Diagnosis dan tatalaksana

tuberkulosis anak
 Pendahuluan
• Masalah kesehatan di Indonesia/ dunia
• Angka kejadian meningkat dari waktu
ke waktu
• Under diagnosis - under treatment
• Diagnosis pada anak: SULIT
• Penatalaksanaan gagal karena
compliance 
 Diagnosis
• Gejala klinis
• Pemeriksaan penunjang
– Laboratorium
– Foto thorax
• Diagnosis pasti
 Gejala klinis
100
Panas
90 Batuk
80 Keringat malam
70 Anoreksia
60 BB turun
(%)

50
40
30
20
10
0
Gejala
 Gejala klinis
• Khusus:
– Gibus
– Skrofuloderma
– Meningitis TB
– Limfadenopati
– Konjungtivitis pliktenularis
Pemeriksaan penunjang (1)
• Uji kulit (skin test)
• Foto thorax
• Serologi
• Mikrobiologi
 Pemeriksaan penunjang(2)
• Uji tuberkulin (e.g.uji Mantoux)
–Hipersensitivitas tipe lambat
–Dilihat indurasi 48-72 jam diukur
dalam mm
–Positif: > 10 mm
–False positif dan false negatif
–Sens: + 100%; Spes: 99%
 Uji tuberkulin
• False positif:
– Pembacaan kurang dari seharusnya
– Interpretasi pembacaan salah
• False negatif:
– Anergi:
• Imunokompromais
• Kortikosteroid lama
• TB berat
• Infeksi virus
– Masa inkubasi
INT J TUBERC LUNG DIS 2(10): 793-796 COUNTERPOINT
 1998 IUALTD

Tuberculin PPD RT23: still going strong

K. Haslov,*S.Ponce-de-Leon Rosales, S.Rangel-Frausto,‡S.Olensen Larsen

*Analysis and Control Department, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark,  Division of Hospital Epidemiology,
National Institute of Nutrition, Mexico City, Mexico,‡ Biostatistical Department, Statens Serum Institut, Copenhagen,
Denmark
____________________________________________________________________________________________________

Potency:
PPD RT23 2 TU (SSI) : 92% (77-109%)
Gambar Uji tuberkulin
 Sebab hasil positif dan negatif palsu
pada uji tuberkulin Mantoux

Positif palsu : Negatif palsu

 Interpretasi tidak betul  Masa inkubasi
 Penyuntikan salah  Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah
 Reaksi silang dengan Mycobacterium atipik  Interpretasi tidak betul
 Menderita TB luas atau berat
 Disertai infeksi virus
 Imunoinkompetensi seluler
 Kekurangan komplemen
 Demam
 Lekositosis
 Malnutrisi
 Sarkoidosis
 Psoriasis
 Jejunoileal by pass
 Terkena sinar ultraviolet
 Defisiensi zinc
 Anemia pemisiosa
 Uremia
 Skin test
• MPT- 64
• MPT- 59
 TIDAK LEBIH BAIK
DIBANDING PPD RT 23
• MPB- 64
– Patch test pada binatang
– Sen: 98,1%; Spe: 100%
– Harapan baru: Saat ini hilang
– TB aktif: positif; BCG: negatif
 Foto thorax
• Tidak khas
• Standard: AP dan lateral
• Khas:
– Milier
– Efusi pleura
– Atelektasis lobus medius
 Serologi
• Masih belum dapat membedakan TB infeksi
dan TB aktif (sakit)
• Sensitivitas dan spesivisitas kurang
memuaskan
• Masih banyak kontroversi
 Serologi
Sen (%) Spe (%)
45/47kDa 40 95,6
(APA)
A 60 60 81
38kDa 40 75
Latex 78 90,2
MycoDot 40,1 97,4
63,2 97,4
PAP TB 40-60 80
 Mikrobiologi
• PCR: Sen: 92%; Spe: 99%
• BACTEC:
– Radioaktif: Flurosensi
– Mahal
– Perlu waktu 2 minggu
– Sputum pada anak sulit
• Kultur Konvensional
– Lama
– Sputum sulit
“Rapid diagnostic test for tuberculosis,
progress but no gold standard”
 Sistem skoring
• Dibuat karena sulitnya diagnosis TB Anak
• Beberapa senter membuat sistem
• Banyak yang kontroversi
• Hampir sama: UKK Pulmonologi PP IDAI
 Gambar 1. Algoritma diagnosis dan rujukan TB anak

