Morning Report

Rabu, 26 Juni 2019

Pembimbing : dr. Hj. D Dian Indahwati, SpOG

Anisa Widawati 1415120
Hanan Aulalia 1815164
Deca mediana 1415127
Vania lystia 1415077
G1P0A0 gravida 40-41 minggu + CPD
IDENTITAS
• Nama : Ny. F • Nama Suami : Tn. S
• Umur : 28 tahun • Pekerjaan : TNI
• Alamat : Bandung • Tanggal Masuk : 25 Juni 2019
• Agama : Islam • DPJP : dr. A, Sp.OG
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (K)
• Pendidikan: SMA
• Menikah : 1x, 3 tahun
• BB/TB : 74kg / 158cm
ANAMNESIS
• Keluhan utama :
• Anamnesis khusus :
• Wanita G1P0A0 28 tahun, datang ke IGD RS Immanuel pada pk 17.00 dengan
membawa surat rujukan dari dr. Sp.OG untuk rencana SC pk 07.30 pada 27
Juni 2019. Pasien mengeluh mulas hilang timbul sejak 4 hari SMRS, yang
dirasakan menjalar dari punggung sampai ke perut depan. Keluhan mulas juga
disertai keluarnya lendir dari jalan lahir. Keluhan mulas tidak disertai dengan
keluarnya cairan bening ataupun darah dari jalan lahir.
• Pasien merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan dengan gerakan
janin dirasakan aktif sampai sekarang.
• BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.
• RPD : Hipertensi (-), Asma (-), DM (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-)
• Riwayat operasi : (-)
• Riwayat menstruasi
• HPHT : 17 September 2018
• Siklus : 28 hari
• Lamanya : 7 hari
• Nyeri :-
• Taksiran partus : 20 Juni 2019
• ANC : dr. Sp.OG, 7 kali
• Riwayat menikah : 1x, 6 tahun
• Riwayat KB : pil selama 1 bulan.
 RIWAYAT OBSTETRIKUS
• G2P1A0
Perkawinan Hamil Lama Jenis persalinan, JK BBL (gr) Usia sekarang Keadaan
ke kehamilan penolong
1 Hamil
ini
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : baik • Kepala:
• Kesadaran : CM • Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
• BB/TB : 70 kg/150 cm
• Thorax:
• Tanda vital
• Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Cor: BJ murni, murmur (-)
• Nadi : 68x/menit
• Respirasi : 20x/menit • Abdomen:
• Suhu : 36,6 oC • Cembung gravida, BU (+) normal
• Ekstremitas:
• Oedem -/-, akral hangat
STATUS OBSTETRIKUS
Pemeriksaan luar: Pemeriksaan dalam
• TFU : 31 cm • Tidak dilakukan
• His : 2-3x/10’, 40”
• Letak janin : memanjang
• DJJ : 12-12-12
• TBBJ : 2945 gr
• Leopold
• I : lunak, kurang bundar, kurang melenting
• II : tahanan terbesar di kiri
• III : keras, bundar, melenting
• IV: konvergen
DIAGNOSIS MASUK
• G1P0A0 gravida 40-41 minggu + CPD
TINDAKAN DI IGD
• Lapor DPJP
• Rawat inap
• Advis:
• Konsul dokter Sp.A
• Konsul dokter Sp. An
• Konsul dokter Sp. PD
• Cek Hematologi Rutin
• Kalmetason 1 x 2 ampul i.v
• NST
Hematologi (26 Juni 2019)
Eritrosit : 3.8 juta/mm3
Ht : 32 % low
Hb : 10.9 g/dl low
L : 10. 21. 103 /mm³ (high)
T : 353. 103/mm3
MCH : 29 pg/mL
MCV : 86 fL low
MCHC : 34 g/dL low
GDS : 81 mg/dL
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
26 Juni 19 20.15 S : mulas hilang timbul.
O : KU baik, CM.
TTV 120/70 mmHg, 60x/mnt, 20x/mnt, 36,7oC
TFU : 31 cm. DJJ : 12-12-13 (148x/mnt)
His : (+) 2 – 3 x 35 “/ 10’
PD : tidak dilakukan
A : G2P1A0 gravida 40-41 minggu + CPD
P:
• Observasi TTV, DJJ, dan His
• Infus RL 1500cc /24 jam
• Konsul Sp. A
• Konsul Sp. An
• Konsul Sp. PD
• Puasa 6 jam
• Rencana SC pk. 07.30
DATA BAYI
• Jam : 08.00
• Tanggal : 27 Juni 2019
• PBL : 51 cm
• BBL : 332 gram
• JK : Perempuan
• APGAR : 1” 8 , 5” 10
• Ketuban :
• Warna : jernih
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
27 Juni 19 10.00 S :-
O : KU baik,
TTV 120/70 mmHg, 60x/mnt, 20x/mnt, 36,7oC
A : P1A0 post SC a/i CPD
P:
Observasi TTV
Boleh makan.
Infus RL 1500cc/24 jam
Advis dr. Sp.OG :
- Ceftriaxon 2gr i.v
- Kaltrofen supp 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1 i.v
- Metergin 2 x 1 i.v
- Oksitosin 3 x 1 i.v
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
27 Juni 19 10.00 Advis dr. Sp.An :
- Torasic 30 mg x 4
- Durogesic patch 25 mg (27/06/19 – 2/7/19)
- Vomceran 3 x 4mg i.v
- Perhatikan TTV, keluhan mual dan muntah

