulit, sub
kutis dan
platysma
Blunt dissection : no blood technique ( Flap ke atas→ os hyoid,
flap ke bawah → insisura jugularis )
 TEHNIK OPERASI

 Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis

tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level
sternal notch, batas atasnya sampai cartilago thyroid
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai
fascia colli profunda
 TEHNIK OPERASI

 Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid)

diretraksi ke kiri dan ke kanan
 Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane
(antara kel.tiroid dg m.sternokleidomastoideus)
 TEHNIK OPERASI

Strap muscle
incision  if tumor
size >>

 Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan

strap muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya
setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi
 TEHNIK OPERASI

 Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di

bgn tengah dg mengidentifikasi v. tiroidea media
TEKNIK OPERASI

 Vena tiroid media

diligasi dan
dipotong.

 Profunda dari vena

ini, kel. paratiroid
& RLN dapat
diidentifikasi.
 TEKNIK OPERASI

 Diseksi pool bawah utk

identifikasi arteri dan
vena tiroidea inferior
 Identifikasi dan
preservasi n.rekuren
laringeus yg terletak di
daerah sulkus trakeo-
esofageal
Hindari mengikat
cabang utama arteri
tiroidea inferior untuk
mencegah
terjadinya iskemia
pada paratiroid
 TEKNIK OPERASI

Lore 2005

 Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi dan preservasi

n. Rekuren laringeus yang terletak di sulkus trakheo-esofageal, umumnya
di bifurcatio arteri tiroidalis inferior
 Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior
 TEHNIK OPERASI

 Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid,
kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah tadi dan dipotong
diantaranya
 TEKNIK OPERASI

Kelenjar paratiroid
dilepaskan dari
kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri
yg
memperdarahinya
TEKNIK OPERASI
 Diseksi dilanjutkan
kearah isthmus (pada
cleavage plane),
ligamentum Berry dan
isthmus diklem dan
dipotong.

 Perhatian : a & v kecil

(laryngeal inferior)
yang biasanya
menembus posterior
lig. Berry sisi kranial /
pada lokasi RLN
memasuki m.krikotiroid
Dilakukan
penjahitan
“omsteking” (jahit
ikat) pd jaringan
tiroid yg diklem tadi.
Kontrol perdarahan,
dilihat pada vasa
tiroidea superior.
Cuci dg NaCl
fisiologis Figure: Oversewing the thyroid isthmus
Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain
TEKNIK OPERASI

 Pasang drain no.12 yg ditembuskan

ke kulit searah dg tepi sayatan luka
operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0
 Kalau kelenjar paratiroid terambil,
sebelum menutup luka operasi
kelenjar paratiroid ditanam
(replantasi) di
m.sternokleidomastoideus dg jahitan
catgut
 TEKNIK OPERASI

 Strap muscle
direkatkan sedekat
mungkin, kemudian
fascia colli ditutup dg
jahitan interrupted dg
chromic 2/0
 Posisi leher
dikembalikan dg
mengambil bantal
dibawah pundak
penderita, valsava
manuver
 Evaluasi ulang, rawat
perdarahan
TEKNIK OPERASI

 Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan chromic 3/0

 Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0
 Luka operasi ditutup dg kassa steril
 Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg melihat
laring menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada
korda vokalisnya
CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS

 Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%

 Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal
extension, keganasan atau pernah operasi
sebelumnya
 Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan,
cauter, ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.
 Gejala klinis :
 Unilateral : hoarseness, quiet voice
 Bilateral: stridor, obstruksi airway

 Selalu identifikasi dan proteksi saraf

 Intra operative RLN monitoring
CEDERA N. LARYNGEUS
SUPERIOR

 Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%

 Akibat regangan, klem atau ligasi
arteri/vena tiroidea superior
 Gejala :
Cabang interna : batuk bila minum
cairan, kesedak
Cabang eksterna : tidak bisa suara
tinggi (high pitch), vocal weakness
 Konfirmasi dengan EMG
 Terapi : Speech therapy
Monitor jalan nafas dan vital signs
Posisi penderita elevasi kepala 30° bila telah
sadar penuh atau setengah duduk
Pengukuran kadar kalsium dalam darah
Minta pasien minum dengan perlahan
Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit
(biasanya hari ke 4 post op) :
Tidak ada kesulitan bernafas
Tidak ada perdarahan post op atau
hematoma pada leher
Pasien sudah mobilisasi
Tanda vital baik
Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

 Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah

operasi.
TERIMA KASIH . . .
References
 Anatomy for Surgeons – Henry Hollinshead – 1968
 Sobotta Human Anatomy Atlas – 2002
 Schwartz Principles of Surgery – 1997
 Bland – Practice of General Surgery – 2003
 Jatin Shah – Head & Neck Surgery & Oncology – 2003
 Bland Atlas of Surgical Oncology – 1995
 CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment – 2004
 Zollinger & Zollinger’s Atlas of Surgical Operations –
2004
 Sabiston’s Textbook of Surgery –1991
 Chassin’s Operative Strategy in General Surgery –
2004
 John Lore – An Atlas of Head and Neck Surgery -2005
 David W. Eisele-Complications in Head and Neck
Surgery-2009
Hypocalcemia

 Paraesthesia circumoral, neck, finger toes

 Chvostek sign  twitching of the angle of mouth and
eyelid
 Trousseau sign  carpal spasm
 Stridor & difficulty in breathing d/t paralysis or resp mucle
 convulsion
 Th/
 Ca gluconas 10% 20 mg /2 ampul(10 mg bolus lambat
dilarutkan dlm D5 1:1, 10 mg drip dlm D5 100cc);
 Cek ulang Ca 1 hari kemudian  drip lagi kalua masih hipo
 Maintenance : calos 1x1 tab atau kolkatriol 1x1 tab
 Thyroid storm
 Pd pasien, sering trjadi post op jika keadaan hipertiroid tidak
ditangani atau tidak adekuat preop
 Manifest : extreme anxiety, fever, tachycardia,
cardiovascular instability altered consciousness
 Serum thyroid hormone generally return to normal within 24-
48 hours
 Treatment : alleviation of thyrotoxicosis & general supportive
care
 Dehydration  glucose containing crystalloid solution
 Tachycardia  B-blocker
 Fibrilation  digitalis/B-Blocker
 Dexamethasone 2 mg every 6 hours or cortisol 100-200 mg every
8 hours to decrease hormone release & conversion T4 to T3
 PTU (antitiroid) per NGT/rectally
Indikasi Isthmolobektomi

 Nodul soliter tiroid

 Multinodular goiter dengan efek kompresi
 kosmetik
Indikasi Subtotal
thyroidectomy
 Bilateral multinodular goiter yang menyebabkan efek
kompresi/kosmetik
 Tirotoksikosis residif
 Kanker tiroid jenis Folliculare dengan AMES rendah
Low risk:
a. Muda (Laki-laki≤ 40, wanita ≤ 50) with tanpa
metastase
b. Pasien usia lanjut (minor capsular invasion for follicular
lesions)
c. Primary cancers <5 cm
d. Tidak ada metastase jauh
Indikasi Total Thyroidectomy

 Kanker Tiroid