DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Manual & Elektronik

Ns. Puji Indriyani, Spd.,M.Kep

Jens
Jens Martensson
Martensson
Jens
Jens Martensson
Martensson
DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah bentuk tanggung
jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data
proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien.

LENGKAP, AKURAT

Koordinasi dengan disiplin

ilmu/tim kesh lain

Pembayaran
Kualitas pelayanan
Urusan pengadilan

Jens
Jens Martensson
Martensson
Jens
Jens Martensson
Martensson
 Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)

a. Brevity
Ringkas dengan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna
yang tidak sesuai.

b. Legidibility
Mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

c. Accuracy
Sesuai dengan data yang ada pada klien (TIDAK BOLEH SALAH/TERTUKAR DG KLIEN). Data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi
pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital.

Jens
Jens Martensson
Martensson
 DOKUMENTASI MANUAL
(paper based documentation)
pendokumentasian yang dilakukan
secara tertulis pada form yang telah
disediakan.

Jens
Jens Martensson
Martensson
 LINGKUP PENCATATAN
1. Klien masuk rumah sakit
2. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-
pemerikasaan
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana tindakan keperawatan
5. Pendidikan kepada pasien
6. Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan lainya
7. Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8. Evaluasi perencanaan
9. Justifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan
10. Sistem perujukan
11. Klien pulang

Jens
Jens Martensson
Martensson
KEKURANGAN KELEBIHAN
1. Membebani perawat
2. Dibutuhkan waktu yang lama untuk
mengisi 1. Masih banyak diterapkan
3. Biaya percetakan form yang banyak 2. Tidak khawatir data hilang
dan mahal (sering tidak tersedia)
4. Pendokumentasian jenis lembaran
3. Meningkatkan ketelitian dan
sering terselip ketelatenan perawat
5. Memerlukan tempat penyimapanan
6. Menyulitkan pencarian jika swaktu-
waktu dibutuhkan
7. Dokumen yang hilang/terselip akan
menyulitkan perawat
8. Melemahkan perawat terhadap
gugatan hukum

Jens
Jens Martensson
Martensson
Perhatikan dalam
Pendokumentasian

 Jangan menghapus menggunakan tip-ex

 Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
 Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
 Jangan biarkan pada akhir catatan perawat
kosong
 Semua catatan harus dapat dibaca
 Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri
dengan TTD
Jens
Jens Martensson
Martensson
DOKUMENTASI BERBASIS
KOMPUTER
COMPUTERIZED NURSING
DOCUMENTATION

Jens
Jens Martensson
Martensson
DOKUMENTASI ELEKTRONIK

Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan

diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn
Gapko, 2005).
Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi
aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan serta
memunculkan istilah baru yaitu informatika keperawatan.
Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu
komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data,
informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek keperawatan.

Jens
Jens Martensson
Martensson
• Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan
cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien.
• Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi informasi dan
sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi,
akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang
berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis kertas (document
paper)(CRNBC, 2007)

Jens
Jens Martensson
Martensson 13
 Pengertian
Suatu modul keperawatan yang merupakan kombinasi antara sistem komputer
rumah sakit dengan staf perawat dalam melakukan pendokumenasian asuhan
keperawatan

 Sistem pendokumentasian yang berbasis komputer yang dapat mendukung

pengkajian klinis.

Dokumentasi berbasis komputer akan menghasilkan suatu pencatatan yang

lebih terstruktur yang dapat mengintegrasikan semua data pasien ke dalam
rekam medik elektronik yang sewaktu-waktu dapat dimanfaatkan untuk melihat
riwayat kesehatan pasien sebelumnya

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Tujuan
1. Memudahkan akses perawat ke
laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang
lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain
seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies

2. Mempercepat pendokmentasian asuhan

keperawatan yang dibuat

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Kelebihan /manfaat
Suatu studi diselenggarakan di University medical center
Heidelberg manfaat Electronic Medical Record :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk
pencatatan
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama
4. Rancangan dokumentasi yang baik akan mendukung
otonomi yang dapat dipertanggung jawabka
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga
dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang
cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan
pencatatan.

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Computerized physician order entry
software (CPOES)
Computerized physician order entry software (CPOES) adalah komputerisasi
penyedia order entry DIgunakan antar tim kesehatan dalam melakukan pencatatan
atau pendokumentasian pada pasien baik dari order yang akan dilakukan atau
prosedur yang akan diberikan sampai dengan evaluasi yang sudah di lakukan.

Tidak cukup efektif dan efisien petugas akan lebih sering melakukan tindakan hanya
berorientasi pada alat CPOE, dan waktu lebih banyak di habiskan untuk melakukan
pendokumentasian isehingga meningkatkan beban kerja petugas

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Electronic Medical Records
(EMRs)
Adalah Implementasi rekam medis menggunakan elektronik yang di tujukan pada
pasien.

Electronic medical record adalah catatan elektronik yang berisi tentang informasi
terkait status kesehatan pasien atau individu yang kemudian di dapatkan data, di
kelola sampai dengan hasil keseluruhan dari tindakan yang sudah di berikan oleh
tim kesehatan di evaluasi (Aliansi Nasional Kesehatan Teknologi Informasi
(NAHIT)

EMRs berisi tentang pencatatan dan pendokumentasian pengkajian pasien,

daftar masalah yang ditemukan, obat alergi, serta data tentang kesehatan lainnya
yang di dapatkan dari dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lainnya yang
ikut terlibat di dalamnya.