Advis dr. Sp.PD :

- Terapi disesuaikan
Follow-Up
Tanggal Jam Advis
28 Juni 19 S :-
O : KU baik,
TTV
A : P1A0 post SC a/i CPD
P:
Abortus imminens
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Tinggi badan : 165 cm
Usia : 31 tahun Berat badan : 55 kg
Pendidikan : S1 Tanggal Masuk : 26/06/19
Pekerjaan : Wiraswasta DPJP : dr., R Sp.OG
Alamat : ciparay
Nama Suami: Tn. A
Pekerjaan : wiraswasta
Menikah : 1x, selama 1 tahun
Anamnesis
•Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahir

G1P0A0, berusia 31 tahun mengaku hamil 14 minggu datang ke IGD dengan keluhan
keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Perdarahan berwarna merah kecoklatan.
Tidak terdapat adanya gumpalan darah atau seperti jaringan yang keluar. Tidak
ditemukan adanya gelembung yang keluar seperti telur ikan.
Pasien tidak merasakan nyeri hebat di bagian perut atau merasa mulas. Tidak
mengeluh adanya demam. Pasien mengeluh adanya mual dan tidak adanya muntah.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Pasien berhubungan seksual terakhir 1 hari
yang lalu.
 Anamnesis Tambahan
•Riwayat penyakit dahulu: HT -, DM -, asma – Riwayat menstruasi
•Riwayat penyakit keluarga: HT -, DM -, asma – •HPHT: 20 maret 2019
•Riwayat operasi: - •Siklus mens: 28 hari /5 hari
•Riwayat pernikahan: 1x selama 1 tahun •Nyeri mens: -
•Riwayat obat: - •Menarche: 13 tahun
•Taksiran partus: 27 desember 2019
•ANC: Dokter R Sp.OG.
•KB: -
•Golongan darah: Belum pernah diperiksa
 RIWAYAT OBSTETRIKUS

