RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

TANJUNGPINANG

PELAPORAN DAN ANALISA

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 • Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada Pasien.

Tidak
Dapat
Pasien disengaja &
dicegah
potensi cidera
Mengapa pelaporan insiden penting ?
1.Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
2.Untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
1. