TATALAKSANA

DEMAM BERDARAH DENGUE

DI RUMAH SAKIT

dr. Catharina Rini Pratiwi, SpA

RSUD SUNAN KALIJAGA
DEMAK
PENGERTIAN

Demam Berdarah Dengue

Penyakit demam akut yang disebabkan
oleh virus genus flavivirus, melalui perantara
nyamuk Aedes Aegypti.
 Etiologi

Infeksi arbovirus, paling luas

penyebaran (termasuk Indonesia )

Virus genus Flavivirus, fam flaviridae

4 jenis serotipe :DEN 1, DEN 2, DEN 3,
DEN 4 (DEN 3  dominan, kasus berat)

Ditularkan oleh nyamuk

Aedes aegypti & Aedes albopictus
Etiologi
Virus Dengue
Patogenesis

Genetik
-Ras
Imunologi - HLA Virologi
-Komplemen -Virulensi
-Sekunder H -Apoptosis
-Sitokin Hemato -Perlekatan
-Ig M patologi - virus
- Angiopati
--thrombopati
--koagulopati
 Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Tanpa gejala
Gejala

Demam Berdarah
Demam yang tidak Demam Dengue
Dengue (DBD)
khas (DD) Perembesan plasma
(sindrom virus)

Dengan Tanpa
Tanpa Dengan
perdarahan Syok(dingin)
perdarahan Syok(dingin)
DD
DBD
Demam Berdarah Dengue
 Penyakit infeksi akut oleh virus dengue
 Empat gejala klinis (WHO)
 demam tinggi
 fenomena perdarahan
 hepatomegali
 kegagalan sirkulasi
 Terdapat tanda perembesan plasma
 hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
 penurunanan kadar albumin
 cairan di rongga pleura, abdomen
 Tendensi terjadi syok hipovolemik
PROSEDUR

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisis
3. Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN
1. Anamnesa

 Demam tinggi mendadak, tanpa sebab

2-7 hari
 lesu, tidak mau makan, muntah
 Nyeri kepala, otot, perut.
 Perdarahan kulit dan mimisan.
 KLMNOPR

Kepala nyeri
Lemah
Mual,muntah
Demam/panas
tinggi Nyeri Otot & sendi
mendadak
Perdarahan
Terus menerus
spontan
selama 2-7 hari.
Ruam
 Gejala DD (%) DBD (%)
Demam 100 100

Sakit Kepala 100 96,7

Muntah 0 47,8

Nyeri perut 0 39,1

Mialgia 2/7 39,1

Batuk 0 39,1

Nyeri tenggorok 0 21,7

Kejang 0 17,4

Nyeri mata 0 13

Diare 0 4,4
2. Pemeriksaan Fisik

 Demam tinggi
 Terdapat manifestasi perdarahan :
- uji bendung positif
- petekie, ekimosis, purpura
- perdarahan mukosa, epitaksis, gusi
- hematemesis / melena
 Pembesaran hati
 Manset 2/3 upper arm
Fixed between systolic & diastolic
Tourniquet test Wait for 5 minutes
Do by your self!
4 hari sebelum suhu turun : 46 %
3 hari sebelumsuhu turun : 56 %
2 hari sebelum turun : 67 %
1 hari sebelum turun : 78 %

Positive :
≥ 10 petechiae / inch or 2,5 cm2
 3. Pemeriksaan Penunjang

 Trombositopenia ( trombosit 100.000ul atau kurang)

 Kebocoran plasma
- peningkatan hematokrit dari nilai standart
- penurunan hematokrit setelah mendapat terapi cairan
- efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia

Dua kriteria klinis + Diagnosis

satu dari kriteria laboratorium Kerja DBD
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Lab
Radiologi
+
Hemokonsentrasi
Lekopeni Hipoalbuminemia
Trombositopeni RLD Thorax :
Serologi Efusi Pleura
Test Antigen ? USG : penebalan Vesica
ww
Felea w.t
he
me
gall
ery.
co
Company name m
 Perubahan Ht, Trombosit & LPB
dalam Perjalanan Penyakit DBD
50 250
45
40 200
35
30 150
% 25 X 1000
20 100
15 LPB
10 Ht
50
5 Trombosit
0 -0Hemoglobin
- Hematokrit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Trombosit
Fase Fase Fase - Limfosit Plasma
demam syok penyembuhan Biru
 • FOTO RONTGEN TORAKS
– RLD ( Right Lateral Decubitus)

