KESEHATAN GRATIS TERINTEGRASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
A. DASAR HUKUM

JAMINAN
KESEHATAN 2
NASIONAL
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang
yang berkelanjutan.

Deklarasi PBB 1948 Resolusi WHA ke58

2005 di Jenewa
ttg HAM
Pasal 25, Ayat (1) Pancasila
Sila ke 5

JAMINAN
KESEHATAN 4
NASIONAL
UUD 1945 PASAL 28H
UUD 45orang
Setiap Pasal 28 hidup
berhak H : sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.

Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan

perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan
manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan
keadilan.

Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermartabat.

JAMINAN
KESEHATAN 5
NASIONAL
UUD 1945 Pasal 34 :

Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara

oleh negara

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi

seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak

JAMINAN
KESEHATAN 6
NASIONAL
 UU No 40 / 2004 • Tentang SJSN

UU No 36 / 2009 • Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011 • Tentang BPJS

PP No 101 / 2012 • Tentang PBI

Perpres No 12 / 2013 • Tentang Jaminan Kesehatan

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan

JAMINAN
KESEHATAN 7
NASIONAL

8 FOKUS PRIORITAS NASIONAL
BIDANG KES
• Peningkatan KIA & KB
• Perbaikan gizi masyarakat
• Pengendalian penyakit
menular & tidak menular dan
kesling
• Pemenuhan SDM Kes
• Peningkatan ketersediaan,
keterjangkauan, safety, mutu,
penggunaan obat/makanan
• Jamkesmas
• Pemberdayaan masyarakat,
penanggulangan bencana &
krisis
• Peningkatan Yankes primer,
sekunder & tersier
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Universal
Coverage
2014
7 PRIORITAS REFORMASI
KESEHATAN
• Jaminan Kesehatan Nasional
• Pelayanan Kesehatan di
Daerah Tertinggal Perbatasan
& Kepulauan (DTPK)
• Ketersediaan Obat & Alkes di
RPJMN 2010-2014
setiap fasilitas kesehatan
• Reformasi birokrasi
pembangunan kesehatan MDG 2015
• Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)
• Penanganan daerah
bermasalah kesehatan
• RS Indonesia kelas dunia
VISI :
Masyarakat Sehat yang
Mandiri dan Berkeadilan
8
B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?
JAMINAN
KESEHATAN 9
NASIONAL
 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan

Asuransi
Kessos
(WAJIB)
1. Kehidupan manusia
berpotensi mengalami
risiko
2. Manusia bersifat short Prinsip
• NASIONAL
sighted • NIRLABA
• GOTONG ROYONG
• EQUITY
• dll

JAMINAN
KESEHATAN 10
NASIONAL
Jika Ia Mampu, Berapa banyak?
Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya
Rp 20 juta

Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu?

Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar?

Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain

yang lebih murah dan lebih baik

Apakah ia membayar dengan senang hati?

Jika mobil atau motor kita rusak dan perlu

biaya > Rp 2 juta, kita pikir, tunda, atau cari
alternatif lain?
Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!
JAMINAN
KESEHATAN 11
NASIONAL
RISIKO  JAMINAN / SECURITY

RISIKO

Non-Convetsional Security
Conventional Security Terhadap risiko dlm Sosial
Thdp risiko luar/perang Ekonomi (sakit, tua,
kecelakaan, PHK, dll)

UU SJSN /
UU HANKAM/
NATIONAL SOCIAL
NATIONAL SECURITY ACT
SECURITY ACT
JAMINAN
KESEHATAN 12
NASIONAL
C. MEKANISME ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN 14
NASIONAL
D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN
JAMINAN
KESEHATAN 15
NASIONAL
KEPESERTAAN
Peserta IURAN

Pekerja &
Penerima upah
Pemberi Kerja

Kelompok/
Non Penerima
WAJIB Upah Keluarga/
Individu
Penerima
Bantuan Iuran Pemerintah
(PBI)

JAMINAN
KESEHATAN 16
NASIONAL
WNI DI LUAR NEGERI

Jaminan kesehatan bagi

Pekerja Warga Negara
Indonesia yg bekerja di luar
negeri diatur dgn ketentuan
peraturan perundang-
undangan tersendiri.

