DEATH CASE

Irina Edelweis
 Identitas
• Nama : Ny BD
• Umur : 68 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SLTA
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, sesak memberat
sejak 3 hari SMRS. PND (-) DOE (-) Orthopnoe (-).
Batuk dialami pasien sejak 1 minggu smrs. Batuk darah
(-) lendir warna putih volume kurang lebih 20 cc / hari.
• Panas dirasakan oleh pasien sejak 5hari smrs tidak
turun dengan obat penurun panas. Mual +, muntah -,
nyeri kepala + nyeri dada – penurunan berat badan - .
BAB dan BAK dalam batas normal. Merokok + sejak 15
tahun lalu 1 bungkus per minggu alkohol -
 Riwayat Penyakit dahulu
(termasuk riwayat rawat inap/
Riwayat Pengobatan
riwayat operasi)
(bulan/tahun)
DM tipe 2 sejak 10 tahun lalu Metformin 3 x 500 mg po
Riwayat hipertensi sakit jantung
ginjal kolesterol asam urat paru
hati sebelumnya disangkal oleh
pasien
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Tidak ada keluarga yang menerita penyakit
yang sama seperti pasien
 Pemeriksaan Fisik
• KU: sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis
• IWE : BP: 110/70mmHg, PR 94 x/m, RR 26 x/m, T 36,7ºC, S O2
98% dengan Nasal canule 4 L/menit
• ER : BP: 130/60mmHg, PR 90x/m, RR 24x/m, T 36,8 C, S O2 98%
dengan Nasal canule 4 L/menit
• BB 60 TB 160 cm, IMT 22,48 kg/m2
• Kepala : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), Turgor kulit N
• Leher : JVP meningkat -, Pembesaran KGB tidak membesar
Thoraks:
• Jantung :
– Inspkesi : IC tidak terlihat
– Palpasi : IC teraba di ICS V, heaving (-) thrill (-), lifting (-)
– Perkusi : Batas kiri: ICS V Linea Midclavicular sinistra
Batas kanan: ICS IV Linea parasternal dextra
– Auskultasi : SI-II normal, murmur (-), gallop (-), Pericardial
friction rub (-)
• Paru :
– Inspkesi : Simetris
– Palpasi : Sela iga tidak melebar, Stem fremitus
R=L
– Perkusi : Sonor R=L
– Auskultasi: Vesikuler, Rhonki basah halus +/+,
Wheezing -/-
• Abdomen :
– Inspkesi : Datar
– Auskultasi: Bising usus +
– Palpasi : Lemas, Hepar/Lien tidak teraba, Undulasi
(-)
– Perkusi : Timpani diseluruh kuadaran, shifting
dullness (-)
• Ekstremitas Atas dan Bawah: Hangat, Edema -/-
• Genitalia dan Anus:
• TSA cekat ampula terisi feses warna kuning mukosa licin
massa – prostat tidak teraba membesar darah dan melenic
stool pada handscoen -
Laboratory 14/08/2019
• Leucocyte 26.900 • Ureum 31
• Eritrosit 2.53 • Creatinin 1.0
• Hb 6.9 • RBS 256
• Hct 21.7 • Cl 99.0
• Trombocyte 433.000
• K 3,90
• MCV
79.6 • Natrium 129
• MCH Natrium needed : 0,6 x 60 x (135 –
129) = 260
27,1
Daily natrium needed :
• MCHC 31,5 10 x 60 x 0.6
• SGOT = 360
44 Osmolarity 2 x 129 + 109/18 + 31 /
6,4
• SGPT 36 7= 258 + 6,05 + 4,8 = 268.85
 RONTGEN INTERPRETATION
Rontgen Interpretation
components
Identity Same
KV Normal
Symmetric Symmetric
Diaphragma Normal
Mediastinum Normal
Sinus Sharp
Costovertebrae
Sinus Sharp
Cardiophrenicus
Bone Intact
Cor + CTR 50%
Pulmo Parenchym Fibroinfiltrat +
CONCLUTION : Pneumoniae
 ECG INTERPRETATION
ECG components Interpretation Value
Rhythm Sinus Sinus Rhythm
Speed / HR 100 x/min 300/R-R’
(times/mnt)
Axis Normal Normal
Morphology P 0,08 sec Lead II : Duration ≤0.10”,
wave Height ≤2.5”
PR Interval 0,20 sec 0,12” – 0,20”
QRS complex 0.04 0,05” – 0,11”``
duration
ST segmen ST depressed Normal / Elevated /
in V6 Depressed
QT Interval 0,40 sec cQT = QT interval / vR-R’
Interval
U wave Absent Appear / not appear
CONCLUSION : sinus rhythm HR 100 x/mnt
Score EDCSS

