MORNING REPORT

21 JUNI 2019

Pembimbing : dr. Erik D. Saiman, Sp.OG

Daniel Dwi Utomo 1415108

Maya Olivia 1815101
Deca Mediana Djohan 1415172
Eric Yosua Gosal 1415109
• Obstetri Fisiologis

• Obstetri Patologis
• G2P1A0 parturient aterm + Miopia Gravior
Janin intrauterine, tunggal, hidup , letak kepala
• G2P0A1 parturient aterm + KPD
Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
• G2P0A1 gravida 35-36 minggu +PEB
Janin Intrauterine tunggal hidup letak kepala
• G2P1A0 gravida 7-8 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum
• G1P0A0 Parturien 33-34 minggu kala I fase aktif
Janin Intrauterin, Tunggal, Hidup, Letak kepala.
G2P1A0 parturient aterm + Miopia Gravior
Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak
kepala
IDENTITAS
• Nama : Ny. F
• Umur : 28 tahun
• Alamat : Terusan Batu Nunggal, Bandung
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SMA
• Menikah : 1x, 3 tahun
• BB/TB : 74kg / 158cm

• Nama Suami : Tn. A

• Pekerjaan : Wiraswasta
• Tanggal Masuk : 21 Juni 2019
• DPJP : dr. E, Sp.OG
ANAMNESIS
• Keluhan utama : mulas
• Anamnesis khusus :
• Wanita G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan, datang ke IGD Rs Immanuel dengan
keluhan mulas sejak 4 jam SMRS (pk 10.00). Mulas dirasakan hilang timbul,
mulas dirasakan masih jarang. Apabila timbul semakin lama semakin nyeri dan
dirasakan menjalar dari pinggang ke perut depan, tanpa disertai dengan adanya
keluhan keluar cairan bening ataupun darah dan lender dari jalan lahir. Gerakan
janin mulai terasa pada usia kehamilan 4 bulan dan masih terasa sampai Sekarang.
• Pasien juga disertai dengan keluhan mata minus, awalnya pasien memiliki
kacamata berukuran -2 untuk mata kanan dan kiri, setelah melahirkan anak
pertama, ukuran kacamata pasien berubah menjadi -5 pada mata kanan dan -7
pada mata kiri.
• RPD : Hipertensi (-), Asma (-), DM (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-)
• Riwayat operasi : (-)
• Riwayat menstruasi
• HPHT : 10 Oktober 2018
• Siklus : 28 hari
• Lamanya : 7 hari
• Nyeri :-
• Taksiran partus : 17/Juli /2019
• ANC : Bidan, 1x
• Riwayat menikah : 1x, 6 tahun
• Riwayat KB : suntik 1 bulan, selama 5 tahun
 RIWAYAT OBSTETRIKUS
• G2P1A0
Perkawinan Hamil Lama Jenis persalinan, JK BBL (gr) Usia sekarang Keadaan
ke kehamilan penolong
1 1 9 bulan spontan Laki-laki 4kg 5 tahun Hidup

