TB MILIER

Nurfatimah
110208030

Pembimbing:
dr. Mega Citra
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. S
 Umur : 61 Tahun
 Jenis Kelamin: perempuan
 Nomor RM : 602512
 Alamat : BTN Dewi Kumala Sari Blok AC
18 No.9 Mks
 Tgl masuk RS : 3 April 2013
 Ruangan : IC L2 K6B8
ANAMNESIS
Batuk
 Batuk dialami ± 1 bulan, berlendir warna putih, darah (-),riwayat
batuk darah (-)
 sesak napas (-),nyeri dada (+), demam (+) sejak 10 hari yang lalu,
hilang timbul, kadang di sertai menggigil.
 Mual (-), muntah (-), NUH (-)
 Riwayat penurunan berat (+) kurang lebih 5 kg dalam 1 bulan,
riwayat keringat malam (+), riwayat minum OAT hanya 1 bulan
berhenti 1 minggu lalu
 BAB : Biasa, warna cokelat
 BAK : kesan lancar, warna kuning
 RPS : Riwayat HT di sangkal
Riwayat TB paru (+)
PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS PRESENT  TANDA VITAL

Sakit Sedang  Tekanan darah : 130/80
mmHg
Status Gizi Kurang
 Nadi (arteri radialis) : 88
BB : 43 Kg x/menit, reguler
TB : 150 cm  Pernapasan : 24 x/menit,
IMT : 19,1 Kg/m2 tipe thorakoabdominal.
 Suhu axilla : 37,1 0C
Composmentis
 Kepala
 Ekspresi : biasa
 Simetris muka: Simetris
kiri = kanan
 Deformitas: (-)
 Rambut: Hitam, lurus,
sukar dicabut
 Mata
 Eksoptalmus/Enoptalmus:
(-)
 Gerakan: ke segala arah
 Tekanan bola mata: tidak
diperiksa
 Kelopak mata: edema
palpebra -/-
 Konjungtiva : Anemis (-)
 Sklera : Ikterus (-)
 Kornea: Jernih
 Pupil: isokor 2,5 mm/2,5
mm, reflex cahaya (+)
 Telinga  Mulut
Tophi: (-) Bibir: Kering (-), sianosis
Nyeri tekan mastoideus: (-)
(-) Gigi geligi: caries (-),
Pendengaran: Tinnitus Gusi: perdarahan (-)
(-), otore (-)
Tonsil: hiperemis (-),
pembesaran (-)
 Hidung Farings: hiperemis (-)
Perdarahan: (-) Lidah: kotor (-)
Sekret: (-)
 Leher  Thorax
Kelenjar getah bening: Inspeksi: datar, ikut gerak
tidak ada pembesaran napas, Simetris ki = ka
Kelenjar gondok: tidak Palpasi : MT (-), NT (-), BP
ada pembesaran menurun di hemithorax
DVS: R-2 cmH2O dextra
Pembuluh darah: Perkusi: Sonor ki = ka
bendungan vena (-) Auskultasi: BP : vesikuler
Kaku kuduk: (-) BT : Rh : -/+
Tumor: (-) Wh : -/-
 Cor
Inspeksi: Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba
Perkusi: Pekak, batas
jantung kiri linea
midclavicularis sinistra,
batas jantung kanan linea
parasternalis dextra, batas
atas jantung ICS III sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung
I/II murni reguler, bunyi
tambahan (-)
 Abdomen
Inspeksi: datar, ikut gerak
nafas
Palpasi: Massa tumor (-),
nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba.
Limpa tidak teraba.
Auskultasi: Peristaltik (+),
kesan normal
Perkusi: Timpani
 Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas: Edema (-/-)