Pernikahan Hamil ke- Lama Persalinan Jenis BBL PBL Usia

Kehamilan Kelamin Sekarang

1 Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Ringan

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,6°C
Kepala : Congjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Leher : Trakea letak sentral, KGB tidak membesar
Thorax : VBS +/+ kiri = kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, Bunyi
jantung murni, tidak ada murmur
Abdomen : cembung gravid, bising usus + normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem -/-, Refleks fisiologis
+/+, Refleks Patologis -/-
 Status Ginekologis
Pemeriksaan Luar
•Inspeksi: Palpasi:
•Abdomen : datar •Abdomen : nyeri tekan perut (-)
•Vulva/Vagina : t.a.k •Vulva/Vagina: t.a.k
•Perineum : t.a.k •Labium mayus: t.a.k
•Kelenjar Bartholin: t.a.k •Kelenjar Bartholin: t.a.k
•Fluor :- •Tumor/massa: -
•Fluksus :-
•Tumor/massa :-
• Pemeriksaan Dalam :
• Vulva/vagina : t.a.k
• Portio : tebal lunak
• Teraba jaringan : (-)
• Pembukaan : (-)
 Diagnosis Masuk IGD
Abortus imminens
 Tindakan di IGD
•Lapor DPJP
•Rawat inap
•Infus dextrose 5% + drip duvadilan 2amp 20tts/mnt
•Cek hematologi rutin
Diagnosis Akhir
Abortus imminens
G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif + PEB +
IUFD
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. E
• Umur : 33 tahun
• Alamat : banjaran
• Agama : islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMK
• Menikah : 1x, slm 1bln, 6-7 bln lalu sudah pisah
• Nama suami :-
• Pekerjaan suami :-
• Tanggal masuk : 27 Juni 2019
• DPJP : dr. D, Sp.OG
ANAMNESIS
• Keluhan utama: mulas
• Anamnesis khusus:
G1P0A0 datang dengan keluhan mulas. Mulas dirasakan sejak
3hari yang lalu. Pasien mengaku adanya darah yang keluar dari jalan
lahir kira-kira 3 hari yang lalu. Dalam sehari ganti softex 3-4 kali. Pasien
mengeluh pusing. Pasien menyangkal keluarnya cairan jernih,
penglihatan kabur, sesak, mual dan muntah, ataupun nyeri ulu hati.
BAK dalam batas normal. BAB mencret sejak 3 hari yang lalu.
Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya sedang hamil
Anamnesis Tambahan
• RPD : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), anemia (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-), asma (-)
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat kebiasaan : merokok 1-2 batang/hr
• Riwayat operasi :-
• Riwayat menstruasi
• HPHT : desember ?
• Siklus : Teratur, 28 hari
• Lamanya : 7 hari
• Nyeri :-
• Menarch : 14 Tahun
• Taksiran partus :-
• ANC :-
• Riwayat menikah : 1x, 1bulan. 7-8 yll pasien ditinggal
• Riwayat KB : (-)
 RIWAYAT OBSTETRIKUS
Perkawin Persalina Lama Penolong Persalinan & J BBL Usia Keadaan
an ke n ke kehamila komplikasi K (gr) sekarang
n
1 1 Hamil ini
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Baik • Kepala:
• Konjungtiva anemis +/+
• Kesadaran : CM • Sklera, ikterik -/-
• BB/TB : 70kg/153 cm • Leher :
• Tanda vital • KGB tidak teraba membesar
• Tekanan darah : 256/158mmHg • Thorax:
• Nadi : 125x/menit • Paru : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-
• Respirasi : 20x/menit • Cor : BJ murni, murmur (-)
• Suhu : 36,7oC • Abdomen:
• Cembung gravida, soepel, BU + normal
• Ekstremitas: Edema +/+, refleks
fisiologis +/+, refleks patologis -/-, CRT
< 2detik
STATUS OBSETRIKUS
Pemeriksaan luar: • Leopold
• TFU : 28 cm • Leopold I : Teraba bagian keras, bundar,
melenting
• LP : 98 cm
• Leopold II : Teraba tahanan terbesar di kanan
• His : 3X10’/25-30” • Leopold III: Teraba bagian lunak, kurang
• Letak janin : Memanjang bundar, kurang melenting
• DJJ :11-12-11 • Leopold IV: divergen
(136x/menit)
• TBBJ : 2325 gram
• Perlimaan : 5/5
STATUS OBSETRIKUS
Pemeriksaan dalam
• Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
• Portio : tipis lunak
• Pembukaan : 5-6 cm
• Ketuban : (-)
• Presentasi : Bokong
• Hodge : II
• Tali pusat +
DIAGNOSIS MASUK
• G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif + PEB + IUFD
TINDAKAN DI IGD
• Infus Rl 500cc/24jam
• dopamet 3x10mg tab
• 4 gram MgSO4 40% dlm 100cc RL (15mnt)→ 10gram MgSO4 40% dlm
500cc RL
• Cek hematologi rutin, urinalisis rutin, ureum, kreatinin, SGOT SGPT
27 Juni 2019 Mulai operasi : 10.59
Selesai operasi : 12.10
Perdarahan : 200cc
Urin : 500cc
Laboratorium (27/6/19 08.05)
• SGOT: 51
• Hb : 12,0 g/dl
• Ht : 34 % • SGPT: 53
• Leukosit : 23530/mm3 • Na : 132
• Trombosit : 58rb/mm3
• Eritrosit : 4,1jt/mm3
• K :3,5
• Mcv : 82fl
• Mch:29pg/ml
• Mchc : 35g/dl
• Waktu perdarahan : 1,0 menit
• Waktu pembekuan : 7menit
• GDS : 99mg/dl
Urinalisis rutin (27/6/19 08.05)
• Warna : kuning kecokatan Sedimen urin :
• Kejernihan : keruh Epitel 1-2
• Berat jenis: 1.020 Eritrosit banyak
• Ph: 6 Leukosit 4-5
• Protein :2+
Kristal –
• Glukosa : negative
Lain-lain silinder granuler
• Keton :1+
• Urobilinogen :0,2
• Bilirubin:negatif
27 juni 2019 S :nyeri +,
14.30 O : KU baik, CM. TD :170/100mmHg , N: 86x/menit, R: 20x/menit,
Post partus T:36,4, TFU 1jari dibawah umbilicus
A : P1A0 partus maturus dengan SC a/I PEB dan IUFD
P : RL 200cc/24jam
cefotaxime 1x2gr IV
gastrul 1/4 tab
Metronidazole 3x500mg
MgSO4 40% lanjut
Nicardipine 1 amp drip 1mg/jam
Data Bayi
• Hari, tanggal lahir : kamis, 27 juni 2019
• Jam lahir : 11.06
• Jenis kelamin : Perempuan
• BB :1320 gram
• PB : 47cm
Diagnosis Akhir
P1A0 partus maturus dengan SC a/I PEB dan IUFD