JAMINAN
KESEHATAN 17
NASIONAL
 PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA

1. Pemerintah mendaftarkan PBI

Jaminan Kesehatan sbg Peserta
kpd BPJS Kes.

2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dpt

mendaftarkan diri sbg peserta kpd BPJS kes.

3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib mendaftarkan diri &

keluarganya sbg peserta kpd BPJS kes.

JAMINAN
KESEHATAN 18
NASIONAL
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran

Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya kepada
pelayanan kesehatan di BPJS Kesehatan dgn
fasilitas kesehatan yg menunjukkan identitas
bekerjasama dgn BPJS Peserta pd saat pindah
Kesehatan domisili &/atau pindah
kerja.

JAMINAN
KESEHATAN 19
NASIONAL
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN
Tahap I : mulai 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :

PBI Jaminan Kesehatan

Anggota TNI/PNS di ling Kementah & anggota keluarganya

Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri & anggota keluarganya

Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero ASKES dan anggota

keluarganya
Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero
Jamsostek & anggota keluarganya

Tahap II : seluruh penduduk yg blm masuk sbg Peserta BPJS Kes

paling lambat 1 Januari 2019
JAMINAN
KESEHATAN 20
NASIONAL
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (1)

BPJS Kesehatan membayar kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama dgn Kapitasi

Sedangkan utk fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan BPJS membayar dgn cara INA CBG’s

Jika disuatu daerah tdk memungkinkan

pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan
diberi wewenang utk melakukan pembayaran dgn
mekanisme lain yg lebih berhasil guna

JAMINAN
KESEHATAN 21
NASIONAL
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (2)

Pelayanan gawat darurat yg dilakukan oleh fasilitas kesehatan

yg tidak menjalin kerjasama dgn BPJS Kes dibayar dgn
penggantian biaya, yg ditagihkan langsung oleh faskes kpd
BPJS Kes. & dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dgn tarif yg
berlaku di wilayah tersebut

BPJS Kes wajib membayar Faskes atas pelayanan yg diberikan

kpd Peserta paling lambat 15 (lima belas) hr sejak dokumen
klaim diterima lengkap

JAMINAN
KESEHATAN 22
NASIONAL
E. PELAYANAN

JAMINAN
KESEHATAN 23
NASIONAL
 JENIS PELAYANAN
Manfaat Jaminan
Kesehatan

Manfaat non
Manfaat medis
Medis
pelayanan kesehatan akomodasi dan ambulan

Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes

dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.

JAMINAN
KESEHATAN 24
NASIONAL
 PROSEDUR PELAYANAN

Peserta hrs memperoleh Yankes

pada Faskes tingkat pertama

Peserta memerlukan
yankes tingkat lanjutan
hrs melalui rujukan dr
faskes tingkat pertama
kecuali dlm keadaan
kegawatdaruratan
medis

JAMINAN
KESEHATAN 25
NASIONAL
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN

Penyelenggara
Yankes • Semua Faskes yg menjalin
kerjasama dg BPJS Kes baik
Faskes milik Pemerintah,
Pemda & Swasta

JAMINAN
KESEHATAN 26
NASIONAL
 Monitoring & Evaluasi

Monitoring & evaluasi penyelenggaraan

pelayanan Jamkes merupakan bag dari sistem
kendali mutu & biaya

Merupakan tanggung jawab Menkes, dlm

pelaksanaannya berkoordinasi dgn DJSN.