Hamil
ini
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum: baik • Kepala:
• Kesadaran : CM • Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
• BB/TB : 71 kg/151 cm
• Thorax:
• Tanda vital
• Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
• Tekanan darah : 140/90 mmHg
• Cor: BJ murni, murmur (-)
• Nadi : 68x/menit
• Respirasi : 20x/menit • Abdomen:
• Suhu : 36,6 oC • Cembung gravida, BU (+) normal
• Ekstremitas:
• Oedem -/-, akral hangat
STATUS OBSTETRIKUS
Pemeriksaan luar: Pemeriksaan dalam
• TFU : 32cm • Vulva/vagina : t.a.k.
• His : 2-3x/10’, 40” • Portio : tebal, lunak
• Letak janin : memanjang • Ketuban : (+)
• DJJ : 13-12-12 • Pembukaan : 1 cm
• TBBJ : 2945 gr • Presentasi : kepala
• Leopold • Hodge : I
• I : lunak, kurang bundar, kurang
melenting
• II : tahanan terbesar di kiri
• III : keras, bundar, melenting
• IV : konvergen
DIAGNOSIS MASUK
• G2P1A0 gravida 36-37 minggu + Myopia Gravior
• Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
TINDAKAN DI IGD
• Lapor DPJP
• Rawat inap
• Advis:
• Konsul dokter Sp.M
• Cek Hematologi Rutin
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Hematologi Rutin :
• 21/6/2019
Eritrosit : 4.4 juta/mm3
Ht : 26 %
Hb : 7,7 g/dl
L : 9.43. 103 /mm³
T : 290. 103/mm3
MCH : 17 pg/mL
MCV : 59 fL
MCHC : 30 g/dL
BT : 2.00
CT : 8.00
GDS : 75 MG/Dl
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
21 Juni 19 23.15 S :-
O : KU baik, pucat. CM.
TTV 120/70 mmHg, 60x/mnt, 20x/mnt, 36,7oC
TFU : 32 cm. DJJ : 12-12-13 (148x/mnt)
His : (+) 2 – 3 x 35 “/ 10’
PD : V/V : t.a.k, pembukaan : 1 cm, portio : tidak teraba, ketuban (-), H I , kaput
(-),
A : G2P1A0 parturien aterm kala I fase laten + Myopia Gravior + Anemia
P:
• Rencana infus PRC 2 labu
• konsul dr. Sp.M  ditetesi obat tiap ½ jam
• Observasi TTV
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
22 Juni 19 07.00 S :-
O : KU baik, pucat. CM, 120/70 mmHg, 60x/mnt, 20x/mnt, 36,7oC
TFU : 32 cm. DJJ : 12-12-13 (148x/mnt). His : - .
A : G2P1A0 parturien aterm kala I fase laten + Myopia Gravior + Anemia
P:
• Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
• Transfusi PRC 1 labu  1 labu lagi tunggu acc
• Rencana USG
• Cendo Mydriatil 1 gtt ODS 09.30 – 10.00 / 10.00 – 10.30 / 10.30 – 11.30 / 11.30 –
12.30
• Cendo Efrisel 1gtt ODS 08.30 / 09.00 / 9.30 / 10.00 / 10.30 / 11.00
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
22 Juni 19 12.00 S :-
O : KU baik, pucat. CM. 120/70 mmHg, 60x/mnt, 20x/mnt, 36,7oC
TFU : 32 cm. DJJ : 12-12-13 (148x/mnt). His : -
A : G2P1A0 parturien aterm kala I fase laten + Myopia Gravior + Anemia
P:
• Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
• Infus NaCl 0,9% 500mL 20 gtt/mnt
• Rencana SC pk 14.00
• Advis Sp. M :
Funduscopy  media jelas, pupil bulat, batas tegas, c/d ratio dalam batas normal,
a/v ratio dalam batas normal, degenerasi perifer - , retina flat.
Kesan  No peripheral degeneration ODS
Saran  Tidak ada kontraindikasi dibagian mata untuk partus pervaginam
DIAGNOSIS AKHIR
• G2P0A1 parturient aterm kala I fase laten + Miopia Gravior + Anemia
• Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
 G2P0A1 parturient aterm + KPD
Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
IDENTITAS
• Nama : Ny. D
• Umur : 33 tahun
• Alamat : Babakan Ciparay
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SMA
• Menikah : 1x, 13 tahun
• BB/TB: 74kg / 158cm

• Nama Suami: Tn. A

• Pekerjaan : Swasta
• Tanggal Masuk : 21 Juni 2019
• DPJP : dr. D , Sp.OG
ANAMNESIS
• Keluhan utama :keluar cairan dari jalan lahir
• Anamnesis khusus :
• Wanita G2P0A1 mengaku hamil 9 bulan, datang dengan keluhan keluar cairan
dari jalan lahir kurang lebih 30 menit SMRS (pk 16.00). Cairan dirasakan
keluar banyak, tidak berbau. Pasien mengeluh keluar flek darah dan lender
pada pukul 10.00 (21 Juni 2019). Keluhan tidak disertai dengan adanya rasa
mulas. Pasien merasakan adanya gerakan janin pada saat usia kehamilan 4
bulan.
• RPD : Hipertensi (-), Asma (-), DM (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-)
• Riwayat operasi : (-)
• Riwayat menstruasi
• HPHT : 3 Oktober 2018
• Siklus : 28 hari
• Lamanya : 7 hari
• Nyeri :-
• Taksiran partus : 10 /Juli /2019
• ANC : Dokter, 6x
• Riwayat menikah : 1x, 3 tahun
• Riwayat KB : tidak memakai KB
 RIWAYAT OBSTETRIKUS
• G2P1A0
Perkawinan Hamil Lama Jenis persalinan, JK BBL (gr) Usia sekarang Keadaan
ke kehamilan penolong
1 1 Abortus