Efusi pleura pada

hemitoraks kanan

Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah

Posisi anak saat pengambilan foto

Diafragma kanan >

tinggi dari pada kiri

Hasil yang didapat

 Kriteria DBD WHO 1997
• Klinis :
– Demam 2 – 7 hari ( riwayat
demam )
– Perdarahan : uji RL (+)/spontan
– Pembesaran hati
– Syok 2 klinis +lab
• Laboratorium :
– Trombositopenia (<100.000 /ul)
– Hemokonsentrasi (.>20%)
 Atau Tanda kebocoran plasma
(efusi pleura,ascites,
hipoproteinemia)
 Penurunan hematokrit
setelah resusitasi.
• Derajat I
– Demam dengan uji
bendung positif
• Derajat II
– Demam dengan
perdarahan spontan
• Derajat III
– Anak gelisah,biru sekitar
mulut, kaki tangan
dingin,tekanan darah
turun,nadi lemah
• Derajat IV
– Anak syok berat, diam
saja,tekanan darah tidak
terukur,nadi tak teraba
 Syok
- nadi cepat dan lemah
-penyempitan tekanan nadi
-hipotensi , tidak terukur
- kaki tangan dingin, kulit lembab
- capillary refill time memanjang dan
- pasien gelisah
 Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT

1. Kebocoran plasma
Tanpa Tanda2 berat
Bahaya 2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat

• Diagnosis Presumptive Tanda2 Bahaya * 1.Kebocoran plasma berat

• Demam • Sakit perut atau nyeri tekan mengarah ke
• Anoreksia and nausea • Muntah terus menerus • Shock (DSS)
• Ruam
• Penumpukan cairan (klinis) • Akumulasi cairan dengan
• Sakit dan nyeri
• Perdarahan mukosa sesak nafas
• ± tanda-tanda bahaya
• Lethargy; lemah 2. Perdarahan berat dievaluasi
• Leukopenia
• tourniquet test (+)
• Pembesaran hati >2cm (klinisi)
• Laboratory: peningkatan 3. Disfungsi organ berat
• Riwayat tetangga DBD HCT dengan penurunan • Liver: SGOT atau SGPT >=1000
• / perjalanan ke daerah jumlah trombosit yang cepat • SSP : penurunan kesadaran
endemik • Jantung & organ lain
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien
demam?
Pada umumnya demam
reda pada hari sakit ke 3-
4
Perhatikan setiap fase
mempunyai masalah
berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan

trombosit pada setiap fase
berbeda

Uji diagnostik perlu

diperhatikan pada setiap
NS-1 fase
Fase perjalanan penyakit
sangat penting
Penatalaksanaan

 DBD tanpa syok

 DBD dengan syok
 Komplikasi Perdarahan
 Penanganan kelebihan cairan
 Pemantauan
 Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
• Demam <7 hari
• Ruam kulit
• Manifestasi perdarahan (uji
tourniquet / spontan)
• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
artralgia
• Leukopenia (4000/mL)
• Terdapat kasus dengue di lingkungannya

“Warning signs”
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
• Menolak makan/minum menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Muntah berulang • Giddines
• Nyeri perut hebat • Pucat, ekstrimitas dingin
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak Ya

Tidak • Ko-morbiditas Ya
• Indikasi sosial
Rawat inap Pemantauan klinis + lab

Pulang, “Warning DBD Sindrom Expanded Dengue

rawat jalan Pemantauan Signs” syok dengue Syndrome
ketat • Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
 “Warning Signs”

 Tidak ada perbaikan klinis  Perdarahan: epistaksis, bab

setelah demam reda hitam, hematemesis, menoragia,
 Menolak makan/minum bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
 Muntah berulang
 Giddines
 Nyeri perut hebat
 Diuresis menurun selama 4-6 jam
 Letargi, perubahan perilaku
 Pucat, ekstrimitas dingin

Untuk mendeteksi dini syok

DBD dengan syok
 Beri oksigen sungkup
 Berikan 20 ml / kg BB larutan kristaloid secepatnya
Pantau tanda vital , diuresis,lab
Perbaikan
Ya Tidak
- Turunkan tetesan Berikan 20 ml / kg BB kristaloid
10 ml/kg BB atau koloid 10-20 ml/kg BB
- diturunkan tiap 4-6 jam Perbaikan
Ya Tidak

Hb,Ht turun

Perdarahan : tranfusi
 Perawatan di Rumah Sakit

 Admitted early : cegah jangan sampai syok

 volume replacement to prevent shock
 maintain the oxygenation
 early diagnosis to prevent massive loss
 prompt treatment of shock to prevents massive bleeding

 bila sedang syok akibat kekurangan cairan

 Syok terapi yang tepat
 Atasi penyulit, jangan sampai syok memanjang atau berulang