JAMINAN
KESEHATAN 27
NASIONAL
 PENGAWASAN

Pengawasan
• Dewan pengawas;
internal oleh
• Satuan pengawas internal
organ BPJS

• DJSN;
Pengawasan
• Lembaga pengawas
eksternal independen

JAMINAN
KESEHATAN 28
NASIONAL
 PENANGANAN KELUHAN
• ungkapan ketidakpuasan dari pemangku
Keluhan kepentingan thdp penyelenggaraan JKN

• suatu upaya atau proses utk mengetahui

suatu permasalahan dgn jelas, menilai,
Penanganan mengatasi & menyelesaikan permasalahan
keluhan

Hotline • 500 400

Service

JAMINAN
KESEHATAN 29
NASIONAL
 PRINSIP PENANGANAN KELUHAN
Obyektif

Responsif (cepat & Akurat)

Efektif dan efisien, Akuntabel

Koordinatif

Transparan

JAMINAN
KESEHATAN 30
NASIONAL
MEKANISME PENANGANAN KELUHAN

Peserta dpt mengajukan pengaduan kepada

fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS &
atau BPJS Kes.

Peserta & atau Fasilitas kesehatan tdk puas atas

pelayanan BPJS kes. dpt mengajukan pengaduan
kpd Menteri Kesehatan/Dinas Kesehatan

Penyampaian pengaduan dilaksanakan sesuai dgn

ketentuan peraturan perundang-undangan

JAMINAN
KESEHATAN 31
NASIONAL
 PETA JALAN MENUJU
86,4 juta PBI KEPESERTAAN SEMESTA (UHC)
111,6 juta peserta 257,5 juta
dikelola BPJS KEGIATAN:
peserta (semua
Keesehatan Pengalihan, Integrasi, Perluasan penduduk)
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt 60,07 Juta pst dikelola BPJS
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
jiwa dikelola o/ Badan Keesehatan
Lain USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% Tingkat Kepuasan
90,4juta belum jadi 73,8 juta belum jadi USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% Peserta 85%
peserta peserta USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS
Kesehatan
Kesehatan
Perpres Dukungan Pengalihan
Operasional Kepesertaan
Kesehatan bagi TNI TNI/POLRI ke BPJS
Polri Kesehatan

Penyusunan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Sisdur Pemetaan
Kepesertaan & Perusahaan B 20% 50% 75% 100%
Pengumpulan & sosialisasi S 20% 50% 75% 100%
Iuran
K 10% 30% 50% 70% 100% 100%

Sinkronisasi Data Kepesertaan:

JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 32
 PETA JALAN ASPEK PERATURAN PERUNDANGAN
Belum ada Sebagian
peraturan Seluruh Peraturan
besar
pelaksana Pelaksana disahkan
Peraturan KEGIATAN-KEGIATAN: Sebagian besar Peraturan
yang Pelaksana
disahkan Teknis sudah dibuat
disahkan

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

PP PBI
Peraturan Pelaksana dan Peraturan Teknis disempurnakan
Per pres jaminan
Kesehatan Penyesuaian Per Penyesuaian Per
Pres Jaminan Pres Jaminan
Perpres dukungan
Kesehatan Kesehatan
Operasional Kes bg TNI
Polri
PP Modal Awal dan
Pengelolaan Dana

PP Pelaksanaan UU BPJS

Perpres Tata Cara Pemilihan

Dewas & Direksi BPJS

Kepres Pengangkatan
Pertama Kali Dewas &
33
Direksi BPJS
 PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
•Jumlah mencukupi
• Distribusi merata
• Distribusi blm -Perluasan & • Sistem rujukan berfungsi
merata Pengemb. faskes & optimal
• Kualitas bervariasi nakes secara • Pembayaran dg cara
• Sistem rujukan blm komprehensif KEGIATAN-KEGIATAN:
prospektif dan harga
optimal -Evaluasi & keekonomian untuk
• Cara Pembayaran penetapan semua penduduk
blm optimal pembayaran

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Rencana aksi
pengembangan faskes, Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes,
nakes, sistem rujukan nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya.
& infrastruktur