Hamil
ini
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum: baik • Kepala:
• Kesadaran : CM • Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
• BB/TB : 71 kg/ 146 cm
• Thorax:
• Tanda vital
• Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Cor: BJ murni, murmur (-)
• Nadi : 64x/menit
• Respirasi : 22x/menit • Abdomen:
• Suhu : 36,6 oC • Cembung gravida, BU (+) normal
• Ekstremitas:
• Oedem -/-, akral hangat
STATUS OBSTETRIKUS
Pemeriksaan luar: Pemeriksaan dalam
• TFU : 32cm • Vulva/vagina : t.a.k.
• His : 2-3x/10’, 40” • Portio : tebal lunak
• Letak janin : memanjang • Ketuban : (-)
• DJJ : 12-12-12 • Pembukaan : 1 cm
• TBBJ : 2945 gr • Presentasi : kepala
• Leopold • Hodge : I
• I : lunak, kurang bundar, kurang
melenting
• II : tahanan terbesar di kiri
• III : keras, bundar, melenting
• IV : konvergen
DIAGNOSIS MASUK
• G2P0A1 parturient aterm kala I fase laten + KPD
• Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
TINDAKAN DI IGD
• Lapor DPJP
• Rawat inap
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
21 Juni 19 22.00 S : mulas hilang timbul
O : KU baik, CM.
130/80 mmHg, 64x/mnt, 36,5oC, 18x/mnt. TFU : 31 cm. DJJ : 12-12-12 (148x/mnt)
His : (+) 2 – 3 / 35 “
PD : V/V : t.a.k, pembukaan : 1 cm, portio : tidak teraba, ketuban (+), H I , kaput
(-),
A : G2P0A1 parturien aterm kala I fase laten + KPD
P:
• Pasang infus RL 2000mL/24 jam
• Cek darah rutin
• NST
• Setelah 6 jam pecah ketuban  Amoxicillin 1 gram IV stat (skin test)
• Obs TTV, DJJ, kemajuan persalinan
• Bed Rest Total
Basal Rate : 135-140x/mnt
Variabilitas : 5 dpm
Akselerasi : -
Deselerasi : -
Gerak Janin : 1 kali
Kontraksi Uterus : tidak ada
LABORATORIUM
Eritrosit : 4.1 juta/mm3
Ht : 35 %
Hb : 12,1 g/dl
L : 11,58 /mm³ (H)
T : 220/mm3
MCH : 30 pg/mL
MCV : 87 fL
MCHC : 34 g/dL
BT : 8.00
CT : 3.00
GDS : 80 mg/dL
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
22 Juni 19 03.35 S : mulas hilang timbul
O : KU baik, CM. 120/80 mmHg, 60x/mnt, 36,5oC, 18x/mnt
TFU : 31 cm. DJJ : 12-12-12 (148x/mnt)
His : (+) 3 – 4 / 20-40 “
PD : V/V : t.a.k, pembukaan :5 cm, portio : tipis lunak, , ketuban (+), H III , kaput
(-),
A : G2P0A1 parturien aterm kala I fase aktif + KPD
P:
• Obs TTV, DJJ, kemajuan persalinan
• Bed Rest Total
05. 00 S : mulas
O : KU : baik, CM . DJJ : 12 – 12 – 12 (148x/mnt). His 5 /20-40”
PD : V/V : t.a.k, pembukaan : 10 cm, portio : lunak, , ketuban (+), H IV, kaput
(+). 130/80 mmHg, 64x/mnt, 36,5oC, 18x/mnt
A : G2P0A1 parturient aterm kala I fase aktif + KPD
P:
• Pimpin Mengedan
• Episiotomi
DATA BAYI
• Jam : 05.19
• Tanggal : 22 Juni 2019
• PBL : 49 cm
• BBL : 2720 gram
• JK : Perempuan
• APGAR : 1” 9 , 5” 10
Follow-Up
Tanggal Advis
22 Juni 19 Post Partum
O : KU baik, CM. 130/80 mmHg, 64x/mnt, 36,5oC, 18x/mnt
TFU : 2 jari dibawah umbilicus. Perdarahan 150 cc