Score :1,5 + 1 + 2
+ 2 + 0+ 2
+1+2+0+1
= 12,5
Target HbA1c 7,6-
8%
qSOFA score

Score = 2
Pneumonia Severity Index
for CAP

 PSI
score 83
 ASSESSMENT
Sepsis ec pneumoniae
Pneumoniae
DM tipe 2
Anemia ec chronic disease
Hiponatremia
 Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi
(Care Plan)
Anamnesis/Pemerik
Daftar Intervensi Farmakologis
No saan Tujuan dan keluaran
Masalah/Diagnosis dan Non Farmakologis
Fisik/Penunjang

Anamnesis : Sesak nafas

sejak 1 minggu SMRS,
sesak memberat sejak 3 Posisi semi fowler 45
hari SMRS.Batuk Oksigenasi adekuat dengan
Leukosit 4000 -
dialami pasien sejak 1 nasal canule 4L/mnt
minggu smrs. Batuk Ceftriaxone 1 x 2 gr IV ST 10000
darah (-) lendir warna Azitromicin 1 x 500 mg po Sesak nafas
putih volume kurang TTV + Spo2 / 8 jam berkurang
lebih 20 cc / hari. Panas
Sepsis ec Plan : DL serial kultur RR 16 – 20
1. dirasakan oleh pasien
pneumoniae sejak 5hari smrs tidak darah + ST kultur sputum + x/menit
turun dengan obat ST diff count SpO2 > 92 persen
penurun panas. Rhonki minimal
Thorax : Sp Edukasi : tentang penyakit
bronkovesikuler Rhonki
X foto thorax :
batuk efektif dan orang
basah kasar dikedua disekitar untuk infiltrat berkurang
lapang paru
menggunakan masker
Penunjang : X foto
thorax : Fibroinfiltrat
 Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi
(Care Plan)
Anamnesis/Pemerik
Daftar Intervensi Farmakologis
No saan Tujuan dan keluaran
Masalah/Diagnosis dan Non Farmakologis
Fisik/Penunjang

Farmakologis :
Novorapide 3 x 4 IU SC
GDP 11- 125
Levemir 1 x 6 IU SC
mg/dl
Anamnesis : Pasien
GDS 140 – 180
memiliki riwayat dm Non Farmakologis :
tipe 2 menggunakan mg/dl
Diet DM :
metformin 3 x 500 Hba1c 7.5 – 8.5
Karbohidrat 55 – 60%
mg po sudah 10
Lemak 20 – 25%
2. DM tipe 2 tahun Mencegah
Pemeriksaan Fisik: Protein 15 – 20%
komplikasi
- Natrium < 2 gr / hari
mikrovaskuler di
Pemeriksaan kemudian hari :
penunjang : Plan : GDS 4 porsi ,
GDS : 256
Neuropati DM
Hba1c GDP GD2PP
Nefropati DM
Urinalisa konsul
Retinopati DM
departemen neuro
Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi (Care
Plan)
Daftar Anamnesis/Pemeriksa Intervensi Farmakologis
No an Fisik/Penunjang
Tujuan dan keluaran
Masalah/Diagnosis dan Non Farmakologis

Anamnesis :
Pasein datang dengan
keluhan utama sesak Oksigenasi adekuat
nafas yang dirasakan
dengan 02 nasal canule
sejak 1 minggu smrs. Sesak nafas
Pemeriksaan fisik : 4L/mnt
Konjungtiva anemis +/+ Transfusi PRC 230 cc/24 berkurang
Anemia ec chronic Pemeriksaan s/d Hb lebih dari sama RR 16 – 20
4
disease penunjang : dengan 10 gr /dl x/menit
Hb 6.9 Plan : SI TIBC blood smear SpO2 > 92 persen
Eritrosit 2.53 ferritin transferin feses
MCH 27.1 HB 11 – 13 gr/dl
MCV 83.7 analisis + BT
MCHC 31.5
HCt 21.7
Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi (Care
Plan)
Daftar Anamnesis/Pemeriksa Intervensi Farmakologis
No an Fisik/Penunjang
Tujuan dan keluaran
Masalah/Diagnosis dan Non Farmakologis