Hal-hal yang mencurigakan TB :

• Kontak dengan penderita TB BTA (+)
• Uji tuberkulin positif (> 10 mm)
• Gambaran foto Rö sugestif TB
• Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3-7 hari) setelah imunisasi dengan BC
• Batuk-batuk lebih dari 3 minggu
• Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas
• Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan kurang baik yang tidak
naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi (failure to thrive)
• Gejala-gejala klinis spesifik (pada kelenjar limfe, otak, tulang dll)

Bila > 3 positif

 Dianggap TB

Beri OAT
Observasi 2 bulan

Membaik Memburuk / tetap

TB Bukan TB MDR

OAT Rujuk ke RS

Rumah sakit / RS Pendidikan

 Sistem penilaian (skoring) TB Anak (Usulan)

Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak BTA (-) - BTA (+)
jelas
Uji Mt - - - Positif
BB - BGM/BB tidak Gizi -
naik (2 bln) buruk
Demam - + - -
Batuk <3mgg > 3minggu - -
Limfade- - + - -
nopati
Sendi - + - -
bengkak
Ro Normal sugestif - -
Rujuk ke RS bila ada tanda
bahaya:
1. Foto Rontgent milier Algoritma TB Anak
2. Gibbus
3. Skrofuloderma Skor > 6
4. Kejang, kuduk kaku,
kesadaran menurun,
kegawatan lain

Beri OAT
2 bulan terapi, evaluasi

Respons (+) Respons (-)

Terapi diteruskan
Terapi teruskan
Rujuk ke RS pro evaluasi
 Tatalaksana
• Medikamentosa
• Lingkungan:
– Case finding
– PMO (Pengawas menelan obat)
– Peningkatan ekonomi
• DOTS
Cost ?

Availability ?
 Medikamentosa
• Rifampisin : 10-15 mg/kgbb/hari: 6 bulan
• INH : 10-15 mg/kgbb/hari: 6 bulan
• Pirazinamid : 25-35 mg/kgbb/hari: 2 bulan

• Bila diperlukan (kasus berat/ekstrapulmonal)

– Etambutol : 20 mg/kgbb/hari: 2 bulan
 Medikamentosa
2 bln 6 bln 9 bln 12 bln

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !
Hypothetical model of TB th/.

Pop A = rapidly multiplying (caseum)

A Pop B = slowly multiplying (acidic)
Pop C = sporadically multiplying
B
C

0 1 2 3 4 5 6
Months of therapy

Bacteridal activity & sterilizing effect

 Pengobatan TB
Populasi Multipli- Aktivitas obat
TB kasi
A Cepat INH>>SM>RIF>
EMB
B Lambat PZA>>RIF>>INH

C Sporadis RIF>>INH
 108
Number of bacilli per ml of sputum

107 Sensitive organisms Resistant organisms

106
Smear +
Culture +
105

104
Smear -
Culture +
103

102

101 Smear -
Culture -

100
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone) Toman K. Tuberculosis. WHO, 1979
 Perkembangan Teknologi
Formulasi anti TB
PHARMACEUTICAL
DRUGS
FORMULATIONS

Rifampicin
R
monosubstances
Pyrazinamide
Z
combipacks
Ethambutol
E
Isoniazid FDC
H
Fixed Dose Combination (FDC)

• Bioavailabilitas: tidak berbeda

• Bioekuivalen: tidak berbeda
• Efek samping tidak lebih tinggi
• Mengurangi drop out
• Mengurangi resistensi
• Mempermudah penyediaan
• Mempermudah pemantauan
Pengobatan FDC :IDAI (75/50/150)