2 jam Post Partum

O: KU baik, CM
120/90 mmHg, 64x/mnt, 37,2oC, 20x/mnt
TFU : 2 jari dibawah umbilicus
Perdarahan : 50 cc
Follow-Up
Tanggal Advis
22 Juni 19 S : pasien masih merasa sakit dan ingin BAB
O : KU baik , CM
07.00 120/70 mmHg, 60x/mnt, 20x/mnt, 36,7oC
A : P1A1 post partus spontan
P : obs TTV
IMD, Mobilisasi
Cefadroxil 3 x 500 mg PO
Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO
Lactam 3 x 1 tab PO
DIAGNOSIS AKHIR

P1A1 partus maturus spontan

 G2P0A1 gravida 35-36 minggu +PEB
Janin Intrauterine tunggal hidup letak kepala
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Q
Usia : 25 tahun
Pendidikan: Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : perum borneo
Nama Suami : Tn. C
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal Masuk: 21/06/2019
Jam masuk:19.15WIB
DPJP : dr. E, Sp.OG
Anamnesis
• Keluhan utama: Tekanan darah tinggi
• Anamnesis khusus:
G2P0A1, mengaku hamil 8 bulan datang membawa rujukan dari RSIA,
dengan keluhan Tekanan darah tinggi, tekanan darah tinggi timbul
pertama kali pada trimester ke-3, keluhan disertai dengan nyeri kepala,
dan mengeluh bengkak di kedua tungkai.
Pasien menyangkal adanya nyeri ulu hati, pandagan buram, mual dan
muntah, mulas, ataupun keluar darah dan cairan dari jalan lahir.
pasien merasakan gerakan bayi pada bulan ke empat hingga sekarang.
 Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu: HT -, DM -, asma -
• Riwayat penyakit keluarga: HT -, DM -, asma -
•Riwayat operasi: Salpingektomi ec KET 2 tahun lalu
• Riwayat pernikahan: 1x selama 2 tahun
•Riwayat obat:-

Riwayat menstruasi
•HPHT: 10-10-18
•Taksiran partus: 17 juli 2019
•ANC: dokter
•KB: -
•Golongan darah: B
RIWAYAT OBSTETRIKUS

Pernikahan Hamil ke- Lama Persalinan Jenis BBL Usia

Kehamilan Kelamin Sekarang

1 1 KET

2 Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sedang

Tanda Vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 104x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 37,0°C
Kepala : Congjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Leher : Trakea letak sentral, KGB tidak membesar
Thorax : VBS +/+ kiri = kanan, Ronkhi -/-, Wheezing
-/-, Bunyi jantung murni, tidak ada murmur
Abdomen : cembung gravid, bising usus + normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem -/-,
Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-
Status Obstetrikus
Pemeriksaan luar Leopold I : Lunak, kurang bundar,
TFU : 28 cm kurang melenting
LP : 98 cm Leopold II : Letak janin memanjang,
His : - teraba tahanan terbesar di kanan
Letak janin : memanjang kepala Leopold III : Keras, bundar, melenting
BJJ : 13-13-12, 152x Leopold IV : konvergen

Pemeriksaan panggul
Tidak dilakukan
Status Obstetrikus
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : t.a.k
Portio : tebal lunak
Pembukaan : -
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Station :1
Diagnosis Masuk
• G2P0A1 Gravida 35-36 minggu dengan PEB
• Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
Penatalaksanaan IGD
• opname
• IVFD RL 1500cc/24 jam
• Protap MgSO4 maintenance 10 gr (25cc) MgSO4 40% dalam 500 cc RL
selama 24jam
• Cek Ur/Cr, SGOT/PT
• Jika bayi lahir, tidak perlu nicu
 waktu keterangan

22/6/2019 S: mulas (-)

04.00 O: CA -/-, his(-),DJJ: 12-12-12, VT: vulvovaginal tidak ada kelainan, portio tebal, pembukaan(-),
hodge I-II, TD :150/90 mmHg, N:80x/mnt, S:37,0C, R:20x/mnt