Akral hangat
PEMERIKSAAN LAB

 Darah lengkap  Kimia Klinik

 RBC : 523.000 /ul GDS : 89 mg/dl
SGOT : 30 U/I
 WBC : 6560/ul
SGPT : 36 U/I
 HGB : 14,1 g/dl
Ureum : 10 mg/dl
 HCT : 42,7 % Kreatinin : 0,6 mg/dl
 PLT : 282000 /ul  Elektrolit
 MON : 0,59 L Natrium : 145 mmol/L
 LYM : 0,38 L Kalium : 3,4 mmol/L
 EOS : 0,13 Clorida : 110 mmol/L
 BAS : 0,05
 DIAGNOSIS  PENATALAKSANAAN
TB Milier AWAL
Efusi Pleura ec IVFD NaCl 0,9% 40 tpm
tuberculosis Novalgin 1 amp/ 8j/ iv
(kp)
Ambroxol 30 mg 3x1
FOLLOW UP
 TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
4/4/2013 S: P/ terapi
T: 130/80 - Demam naik turun, batuk (+), lendir - IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
N: 88 x/i (+) warna putih - Novalgin 1 amp/ 8 j/ iv
P: 28 x/i - Sesak (+) - Ambroxol 30 mg 3x1
S: 37,1°C - Riwayat minum OAT 1 bulan lalu
berhenti 1 minggu lalu
O:
- Anemia (-), ikterus (-),
- Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/-,
- BJ I/II murni reguler BT:(-)
- Peristaltik (+) kesan normal,
hepar/lien tidak teraba, NT (-)
- ekstremitas: edema -/-
A:
- TB Milier
- Efusi Pleura
 TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
5/4/2013 S: P/ terapi
T: 110/70 - Demam (+), batuk (+) sejak 1 bulan lalu, O2 2-4 l/mnt
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
N: 76 x/i lendir (-), warna putih Novalgin 1 amp/ 8 j/ iv
P: 28 x/i - Sesak (+) bila menari napas, sakit kepala (-) Ambroxol 30 mg 3x1
S: 37,4°C - Riwayat minum OAT 1 bulan lalu berhenti
1 minggu lalu
O:
- Anemia (-), ikterus (-)
- Bp: vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
- BJ I/II murni reguler BT:(-)
- Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien
tidak teraba
- ekstremitas: edema -/-
A:
TB Milier
Efusi Pleura
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
6/4/2013 S: P/ terapi
T: 150/100 - Demam (+),batuk (+), lendir (-), sakit kepala - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
N: 96 x/i (+), nyeri dada bila menarik napas, sesak (+) - Codein 10 3x1
P: 30 x/i - mual (+), muntah (-) - Novalgin 1 amp/ 12 j/iv ( kp)
S: 37,3 C O: - Ondansetron 4 mg/12 j/ iv
- Anemia (-), ikterus (-)
- Bp: vesikuler
BP menurun di hemitharax dextra
BT : Rh -/- Wh -/-
- BJ I/II murni reguler
- Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien
tidak teraba
- ekstremitas: edema -/-
A:
TB Milier
Efusi pleura
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
7/4/2013 S: P/ terapi
T: 110/60 - batuk (+), lendir (-), sakit kepala (+), nyeri - O2 2-4 l/mnt posisi setengah duduk
N: 80 x/i dada bila menarik napas, sesak (+) - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
P: 24 x/i - mual (+), muntah (-) - Codein 10 3x1
S: 36,5 C O: - Novalgin 1 amp/ 12 j/iv ( kp)
- Anemia (-), ikterus (-), - Ondansetron 4 mg/12 j/ iv
- Bp: vesikuler - Rencana OAT 8/ 4/13 (OAT kategori I))
BT : Rh -/+ Wh -/-
- BJ I/II murni reguler
- Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien
tidak teraba,
NT (-)
- ekstremitas: edema -/-, peteki (+)
A:
TB Milier
Efusi Pleura
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
8/4/2013 S: P/ terapi
T: 140/100 nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
N: 88 x/i O: - Codein 10 3x1
P: 28 x/i - Anemia (-), ikterus (-), - Novalgin 1 amp/ 12 j/iv ( kp)
S: 36,8 C - Bp: vesikuler - Ondansetron 4 mg/12 j/ iv
BT : Ronchi basah -/+ Tunggu hasil sputum BTA
Wh -/-
- BJ I/II murni reguler
- Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien
tidak teraba,
NT (-)
- ekstremitas: edema -/-
A:
TB Milier
Efusi Pleura
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
9/4/2013 S: R/
T: 120/80 Keluhan (-) Diet TKTP
N:88 x/i O: Connecta
P: 26 x/i - Anemia (-), ikterus (-), Ondansetron 1amp/12 j/ iv
S:36,7 C - Bp: vesikuler Novalgin 1amp/iv (KP)
BT : Ronchi basah +/+ Pasien minta pulang => jika pulang maka pulang
Wh -/- paksa
- BJ I/II murni reguler
- Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien
tidak teraba, NT (-)
- ekstremitas: edema -/-
- hasil sputum BTA 3x:
pewarnaa BTA 1 negatif
pewarnaa BTA 2 negatif
pewarnaa BTA 3 negatif
A:
TB Milier
Efusi Pleura
RESUME
 Seorang wanita 61 tahun, masuk RS dengan keluhan
batuk dialami sejak lama, berlendir (+) warna putih,
darah (-), riwayat batuk darah (-), sesak napas (-), nyeri
dada (+), demam (+) sejak 10 hari yang lalu, hilang
timbul, kadang di sertai menggigil, mual (-), muntah (-),
NUH (-)
 Riwayat penurunan berat (+) kurang lebih 5 kg dalam 1
bulan, riwayat keringat malam (+), riwayat minum OAT
hanya 1 bulan berhenti 1 minggu lalu
 BAB : Biasa, warna cokelat, BAK : kesan lancar, warna
kuning, RPS : Riwayat HT di sangkal, Riwayat TB paru
(+)
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang, gizi
kurang, dan composmentis. Tekanan darah : 130/80
mmHg , nadi (arteri radialis) : 88 x/menit, regular,
pernapasan : 24 x/menit, tipe thorakoabdominal, suhu
axilla : 37,1 0C
 Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan kelainan.
Pemeriksaan thorax dalam batas normal, BP vesicular,
BP menurun di hemithorax dextra, BT Rh -/+, Wh -/-, BJ
I/II murni regular. Pada pemeriksaan abdomen tidak
didapatkan nyeri tekan pada daerah epigastrium. Hepar
dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas akral
hangat.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :
 Darah lengkap
RBC : 523.000 /ul
WBC : 6560/ul
HGB : 14,1 g/dl
HCT: 42,7 %
PLT : 282000 /ul
 Foto thorax
kesan efusi pleura dextra
TB Milier