Anamnesa :
Mual + muntah –
Pemeriksaan Fisik :
-
Pemeriksaan
penunjang : Intervensi Farmakologis
Natrium 129 meg/L dengan :
7. Hiponatremia ( IVFD NaCL 0.9% 20 tpm Natrium : > 135
Kebutuhan natrium
129 ) harian : Bicnat 3 x 500 mg po meg/L
0.6 x BB x delta natrium
= 0.6 x 60 x ( 135 – 129 Plan : Na K CL control
) = 216 meg/L

Natrium needed :
0.6 x 10 x 60 = 360
meg/L
 Follow up day 1
S O A P
KU : Sakit sedang Line 1 : IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
15/8/ Sesak Kesadaran = Compos
Sepsis ec pneumoniae
nafas +, Pneumoniae Cetriaxone 1 x 2 gr IV ST (H-2)
19 mentis
Azitromicin 1 x 500 mg po
batuk + BP = 120/70 mmHg DM tipe 2
PR = 90 x/m N acetylcystein 3 x 200 mg po
mual + Anemia ec chronic disease Transfusi PRC 230 cc / hari s/d Hb
Resp = 24 x/m
nyeri Temp = 36.8OC Hiponatremia lebih dari sama dengan 10 gr/dL (
kepala + SpO2 = 99% premedikasi furosemide 1 ampule
Conjungtiva anemis (+) jika TDS > 100 mmHg )
Thorax = Ronchi +/+,
Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV
Wheezing -/-
bronkovesikuler Bicnat 500 mg / 8 jam / oral
Cor: S1S2 single regular Levemir 1 x 6 IU SC
Abdomen : Bowel Novorapide 3 x 4 IU SC
sound (+), soepel, Edukasi keluarga mengenai keadaan
epigastric pain (-) pasien dan langkah langkah yang
Extrimities = Pitting
akan dilakukan oleh dokter.
Edema (-/-) , CRT < 2 sec
12.00 : 157
06.00 : 141 Plan : kultur darah + ST kultur sputum
22.00 : 189 + ST GDS 4 porsi Hba1c GDP Urinalisa
06.00 : 134 SI TIBC ferritin transferin feses
analisis + BT na k cl control
Urine output : 1200cc
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
15/8/19
• Leucocyte 16.900
• RBC 2.89 Alb 3,9
• Hb 7.8 Protein total 6.7
• Ht 2.65 SI 23
• Platelet 212 TIBC 12
• MCH 23,7 Ferritin 6.5
• MCHC 25.9
Transferin 40
• MCV 75.9
• RBS 150
• SGOT 16
• SGPT 22
• Ureum 16
• Creatinin 0.9
• Na 130
• K 3.35
• Cl 96,3
 Urinalisis 15/8/2019
Warna Kuning, agak keruh
Eritrosit 1 – 2
Leucocyte 0-2
Epitel 4-5
Bakteri -
Jamur –
Amuba –
BJ 1.015
PH 6
Leko –
Nitrit –
Prot -
Glukosa +
Keton –
Urobilinogen –
Bilirubin –
 Follow up day 2
S O A P
KU : Sakit sedang Line 1 : IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
16/8/ Sesak Kesadaran = Compos
Sepsis ec pneumoniae
nafas +, Pneumoniae Cetriaxone 1 x 2 gr IV ST = STOP
19 mentis
Azitromicin 1 x 500 mg po = STOP
batuk + BP = 120/70 mmHg DM tipe 2
PR = 90 x/m N acetylcystein 3 x 200 mg po
mual + Anemia ec chronic disease Transfusi PRC 230 cc / hari s/d Hb
Resp = 24 x/m
nyeri Temp = 36.8OC Hiponatremia lebih dari sama dengan 10 gr/dL (
kepala + SpO2 = 99% premedikasi furosemide 1 ampule
Conjungtiva anemis (+) jika TDS > 100 mmHg )
Thorax = Ronchi +/+,
Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV
Wheezing -/-
bronkovesikuler Bicnat 500 mg / 8 jam / oral
Cor: S1S2 single regular Levemir 1 x 6 IU SC
Abdomen : Bowel Novorapide 3 x 4 IU SC
sound (+), soepel, Levofloxacin 1 x 750 mg IV H1
epigastric pain (-) Edukasi keluarga mengenai keadaan
Extrimities = Pitting
pasien dan langkah langkah yang
Edema (-/-) , CRT < 2 sec
12.00 : 197 akan dilakukan oleh dokter.
06.00 : 156
22.00 : 160 Plan : kultur darah + ST kultur sputum