A: G2P0A1 gravida 34-35 minggu +PEB

janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
P:
Lapor hasil NST
Kalmetason 2x1 amp
Dopamet 500 mg 3x1
 waktu keterangan

22-6-19 pkl S: mulas (-)

10.00 O: CA -/-, his(-),DJJ: 12-12-12, VT: vulvovaginal tidak ada kelainan, portio
tebal, pembukaan(-), hodge I-II, TD:150/90 mmHG,N:80x/mnt, S:37,0C,
R:20x/mnt
A: G2P0A1 gravida 34-35 minggu +PEB
janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
P : kalmethasone 2x1 amp
Konsul IPD, observasi

S : mulas (-),cairan dari jalan lahir(+)

O: CA -/-, his(+) jarang,DJJ: 12-12-12, VT: vulvovaginal tidak ada kelainan, portio tebal,
pembukaan(1), hodge I, TD:140/90 mmHG,N:80x/mnt, S:37,0C, R:20x/mnt
22-6-2019 A : G2P0A1 gravida 34-35 mgg +PEB +KPD
13.00 janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
P : Gastrul ¼ tab
Cefadroxil 3x1 tab
RL 1500 cc/24 jam
Jam 19.00 SC
 waktu keterangan
22-6-19 pkl S: mulas (+), ketuba pecah (+)
20.00 O: CA -/-, his(+)2x10’/15”,DJJ: 12-12-12, VT: vulvovaginal tidak ada kelainan,
portio tebal, pembukaan(1-2cm), hodge I-II,TD:150/90 mmHG,N:80x/mnt,
S:37,0C, R:20x/mnt
A: G2P0A1 Parturient preterm kala 1 fase laten +PEB+KPD
janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
P : Cefadroxil 3x1 tab

22-6-19 S: mulas(+),ketuban pecah(+)

21.00 O :CA -/-, his(+)2x10’/15”,DJJ: 12-12-12, VT: vulvovaginal tidak ada kelainan,
portio tebal, pembukaan(4-5), hodge I-II, TD:140/80 mmHG,N:80x/mnt,
S:37,0C, R:20x/mnt
A:G2P0A1 Parturient preterm Kala 1 fase aktif+PEB+KPD
janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
P: Cefadroxil 3x1 tab
 waktu keterangan

22-6-19 S: mulas (+), ketuba pecah (+)

pkl 22.00 O: CA -/-, his(+)3x10’/40”,DJJ: 12-12-12, VT: vulvovaginal tidak ada kelainan,
portio tebal, pembukaan (Lengkap), hodge IV ,TD:150/90
mmHG,N:80x/mnt, S:37,0C, R:20x/mnt
A: G2P0A1 Parturient preterm Kala II +PEB+KPD
janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
P : pimpin mengejan
Data bayi
• Lahir pukul : 22.50
• Jenis kelamin : perempuan
• BBL :2045 gram
• PBL: 44cm
• Apgar 1’9,5’10
 waktu keterangan

22-6-19 S:(-)
pkl 23.00 O:TD:140/90 mmHg, N:80x/mnt,R:20x/mnt,S:36.4C, TFU: setinggi pusat
A: P1A1 partus prematurus spontan +PEB+KPD
P : cefadroxil 3x1
mefinal 3x1
laktamor 3x1
RL 1000c/24jam
 waktu keterangan

23-6-19 S:nyeri (-), perdarahan(-)

pkl 13.00 O:TD:120/90 mmHg, N:80x/mnt,R:20x/mnt,S:36.4C, TFU: 2 jari dibawah
pusat
A: P1A1 partus prematurus spontan +PEB+KPD
P : cefadroxil 3x1
mefinal 3x1
laktamor 3x1
RL 1000c/24jam
 waktu keterangan