 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorum

penderita tersebut didiagnosis dengan TB Milier.
DISKUSI
Berikut ini tanda dan gejala penyakit TB Milier yang dapat
dilihat dari penderita kasus TB milier adalah :
 Diagnosa klinis
1. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai
dengan darah)
2. Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama,
biasanya dirasakan malam hari disertai keringat
malam. Kadang-kadang serangan demam seperti
influenza dan bersifat hilang timbul
3. Penurunan nafsu makan dan berat badan
4. Perasaan tidak enak (malaise), lemah
Diagnosa laboratories
 Pemerisaan BTA Sputum
Hanya 75 % kasus TBC Milier positif dalam pemeriksaan BTA sputum.
 Pemeriksaan Bilasan lambung
Karena sulitnya mendapatkan sputum pada bayi dan anak, maka bisa
dilakukan pemeriksaan bilasan lambung. Dalam hal ini ternyata
hanya ditemukan 34,8 – 56 % yang positif.
 Pemeriksaan Cairan Cerebrospinal
TBC Milier sering disertai Meningitis yang kadang-kadang
asimtomatik, oleh karenanya perlu dipertimbangkan punksi lumbal
untuk memeriksacairan serebrospinal.
Gambaran yang didapat adalah : pleiositosis, kadar glukosa rendah
dan atau kadar protein yang tinggi. Hasil biakan positif hanya didapat
pada 18,2 % kasus.
 Pemeriksaan Biopsi
Angka positif tergantung dari jaringan yang didapat. Hanya 60 %
kasus positif dari pemeriksaan kelenjar limfa dengan granuloma yang
mengeju dan yang tidak mengeju.
Pengobatan pada pasien yaitu
 Rawat inap
 Diberikan OAT kategori I yaitu Pasien Tuberculosis paru dengan sputum BTA
positif dan kasus baru, TB paru lainnya dalam keadaan TB berat, seperti
meningitis tuberculosis, miliaris, perikarditis, peritonitis, pleuritis massif,
sputum BTA negative tetapi kelainan paru luas. Pengobatan fase inisial
resimennya terdiri dari 2 HRZS (E), setiap hari selama 2 bulan obat H, R, Z,
dan S atau E.
 Pemberian novalgin pada pasien ini karena adanya demam pada pasien ini
± 10 hari yang lalu.
 Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, radiologi dan
evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang
 Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan
- Tanda / gejala meningitis
- Sesak napas
- Tanda / gejala toksik
- Demam tinggi
 Codein merupakan analgesic agonis opioid. Efek codein terjadi apabila
codein berikatan secara agonis denagn reseptor opioid di berbagai tempat di
SSP. Efek analgesic codein tergantung aktivitas codein terhadap reseptor
opioid tersebut. Codein dapat meningkatkan ambang rasa nyeri dan
mengubah reaksi yang timbul di korteks cerebri pada waktu persepsi nyeri
diterima dari thalamus. Codein juga merupakan antitusif yang bekerja
TERIMA KASIH