06.00 : 151 + ST GDS 4 porsi Hba1c GDP Urinalisa
SI TIBC ferritin transferin feses
Urine output : 1100cc
analisis + BT na k cl control
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
16/8/19
• Leucocyte 22.800
• RBC 2.89 Hba1c : 8.7
• Hb 9.1 GDP : 161
• Ht 3.11
• Platelet 245
• MCH 25,7
• MCHC 28.9
• MCV 79.9
• SGOT 18
• SGPT 25
• Ureum 20
• Creatinin 0.9
• Na 132
• K 3.40
• Cl 100.7
 Follow up day 2
S O A P
KU : Sakit berat Line 1 : IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
16/8/ Sesak Kesadaran = sopor
Suspect ARDS
nafas +, Sepsis ec pneumoniae Cetriaxone 1 x 2 gr IV ST (H-2)
19 BP = 100/70 mmHg
Azitromicin 1 x 500 mg po = STOP
hebat PR = 134 x/m Pneumoniae
Resp = 27 x/m N acetylcystein 3 x 200 mg po = STOP
19.00 merasa DM tipe 2 Transfusi PRC 230 cc / hari s/d Hb
Temp = 36.7 OC
seperti SpO2 = 97 % Anemia ec chronic disease lebih dari sama dengan 10 gr/dL (
tercekik Conjungtiva anemis (+) Hiponatremia premedikasi furosemide 1 ampule
Sebelumny Thorax = Ronchi +/+, jika TDS > 100 mmHg )
Wheezing -/-
a keluarga Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV
bronkovesikuler
mengaku Cor: S1S2 single regular Bicnat 500 mg / 8 jam / oral
memberi Abdomen : Bowel Levemir 1 x 6 IU SC
sound (+), soepel, Novorapide 3 x 4 IU SC
makan epigastric pain (-) Levofloxacin 1 x 750 mg IV H1
pasien Extrimities = Pitting Edukasi keluarga mengenai keadaan
dengan Edema (-/-) , CRT < 2 sec
pasien prognosis dan langkah langkah
posisi yang akan dilakukan oleh dokter.
sambil
tidur dan Plan : AGD konsul ICU
miring ke
kiri
pH : 7.092
P02 : 18.2
Beecf : - 24
HCO3 5.6
TCO2 : 6
Lac 0.71
 Follow up day 2
S O A P
GC = Sakit Berat Injeksi epinephrine 2 ampule IV
16/8/ Apnue Sens = Koma
Asidosis metabolik
terkompensasi sebagian IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
19 BP = Tidak terukur
Cetriaxone 1 x 2 gr IV ST (H-2)
PR = 46 x/m Suspect ARDS
Resp = 3 x/m Azitromicin 1 x 500 mg po
19.25 Sepsis ec pneumoniae N acetylcystein 3 x 200 mg po
Temp = 36,3OC
SpO2 = Tidak terukur Pneumoniae Transfusi PRC 230 cc / hari s/d Hb
Conjungtiva anemis (+) DM tipe 2 lebih dari sama dengan 10 gr/dL (
Thorax = Suara nafas tak Anemia ec chronic disease premedikasi furosemide 1 ampule
terdengar
Hiponatremia jika TDS > 100 mmHg )
Cor: S1S2 single regular
Abdomen : Bowel Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV
sound (+), epigastric Bicnat 500 mg / 8 jam / oral
pain (-) Levemir 1 x 6 IU SC
Extrimities = Edema (-/-) Novorapide 3 x 4 IU SC
, CRT > 2 sec Edukasi keluarga mengenai keadaan
pasien prognosis dan langkah langkah
Keluarga pasien yang akan dilakukan oleh dokter.
menolak RJP ( DNR )
 Follow up day 2
S O A P
GC = Sakit Berat Pasien dinyatakan meninggal di
16/8/ Apnue Sens = Koma
Asidosis metabolik
terkompensasi sebagian hadapan keluarga pasien 19.28 WITA
19 BP = Tidak terukur
PR = Tidak teraba Suspect ARDS
Resp = - Sepsis ec pneumoniae
19.27 Temp = 36,3OC
SpO2 = Tidak terukur Pneumoniae
Pupil 5/5, reflex cahaya DM tipe 2
-/- Anemia ec chronic disease
Thorax = Suara nafas tak
terdengar Hiponatremia
Cor: tidak terdengar
Extrimities = Edema (-/-)
, CRT > 2 sec

Keluarga pasien
menolak RJP ( DNR )
THANK YOU