24-6-19 S:nyeri (-), perdarahan(-)

pkl 13.00 O:TD:110/90 mmHg, N:80x/mnt,R:20x/mnt,S:36.4C, TFU: 2 jari dibawah
pusat, nyeri tekan abdomen(-), peristaltic(+), CA-/-
A: P1A1 partus prematurus spontan +PEB+KPD
P : Obat oral teruskan
aff infus
boleh pulang
G2P1A0 gravida 7-8 minggu dengan
Hiperemesis Gravidarum
Identitas Pasien
• Nama : Ny. SS
• Umur : 22 tahun
• Alamat : Jelekong
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMA
• Menikah : 1x, selama 5 tahun
• TB/BB sebelum/sesudah : 160cm / 78 kg / 70kg
• Nama suami : Tn.Y
• Pekerjaan : karyawan BUMN
• Tanggal masuk : 22 Juni 2019
• DPJP : dr. E, Sp.OG
Anamnesis
• Keluhan utama: mual dan muntah
• Anamnesis khusus:
G2P1A0, mengaku hamil 2 bulan datang ke IGD RS dengan keluhan
mual dan muntah sejak 5 hari yang lalu. Mual dirasakan tiba-tiba dan
disertai muntah yang berisi cairan. Pasien merasakan dalam 2 bulan ini
nafsu makan menurun dan terjadi penurunan BB (8 kg). Pasien
menyangkal adanya nyeri ulu hali, nyeri perut, demam, mulas,
perdarahan dan lendir yang keluar dari jalan lahir. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu: HT -, •Riwayat menstruasi
DM -, asma + •HPHT: Akhir April 2019
• Riwayat penyakit keluarga: HT -, •Siklus mens: 35 hari /3-5 hari
DM +, asma + •Nyeri mens: -
• Riwayat operasi: - •Menarche: 14 tahun
• Riwayat pernikahan: 1x selama 5 •Taksiran partus: awal Februari 2020
tahun •ANC: bidan (1x)
•Riwayat obat:- •KB: suntik 2 bulan (stop 1 tahun yl)
•Golongan darah: O
RIWAYAT OBSTETRIKUS

Pernikahan Hamil ke- Lama Persalinan Jenis BBL PBL Usia

Kehamilan Kelamin Sekarang

1 1 7 bulan bidan Laki-laki 2400 gr 47 4 tahun

2 Hamil Ini
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sedang

Tanda Vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Kepala : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Leher : Trakea letak sentral, KGB tidak membesar
Thorax : VBS +/+ kiri = kanan, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-, Bunyi jantung murni,
tidak ada murmur
Abdomen : datar, bising usus + normal
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2 detik, oedem -/-
Status Obstetrikus
Pemeriksaan luar
TFU : Pemeriksaan panggul
LP : Tidak dilakukan
His :
Letak janin :
BJJ : Tidak Pemeriksaan dalam
TBBA : dilakukan Tidak dilakukan
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Diagnosis Masuk
• G2P1A0 gravida ± 8 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum
Penatalaksanaan IGD
• Rawat inap
• Infus RL 2000cc
• Dilanjut 1L/24 jam
• Inhipump 1 vial
• Ondancetron 8 mg 1 amp
• Cek: paket A, Na, K, GDS
• Lapor DPJP  dr. E, Sp. OG
Follow Up
22 Juni 2019

01.15 S : pasien merasa mual, tidak muntah dan nyeri ulu hati
O : KU baik. Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 98x/menit, Respirasi
20x/menit, Suhu 36,4°C. Status generalis DBN.
A : G2P1A0 gravida ± 8 minggu dengan hyperemesis gravidarum
P:
• Infus D5% 2000cc/24 jam
• Ondancetron 3x4 mg
• Ranitidine 2x1
• Observasi TTV
• USG hari ini
Pemeriksaan Darah
• Hb : 14.0 g/dL Kimia klinik
• Ht : 40% • Na : 138 mEq/L
• Leukosit : 13.180 /mm3 • Kalium : 4.2 mEq/L
• Trombosit : 476.000/mm3 • GDS : 80 mg/dL
• Eritrosit : 4,7 juta/mm3
• MCV : 84 fL
• MCH : 30 pg/mL
• MCHC: 35 g/dL
USG (22 Juni 2019)
• V.U cukup terisi
• Janin Intrauterine
• Usia kehamilan : 7-8 minggu
• Perdarahan (-)
• Gerakan janin baik

