IDENTITAS PASIEN

• Nama : Murzenen
• RM : 747632
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 1-7-1985
• Umur : 30 Tahun
• Alamat : Paddepung
• MRS : 29-02-2016
• Perawatan : Lontara 2 BB K9 Bed4
• DPJP : Dr.dr. Fonny Josh, Sp.BP-RE
• Jaminan : JKN
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Nyeri pada wajah
• Anamnesis terpimpin :
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit WahidinSudirohusodo karena nyeri
pada wajah paska kecelakaan lalu lintas yang dialami 1hari sebelum
masuk RS. Tidak terdapat riwayat pingsan, mual, muntah, dan kejang
paska trauma.
Mekanisme trauma :
Pasien adalah seorang pengendara motor. Tiba-tiba motor pasien
diserempet mobil dari belakang. Pasien hilang keseimbangan dan jatuh,
dengan bagian muka membentur aspal.
PEMERIKSAAN FISIS
- Keadaan umum
– Sakit sedang/ gizi cukup/ sadar
- Primary Survey
• Airway : clear
• Breathing : 20x/menit
• Circulation : TD: 120/70mmhg, N: 82x/menit
• Dissability : GCS 15, pupil isokor, diameter ODS 2,5mm, refleks cahaya (+)
• Exposure : S 36,5ºC
- Status Lokalis
-Regio Mentalis
Inspeksi : -Tampak vulnus laseratum ukuran 5x0,1cm. Sudah ter hecting.
Nyeri tekan ada
Palpasi : -Krepitasi (+)
FOTO KLINIS 1-3-2016
LABORATORIUM (29-2-2016)
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

RBC 5.15 4.00-6.00

WBC 10.82 4.00-10.0
HGB 14.1 12.0-16.0
HCT 43.4 27.0-48.0
PLT 215 150-400
PT 9.9 10-14
APTT 24.6 22.0-30.0
INR 0.95 --
UREUM 28 10-50
CREATININ 0.76 (L: <1,3, P: <1,1)
GDS 90 140
SGOT/SGPT 36/21 <38/<41
HBSAG Non reactive NON REACTIVE
ANTI Hbs <10(non reactive)
NA/K/CL 142/4.4/109 NA : 136-145
K : 3,5-5,1
CL : 97-111
FOTO MSCT KEPALA 3D NON KONTRAS (29-2-2016)
Kesan pemeriksaan :
• Fraktur pada body of mandibulla dextra, processus alveolaris os
maxilla dextra dan segmen anterior os nasalis
• Perselubungan pada dasar sinus maxillaris sinistra suspek sinusitis dd/
hematosinus
• Deviasi septum nasi
FOTO THORAKS AP (29-2-2016)
KESAN : -Cardiomegaly disertai
dilatatio aortae
FOTO THORAKS AP (29-2-2016)
• Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
• Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
• COR : kesan membesar, aorta dilatasi
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang-tulang intak
DIAGNOSA
• Fraktur mandibular
• Fraktur zygoma sinistra
PLANNING
• IVFD RL 28tpm
• Inj Ceftazidime 1gr/12jam/IV
• Inj ranitidine amp/8jam/IV
• Inj ketorolac amp/8jam/IV
• Betadine kumur 3x1
• Rencana operasi Rabu 2-3-2016 pukul 08.00