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan)

terhadap standar yang ditetapkan

Penyusunan Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik

Standar, masyarakat maupun perorangan , sosialisasi
prosedur
dan
pembayaran Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian
faskes besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian 34
 KESEHATAN GRATIS
MASIH TETAP ADA
MASY. MISKIN YG TIDAK DIJAMIN PBI NASIONAL

PBI DAERAH (APBD KESEHATAN GRATIS)

PROGRAM PROVINSI DAN KABUPATEN (40% DAN

60%)

SESUAI KEMAMPUAN KABUPATEN

JAMINAN
KESEHATAN 35
NASIONAL
 KESEHATAN GRATIS
MASIH TETAP ADA
MASKIN YG LOLOS DARI PBI PUSAT

DITENTUKAN KEPALA DESA

VERIFIKASI DINAS SOSIAL MELALUI REKOMENDASI

DIAJUKAN UNTUK DITETAPKAN VIA SK BUPATI

JAMINAN
KESEHATAN 36
NASIONAL
 KESEHATAN GRATIS

MASIH TETAP ADA

PBI DAERAH DIINTEGRASIKAN KE JKN, PESERTA
DIDAFTARKAN OLEH PEMERINTH DAERAH

DIBAYARKAN IURANNYA OLEH PEMDA KE BPJS KESEHATAN

KEWAJIBAN DAN HAKNYA SAMA DENGAN PESERTA JKN

PUSAT

JAMINAN
KESEHATAN 37
NASIONAL
 PESERTA JKN
KEWAJIBAN DAN HAK
MEGGUNAKAN KARTU ATAS NAMA SENDIRI

MEMPEROLEH PELAYANAN DI FKTP TERDAFTAR

MELAPORKAN PERUBAHAN KEPESRTAAN

MENGIKUTI PROSEDUR YANG BERLAKU

JAMINAN
KESEHATAN 38
NASIONAL
 PESERTA JKN
KEWAJIBAN DAN HAK
MENGGUNAKAN KARTU PESERTA

MEMPEROLEH PELAYANAN DI FKTP TERDAFTAR

MELAPORKAN PERUBAHAN KEPESRTAAN

PERSALINAN DI FASKES

JAMINAN
KESEHATAN 39
NASIONAL
 PESERTA JKN
KEWAJIBAN DAN HAK
SETELAH 3 BULAN TERDAFTAR BERHAK MEMILIH FKTP

MEMPEROLEH INFORMASI

MENGAJUKAN PENGADUAN DAN KELUHAN

MEMPEROLEH PELAYANAN YG DIBUTUHKAN

JAMINAN
KESEHATAN 40
NASIONAL
 PESERTA JKN
FKTP YG PUNYA PESERTA
PUSKESMAS

KLINIK

DPP (DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

YANG BEKERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

JAMINAN
KESEHATAN 41
NASIONAL
 PESERTA JKN
PERSYARATA PESERTA
SETIAO FKTP MEMILIKI SEJUMLAH PESERTA

PESERTA WAJIB MENDAPATKAN PELAYANAN

KESEHATAN DI FKTP DIMANA DIA TERDAFTAR
APABILA MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP LUAR
MAKA DIBERLAKUKAN SEBAGAI PASIEN UMUM
PESERTA BOLEH MEMILIH FKTP DAN BOLEH PINDAH
KE FKTP YANG DIKEHENDAKI

JAMINAN
KESEHATAN 42
NASIONAL
 PESERTA JKN
PESALINAN
100% PERSALINAN DI FASKES OLEH NAKES

FASKES HARUS LAYAK UNTUK PERTOLONGAN

PERSALINAN

PEMERINTAH WAJIB MEMENUHI SARANA DAN

FASILITAS YANG DIBUTUHKAN FASKES
PESERTA, PETUGAS, PEMERINTAH DAN PENGAMAT
BERPERAN DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN YG
OPTIMAL

JAMINAN
KESEHATAN 43
NASIONAL
 JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat

TERIMA KASIH
44