• Kesimpulan:
• Gravida 7-8 minggu
• TP: 6 Februari 2020
Follow Up
22 Juni 2019

11.00 S : mual (-), muntah (-)

O : KU baik. Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 86x/menit, Respirasi
20x/menit, Suhu 36,2C. Status generalis DBN.
USG  GS (+), CRL ~ 7 minggu, HR (+) 153x/mnt
A : G2P1A0 gravida 7-8 minggu dengan hyperemesis gravidarum
P:
• Infus D5% 2000cc/24 jam
• Ondancetron 3x4 mg
• Ranitidine 2x1
• Observasi TTV
Follow Up
23 Juni 2019

12.00 S : mual (-), muntah (-)

O : KU baik. Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Respirasi
20x/menit, Suhu 36,4C. Status generalis DBN.
Konjungtiva anemis -/-, Abdomen: Nyeri tekan (-)
A : G2P1A0 gravida 7-8 minggu dengan hyperemesis gravidarum
P:
• Infus D5% 2000cc/24 jam
• Asam folat tab 1x1
• Sumagesic tab 3x1
• BLPL
Obat Pulang
• Sumagesic tab 3x1 po
G1P0A0 Parturien 33-34 minggu
kala I fase aktif
Janin Intrauterin, Tunggal, Hidup,
Letak kepala.
Identitas Pasien
Nama : Ny. SS Nama suami : Tn. AN
Umur : 20 tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Masuk : 22/06/2019
Alamat : Katapang Jam : 03.30 WIB
Pekerjaan : IRT
Melalui : IGD
Pendidikan : SMA
DPJP : dr. E, Sp.OG
TB : 154 cm
BB : 55kg 63 kg
Menikah : 1x, 1 tahun
 Anamnesis
Keluhan utama: Mulas semakin sering sejak 10 jam yang lalu.

Seorang wanita, berusia 20 tahun, G1P0A0, mengaku hamil 8 bulan, datang ke IGD RS Immanuel
tanpa membawa surat rujukan, dengan keluhan mulas. Keluhan telah dirasakan sejak 10 jam
sebelum masuk IGD, berlangsung terus menerus, semakin sering, dan teratur. Pasien tidak
merasakan ada nyeri bagian perut bawah.
Keluhan disertai dengan keluarnya lendir dari jalan lahir dan disertai keluarnya darah. Darah keluar
sedikit-sedikit. Pasien sudah mengganti pembalut 1x dari awal keluhan. Pasien tidak merasakan
adanya keluar cairan dari jalan lahir dan tidak berbau. Pasien merasakan adanya mual namun tidak
muntah. Pasien tidak merasa demam. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien mengatakan bahwa sejak hamil, pasien sudah tidak berhubungan lagi dengan suaminya.
Tidak ada riwayat terbentur atau terjatuh. Pasien menyangkal mengonsumsi obat atau jamu apapun.
Pasien merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 4 bulan
 Anamnesis Tambahan
• RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Gangguan • Riwayat menstruasi
pembekuan darah (-), riwayat perdarahan • HPHT : 17 Oktober 2019
jalan lahir sebelumnya (-), gangguan tiroid (-) • Siklus : Teratur, 28 hari
• RPK : HT (-), DM (-), asma (-) • Durasi : 4-5 hari
• R. operasi :- • Nyeri : (-)
• R. pernikahan : 1x (1 tahun) • Menarche : 13 tahun
• R. pengobatan :- •Taksiran partus : 24 Juli 2019
•ANC : bidan (1x/bulan)
•Riwayat KB :-
•Golongan darah : B
Riwayat Obstetrikus
Kehamilan Lama Persalinan Umur Keadaan
Perkawinan dan JK BBJ
ke Kehamilan sekarang sekarang
komplikasi

1 Hamil ini - - - -
Status Generalis
Keadaan umum : Baik Tanda vital
Kesadaran : Compos mentis • TD : 120/70 mmHg
TB : 154 cm • Nadi : 76x/menit
BB : 55 kg  63 kg • Suhu : 36,6°C
• Respirasi : 21x/menit
Kepala
Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher
Tidak teraba pembesaran KGB
Kelenjar tiroid simetris, tidak membesar, trakea letak sentral
Thorax
Pulmo : VBS kanan=kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor : bunyi jantung murni, S1=S2, tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen
cembung gravid, soepel, BU + normal
hepar lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
CRT <2’, Edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
Status Obstetrikus
Pemeriksaan luar Leopold I : Lunak, kurang bundar,
TFU : 31 cm kurang melenting
His : 3x/10’ 25’’ Leopold II : Letak janin memanjang,
Letak janin : letak kepala teraba tahanan terbesar di kiri
BJJ : (148x/mnt ) regular Leopold III : Keras, bundar, melenting
TBBA : 3100 gram Leopold IV : Divergen