BB Initial Continuation
(kg) (2 bln) (4 bln)
5-9 1 1
10-19 2 2
20-33 4 4
Catatan:
BB < 5kg harus dirujuk dan pengobatan secara sendiri-sendiri
BB >33 kg dosis sama dengan orang dewasa
 Evaluasi
• Peningkatan berat badan (gejala): 2
bulan pertama
• Foto thorax: 2 atau 6 bulan (atas
indikasi)
• Pemeriksaan darah: LED
 Profilaksis
• Primer:
– mencegah infeksi
– Kontak (+), infeksi (-)
– INH 10 mg/kgbb/hari: 6 bulan (??)
• Skunder:
– mencegah sakit (TB aktif)
– INH 10 mg/kgbb/hari ; 6-12 bulan
• BCG
 Kesimpulan
• TB masih masalah di dunia
• Diagnosis masih sulit
• Belum ada yang memastikan diagnosis TB
anak kecuali biakan (kultur)
• Telah ada program pemberantasan TB Anak
• Tatalaksana: medikamentosa, dan
lingkungan
• Perlu upaya/perjuangan yang tidak kenal
lelah
Perjuangan tak kenal lelah
 Catatan :
disampaikan pada Simposium TB,
25 September 2004, Auditorium UGM, Jogja
 Inhalasi basil TB Alveolus Fagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak Destruksi basil TB

Destruksi makrofag

Resolusi Pembentukan tuberkel Kelenjar limfe

Kalsifikasi

Perkijuan Penyebaran hematogen

Kompleks Ghon

Pecah

Lesi di hepar, lien, ginjal

Lesi sekunder
tulang, otak dll

Gambar 1. Patogenesis tuberkulosis

Obat anti tuberkulosis
• INH:
– peak: 0,5 – 2 jam setelah minum
– 2 – 5 ug/ml
• Rifampisin:
– peak: 1,5 – 3 jam setelah minum
– 7 – 14 ug/ml
• PZA:
– Peak: 2 jam setelah minum
– 30 – 50 ug/ml
 Lingkungan
• Case finding:
– Shaw: BTA (+): menularkan 65%
– Banyak yang terdiagnosis karena
case finding
• PMO: sangat membantu compliance
• Status gizi ditingkatkan(ekonomi??)
 DOTS
(Directly Observed Treatment, Shortcourse)

• Komitmen pemerintah
• Perbaikan laboratorium
• Penyediaan obat
• PMO
• Pencatatan dan pelaporan
 Lacak
Pasien
sentri-
TB dws
fugal

sentri-
petal

pasien
TB anak
Infeksiusitas (Shaw )
pasien
TB dws

BTA (-) biakan (-)

BTA (+) biakan (+) radiologis (+)

65% 26% 17%

Imunisasi BCG
• infeksi TB buatan – imunitas spesifik
• uji tuberkulin menjadi positif
• usia>  respons> ; usia>  risiko> ; usia
optimal : 2 bulan
• ragu, sudah TB ?  Mtx dulu, baru BCG
• massal : langsung BCG, tanpa Mtx
• reaksi cepat BCG (< 7 hari)  sudah inf
 Profilaksis sekunder
• Mencegah terjadinya sakit (TB aktif)
• INH 10 mg/kgbb/hari
• Makin lama pemberian makin baik
– 3 bulan : menurunkan 21%
– 6 bulan : menurunkan 65%
– 12 bulan : menurunkan 70-90%
 BCG test
• does not exist !
• riwayat : BCG massal di lapangan, < 1
minggu  reaksi kemerahan di lokasi
suntikan  sudah infeksi TB
• fungsi surveilens di lapangan !
• jika ditemukan, perlu dievaluasi lebih
lanjut
 BCGitis
• istilah benar, penggunaan salah kaprah
• pengertian : infeksi BCG disseminata
(meningitis BCG, BCG milier), pada pasien
imunokompromais
• p> kgb aksila / inguinal pasca BCG :
limfadenitis BCG  gambaran kompleks
primer  tidak perlu terapi khusus (kecuali
pertimbangan kosmetik)
 Mekanisme hepatotoksik INH