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Electronic Health Record
(EMRs)
Laporan atau pencatatan kesehatan menggunakan system elektronik
memberikan pelayanan yang lebih efisien dan jelas dari dokter dan
perawat,
Menindaklanjuti perkembangan pasien sekaligus sebagai alat
komunikasi yang lebih efektif antar tim.
mudah dilakukan tiap pergantian shift atau dinas, pelaksanaan
pencatatan sehari-hari pasien
pencatatan yang dilakukan tidak terpaku pada format yang baku
untuk mendokumentasikan jenis informasi yang berbeda saat
menuliskan catatan klinisnya
mengoptimalkan peran komunikasi perawat, dokter serta tim
kesehatan lainnya untuk bersama-sama mengevaluasi catatan
perkembangan pasien menggunakan sistem satu pintu

Jens
Jens Martensson
Martensson
Jens
Jens Martensson
Martensson 20
Jens
Jens Martensson
Martensson 21
Jens
Jens Martensson
Martensson 22
 Personal Health Records
(PHRs)
Personal health record adalah pencatatan data pribadi
tentang riwayat kesehatan pasien menggunakan sistem
informatika yang akan dimasukan ke dalam Electronic
medical recors (EMRs) yang berguna untuk mengetahui data
kesehatan pasien secara keseluruhan.

PHRs di sajikan bisa dalam bentuk hasil evaluasi pengkajian

yang di dapat oleh perawat maupun dokter dan tim medis
lainnya yang dituliskan ke dalam format di dalam sistem
komputer

Jens
Jens Martensson
Martensson
 • pembatasan penggunaan kertas “paper less” dan mampu menekan biaya
Manfaat operasional rumah sakit
• tenaga kesehatan, pencatatan dengan berbasis komputer ini mampu meningkatkan
kualitas perawatan dan pelayanan bagi pasien.
• Bagi tenaga keperawatan sistem pendokumentasian ini menjadikan perawat lebih
mahir dalam menggunakan teknologi informasi, hal ini menyangkut beberapa aspek
diantaranya perawat lebih dapat memberikan perawatan secara komprehensif dan
terstruktur sesuai dengan asuhan keperawatan yang akan di berikan.
• Sistem pencatatan elektronik ini juga mampu membuat profesi keperawatan
berkembang dan bersaing dengan dunia luar sehingga menjadikan perawat lebih
diakui keberadaannya dan tampil secara profesional.
• Sistem ini memberikan informasi yang lebih mudah di gunakan oleh semua tim
kesehatan yang memiliki akses untuk mengetahui perkembangan pasien melalui
pencatatan elektronik terintegrasi.
• Sistem ini merupakan salah satu hal yang mendukung suatu rumah sakit
mendapatkan akreditasi international, misalnya Joint Commision International (JCI)

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Faktor yang mempengaruhi
1. aspek pendidikan terkait kemampuan perawat dan tenaga medis lainnya dalam mengenali,
mengoperasikan sistem tersebut serta menuangkan hasil implementasi pada pasien menjadi
suatu bentuk evaluasi SOAP secara terintegrasimenggunakan bahasa dan tehnik komunikasi
yang tepat sesuai standar penulisan di masing-masing rumah sakit
2. Aspek ekonomi terkait penyediaan perangkat komputer, software yang di gunakan, SDM.
3. Aspek budaya :kebiasaan dan rutinitas pekerjaan.
4. Aspek legalitas dari segi hukum yaitu tidak adanya tanda tangan yang menjadi buktikan
bahwa implementasi sudah dilakukan. Standar prosedur operasional serta kebijakan akan
mempengaruhi pencatatan elektronik terintegrasi.
5. Efesiensi waktu bisa ditingkatkan sehubungan dengan kualitas serta kuantitas sumber daya
manusianya ikut mempengaruhi proses baik input maupun output hasil pencatatan tersebut.
6. Kemampuan pengelolaan dan monitoring dari pemimpin untuk menggunakan sistem
dokumentasi elektronik ini mempengaruhi indikator keberhasilan mutu di suatu rumah sakit

Jens
Jens Martensson
Martensson
 Hambatan pendokumentasian
berbasis komputer
• Kurang ketersedian perangkat komputer dan sistem software yang
mendukung
• Dari segi sumber daya manusia yang kurang terlatih,
• Belum ada standar pendokumentasian yang jelas dalam keperawatan
sehingga menyulitkan bentuk format yang akan ditampilkan pada sistem
komputer
• Secara aspek hukum pendokumentasian menggunakan elektronik belum
mendapatkan pengakuan, sehingga mempengaruhi kebijakan tiap-tiap
rumah sakit.
• Sistem teknologi informasi ini harus di dukung oleh pemeliharaan dan
monitoring perangkat komputer serta software yang selalu ada kapanpun
di butuhkan, hambatannya adalah keterbatasan jumlah sumber daya
manusia

Jens
Jens Martensson
Martensson
Jens
Jens Martensson
Martensson
Tanggung Jawab Perawat
1. Menjaga Akurasi
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses keperawatan
sesuai dengan waktu pelaksanaan

Jens
Jens Martensson
Martensson
Jens
Jens Martensson
Martensson 29