Pemeriksaan panggul
Tidak dilakukan
Status Obstetrikus
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : t.a.k
Portio : tipis
Pembukaan : 5-6 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Hodge : II
Diagnosis Masuk
G1P0A0 parturient 33-34 minggu kala 1 fase aktif
Janin intrauterine , tunggal, hidup, letak kepala
Tindakan di IGD
• lapor DPJP
• Pasang RL
• Cek paket A
Hematologi Rutin – 22/06/2019
• Hb  12.6
• Ht  38
• Leuko  11.07 ( Meningkat)
• Eri  4.1
• Trombosit  159
• MCV  91
• MCH  30
• MCHC  33
 Advis

22 Juni S : mulas dirasakan semakin sering. Lendir+

2019 O : KU baik, CM.
Jam TD : 120/70 mmHg, N : 86x/menit, R : 22 x/menit,
4:10 S : 36,5’C
TFU : 31 cm, Portio: tipis lunak, His + 4-5 x 10’ 45-
50’’ , DJJ 12-12-13 (148x/ menit)
Pembukaan 8-9 cm, portio 90%, lunak, ketuban +,
Hodge III
A : G1P0A0 parturient 33-34 minggu kala 1 fase aktif
Janin intrauterine, Tunggal, hidup, letak kepala
P :Observasi DJJ,Kemajuan persalinan, HIS
Kalmetason 2 amp IV
 Advis

22 Juni S : mulas dirasakan semakin sering dan sangat ingin

2019 mengedan.
Jam O : KU baik, CM.
4:30 TD : 120/70 mmHg, N : 88x/menit, R : 22 x/menit,
S : 36,5’C
TFU : 31 cm, Portio: tipis lunak, His + 4-5 x 10’ 45-
50’’ , DJJ 12-12-12 (144x/ menit)
Pembukaan lengkap, ketuban +, Hodge IV
A : G1P0A0 parturient 33-34 minggu kala II
Janin intrauterine, Tunggal, hidup, letak kepala
P : Amniotomi  meconium kental
Oksitosin drip 5U
Pimmpin mengedan
Data bayi
• Jam : 4:43
• Tanggal : 22 Juni 2019
• BBL : 2660 gram
• PBL : 49 cm
• JK : perempuan
• APGAR : 9/10
 Advis

22 Juni Post Partum

2019 O : KU baik, CM.
TD : 110/70 mmHg, N : 87x/menit, R : 22 x/menit, S
: 36,5’C
TFU : 1 jari dibawah pusat.
Perdarahan : 150 cc

2 jam Post Partum

O : KU baik, CM.
TD : 110/70 mmHg, N : 87x/menit, R : 22 x/menit, S
: 36,5’C
TFU : 2 jari dibawah pusat.
Perdarahan : 100 cc
 Follow Up
Waktu Keterangan
22 Juni 2019 • S : Pasien masih merasa sakit.
06:00 • O : KU baik, Kesadaran Compos Mentis,
• TTV
TD : 110/70
N : 80 x menit
R : 20x/ menit
Suhu : 36.7 C
• A : P1A0 post partum spontan
• P : Obs TTV ,cek lab
Cefadroxil 3x1 tab PO
Mefinal 3x1 tab PO
Laktamor 3x1 PO
 Follow Up
Waktu Keterangan
22 Juni 2019 • S : Pasien masih terasa sakit tapi berkurang
• O : KU baik, Kesadaran Compos Mentis,
• TTV
TD : 110/70
N : 80 x menit
R : 20x/ menit
Suhu : 36.7 C
Konjungtiva anemis -/-
Nyeri tekan abdomen –
TFU 2 jadi dibawah pusat
• A : P1A0 post partum spontan
• P : Obs TTV ,cek lab
Cefadroxil 3x1 tab PO
Mefinal 3x1 tab PO
Laktamor 3x1 PO
Boleh pulang.
Diagnosis Akhir
• P1A0 partus prematurus spontan