Case Based Discussion

Pembimbing : dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

Disusun oleh :
Sukiswanti Andryana Sari SN
1513010010
 Identitas Pasien
• Nama : An. W
• Usia : 4 tahun
• Alamat : Cenang 01/03, Brebes
• No RM : 605283 Nama Orang Tua : Tn. T (Ayah)
Ny. N (Ibu)
Usia : 36 tahun (Ayah)
30 tahun (Ibu)
Pekerjaan : Swasta (Ayah)
Ibu RT (Ibu)
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan utama  nyeri pada kaki kiri
• Lokasi  kaki kiri
• Onset dan kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Soeselo Slawi dengan
keluhan nyeri pada kaki kiri post KLL tanggal 22/8/2019 pukul
19.00 WIB. Keluhan ini berawal karena pasien tersebut
ditabrak motor ketika pasien sedang bermain di depan rumah.
Kaki kiri pasien membentur bagian depan motor dan pasien
terjatuh ke arah kanan. Pasien masih sadar ketika terjatuh,
mual (-), muntah (-), sesak napas (-). Riwayat di urut SMRS
disangkal. Sebelum jatuh pasien masih dapat berjalan dengan
baik. Setelah kejadian tersebut, orang tua pasien melakukan
pembebatan pada kaki pasien dengan menggunakan kain
untuk menutupi luka yang terdapat pada kaki pasien.
Kemudian orang tuanya langsung membawanya ke RSUD
Soeselo Slawi
Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien belum pernah mengalami kejadian serupa
sebelumnya, riwayat operasi disangkal, asma disangkal,
penyakit jantung bawaan disangkal, diabetes mellitus
disangkal, alergi antibiotic disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami
kejadian serupa, hipertensi disangkal, diabetes
mellitus disangkal, penyakit jantung disangkal,
asma disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
I. Primary Survey
A : Airway dan C spine control  benda asing (-), jejas
(-), sianosis (-), agitasi (-), gargling (-), snoring (-),
crawing sound (-), stridor (-), posisi trachea dbn (+),
bicara jelas (+). Kesan : Airway paten
B : RR 18x/menit, regular, pernapasan thorakal
abdominal, gerakan napas simetris pada
hemithoraks kanan dan kiri, jejas (-), perkusi sonor,
suara napas vesikuler kanan kiri.
C : Wajah dan ekstremitas tidak berwarna pucat, nadi
120x/menit, regular, isi cukup, akral hangat, CRT <2
detik.
D : GCS E4V5M6 15, pupil isokor, diameter
3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung +/+.
II. Secondary Survey
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup, BB 11 kg

Tanda Vital

Kepala
Ekspresi wajah : Menangis kesakitan
Simetri muka : Simetris
Jejas : Tidak ditemukan
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata Telinga
Exophtalm : -/- Bentuk : Normotis
us Liang : Lapang
Kelopak : Oedem -/- telinga
mata Serumen : +/+
Sklera : Ikterik -/- Cairan/sec : -/-
Lapangan : Normal ret
penglihata Membran : Sulit dinilai
n timpani
Nistagmus : -/- Penyumba : -/-
Konjungtiv : Anemia -/-, tan
Hidung
a hiperemis -/- Perdaraha Mulut
: -/-
Subkonjun n
Bibir : Hematoma bibir
Bentuk : Normal
gtiva : -/- Tuli : kanan atas
-/-
Deformitas
bleeding : (-)
Langit- : Tidak ada tonjolan
Pernapasa : (-) langit
n cuping
hidung Bau : Tidak ada
pernapasa
Sekret : -/- n
Epistaxis : (-) Trismus : Tidak ada

Leher :
jejas (-), perbesaran KGB (-)
Thorax :
Inspeksi  jejas (-), gerakan dada
tertinggal -/-, retraksi dinding dada (-),
sikatrik (-)
Palpasi  vocal vremitus normal +/+,
nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
sensibilitas (+),
Perkusi  sonor (+)
Auskultasi  Paru : suaran nafas
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : S1S2 reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi  jejas (-),hematom (-), sikatrik (-)
Auskultasi  bising usus 6x/menit
Palpasi  hepar tidak teraba, ren tidak
teraba, supel, nyeri tekan (-),
Perkusi  timpani (+) di semua lapang
abdomen

Ekstremitas :
Atas  tidak terdapat kelainan edema
Bawah  terdapat edema di cruris dan dorsal
pedis sinisitra.
 Status Lokalis
 Look  Pada regio cruris sinistra terdapat edema (+),
deformitas (+), hiperemis (-), jejas (+), false sendi (-),
angulasi (-), shortening (+), perdarahan (+), luka terbuka
(-)

Perbedaan Pedis dextra Pedis sinistra

Luka - +
Edema - +
Deformitas - +
Shortening - +
 Feel : nyeri tekan (+), Teraba hangat didaerah yang
dikeluhkan daripada daerah sekitarnya, krepitasi (+),
CRT <2 detik, pulsasi arteri dorsalis pedis(+), sensibilitas
(+).
• Move : Range of movement terbatas
 Fleksi : Nyeri dan terbatas
 Ekstensi : Nyeri dan terbatas
 Aktif : Terbatas
 Pasif : Nyeri dan terbatas

Bagian Tubuh ROM

Regio cruris sinistra 150

 Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen pada bagian Cruris sinistra AP-Lateral
 Laboratorium (23 Agustus 2019)
Leukosit 12.3
Eritrosit 3.8
Hb (L) 9.8
Ht (L) 29
MCV 76
MCH 26
MCHC 34
Trombosit 324
Eosinofil (H) 5.30
Basofil 0.80
Netrofil 57.10
Limfosit 29.50
Monosit 7.30
MPV (H) 11.3
RDW-SD 38.1
RDW-CV 13.8
Golongan Darah O
Rhesus Faktor Positif
 Diagnosis
• Fraktur os tibia sinistra 1/3 distal oblique
displace tertutup non komplikata
• Fraktur os fibula sinistra 1/3 distal oblique
displace tertutup non komplikata
 Managemen
1. Non-medikamentosa
• Menjelaskan mengenai diagnosa penyakit,
tatalaksana, komplikasi hingga prognosis
kepada penderita dan keluarga.
• Menjelaskan diperlukannya imobilisasi daerah
yang cedera.
• Pemasangan spaleg pada regio cruris sinistra
• Konsul Sp.OT untuk merencanakan program
reduksi tertutup + casting / pemasangan gips.
• Rawat inap
 Managemen
2. Medikamentosa
– Cefadroxil syr 2x1/2 cth PO
– Paracetamol Syr 3x1 cth PO
– Kalk Syr 2x1 cth PO

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
DASAR TEORI
DEFINISI