Isoniasid

asetilasi

asetilisoniasid

hidrolisis
Sitokrom
P450
Asam Monoasetil Acylating
nikotinik hidrazin agent

asetilasi Nekrosis
hati
diasetil
hidrazin
 Hepatotoksik INH
• Rata-rata: 1 % (n= 14.000 responden)
• < 20 tahun: sangat jarang (0%)
• > 50 tahun: 2,3 % (tertinggi)
• Risiko meningkat:
– Usia
– alkohol
– asetaminofen
Foto Rontgen toraks
 pembesaran kgb hilus & mediastinum
 atelektasis
 pneumonia
 efusi pleura
 gambaran milier
 Kavitas
 pleuropneumoni
 terbanyak : infiltrat minimal
Petunjuk WHO untuk diagnosis TB anak

a. Dicurigai tuberkulosis (suspected TB)

1. Anak sakit dengan riwayat kontak dengan penderita TB
dengan diagnosis pasti
2. Anak dengan :
 Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak
atau batuk rejan
 BB , batuk dan mengi, tidak membaik dengan
pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan
 Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit
b. Mungkin TB (probable TB)
Anak yang dicurigai TB ditambah :
– Uji tuberkulin (+) (10 mm atau lebih)
– Foto rontgen paru sugestif TB
– Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB
– Respons yang baik pada pengobatan OAT
c. Pasti TB (confirmed TB)
– Ditemukan basil TB pada pemeriksaan langsung
atau biakan
– Identifikasi M.tb pada karakteristik biakan
 Gejala klinis (1)
• Umum:
– Panas yang tidak diketahui sebabnya
– Berat badan tidak naik atau turun
– Nafsu makan menurun
– Batuk lama (bukan asma, pertusis)
– Keringat malam (?)
 imunitas seluler hipersensitivitas tipe lambat

proliferasi limfosit-T CD4+  aktivitas limfosit-T CD4+ + CD8+

sitotoksik & sel pembunuh (Killer cells)

limfosit-T Th1 limfosit-T Th2

merusak makrofag lokal yg belum
aktif berisi M.tb dan jaringan
aktivasi makrofag  sintesis sekitarnya
antibodi humoral

nekrosis/perkijuan,
produksi sitokin (TNF a, IFN g) kerusakan jaringan,
M.tb dorman
pembentukan
menarik dan mengaktifkan granuloma
monosit darah

produksi enzim lisosom, oksigen pembentukan kavitas

radikal, nitrogen intermediate, IL-2 penyebaran M tb

membunuh M tuberculosis

Gambar 2. Imunitas seluler dan hipersensitivitas tipe lambat pada TB

 Sistem nilai diagnosis TB anak
(Stegen dkk)

Penemuan Nilai
 BTA (+) / biakan M.tb (+) +3
 Granuloma TB (PA) +3
 Uji tuberkulin 10 mm atau lebih +3
 Gambaran rontgen sugestif TB +2
 Pemeriksaan fisis sugestif TB +2
 Uji tuberkulin 5-9 mm +2
 Konvensi uji tuberkulin dari (-) ke (+) +2
 Gambaran rontgen tidak spesifik +1
 Pemeriksaan fisis sesuai TB +1
 Granuloma non spesifik +1
 Umur < 2 tahun +1
 BCG dalam 2 tahun terakhir -1

Bila > 7 : Praktis TB

 Sistem skoring(2)
Smith dan Marquis
1. Uji tuberkulin dengan dosis standar positif
2. Gambaran klinis sesuai dengan TB
3. Riwayat kontak dengan penderita TB aktif dewasa
4. Gambaran rontgen paru menunjukkan adanya
pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar
mediastinal dengan atau tanpa lesi di paru
5. Ditemukan basil TB pada pemeriksaan patologi
anatomik kelenjar limfe, tulang, sumsum tulang,
lesi di kulit dan pleura
6. Ditemukan basil TB pada pemeriksaan bakteriologis
 Bila 2 diantara 6 positif : TB
 Klasifikasi TB WHO :
Suspect TB Probable TB Confirmed TB
Anak sakit, riwayat Suspect TB, + : Kuman TB (+),
kontak dg pasien TB •Mantoux positif langsung /
dws aktif biakan
•CXR sugestif
•pasca campak / pertu- •PA sesuai TB Identifikasi M tb
sis  tidak kembali N •Respons OAT dari biakan
•BKB tdk mempan AB baik
•BB turun / sulit naik
•p> kgb ganda, nyeri (-)
Toman K. Tuberculosis, WHO, 1979