 Bila sedang syok kelebihan cairan

 Deteksi dan terapi decompensasi/udema paru
 Keluarkan kelebihan cairan
Perhatian untuk pasien rawat inap
 Pencegahan terjadinya syok
• prognosis jauh lebih baik dibanding bila pasien syok,
• bagian yang sangat penting mendeteksi adanya
perembesan plasma
 Awal perembesan plasma
• terjadi sekitar saat suhu tubuh turun (time of fever
defervescence).
 Trombositopenia
• indikator yang baik untuk mendeteksi perembesan plasma.
 Syok yang berkepanjangan
• Pada umumnya karena perdarahan saluran cerna
 Pemantauan
Pada pasien syok :
 Periksaa tanda vital setiap ¼ jam hingga pasien stabil,
periksa nilai hematokrit setiap 6 jam.
 Kaji ulang pasien sedikitnya 6 jam.
Pasien tanpa syok
 Periksa tanda vital minimal 4 kali sehari dan nilai
hematokrit minimal sekali sehari.
 Catat dengan lengan lengkap cairan masuk dan keluar
 Jika terdapat tanda berikut : syok berulang,
berkepanjangan, ensefalopati, perdarahan hebat, gagal
hati akut, edema paru dan gagal nafas, indikasi PICU
/segera rujuk
 BC & D
 BC (Balance Cairan) :
= Input (minum+makan+obat) – Output
(BAB+BAK+IWL+perdarahan)
 Diuresis = jumlah urin / (BBxlama jam diuresis)
 IWL (Insensible water loss) :
- <2,5 kg = BB x 50/24 x lama jam balance
- 2,5 – 20 kg = BB x 25/24 x lama jam balance
- > 20 kg = 500/24 x lama jam balance
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit
(KDRS)

www.themegallery.com
Komplikasi perdarahan

- Jika terjadi pendarahan berat segera usaha

darah (transfusi) bila mungkin,
- bila tidak beri koloid
- Pertimbangkan untuk rujuk
Penanganan kelebihan cairan

 Tanda awal (nafas cepat, tarikan dinding dada ke dalam,

efusi pleura yang luas, asites, edema peri orbital /
jaringan lunak)

 Tanda lanjut (edema paru, sianosis, syok ireversibel)

 Anak yang masih syok, menunjukan tanda kelebihan

cairan yang berat sangat sulit ditangani dan berada pada
risiko kematian yang tinggi
 Syok sudah pulih tapi anak masih sukar bernafas
atau bernafas cepat dan mengalami efusi luas,
berikan furosemid i.v 1 mg /kgBB/dosis sekali atau2
kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen

 Jika anak sudah pulih dan stabil. Hentikan

pemberian cairan i.v dan jaga agar istirahat di
tempat tidur selama 24 – 48 jam. Kelebihan cairan
akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis.

 Jangan berikan steroid

 penyebab kematian
40

30

20

10
Percent

0
Syok berkepanjangan Syok refrakter Edema pulmo Syok septik
syok berulang DIC Syok kardiogenik

penyebab kematian
Beberapa faktor yang berperan
dalam penanganan pasien DBD
 Keterlambatan Diagnosis
 Keterlambatan Diagnosis Syok
 Keterlambatan Penanganan Syok
 Syok tidak teratasi/ Syok berulang
 Kebocoran Hebat
 Perdarahan Masif
 Ensepalopati
Beberapa faktor yang berperan
 Keterlambatan Diagnosis
  Dari pertamakali pemeriksaan
pasien dengan demam 1-3 hari.
(daerah endemik-pikirkan adakah
kearah DBD?-dengan edukasi ke
or-tua)
 Pikirkan untuk kasus lain dengan
panas terus menerus selama 2-3 hr
(kejang demam, diare, dll)
awas adanya tanda klinis tidak
lazim
Beberapa faktor yang berperan
 Keterlambatan Diagnosis
 Keterlambatan Diagnosis Syok
  Penjelasan kegawatan pada orang tua
 Pengawasan ketat oleh dr jaga dan perawat di
bangsal atau monitoring yang benar
 Berusaha mengidentifikasi syok seawal mungkin
Beberapa faktor yang berperan
 Keterlambatan Diagnosis
 Keterlambatan Diagnosis Syok
 Keterlambatan Penanganan Syok

 Belum memahami / mempelajari Panduan
dari Dep Kes

Disimak penanganan Syok pada Dep Kes

Beberapa faktor yang berperan
 Keterlambatan Diagnosis
 Keterlambatan Diagnosis Syok
 Keterlambatan Penanganan Syok
 Syok tidak teratasi/ Syok berulang
  Lihat Prosedur dari Dep Kes.
 Cairan yang kurang pemberiannya(tidak dihitung
tetesan)
 Tidak Berdasarkan Berat Badan.
 Cairan segera / terburu-buru diturunkan
 Pemberian cairan harus dalam jam-jam pertama.
Indikasi memulangkan penderita

 Tampak perbaikan secara klinis.

 Tidak dijumpai distres pernafasan.
 Lebih dari 24 jam bebas demam tanpa
antipiretik.
 Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok
teratasi.
 Hematokrit stabil.
 Jumlah Trombosit cenderung naik
( > 50 000 mm3 )
 Nafsu makan membaik.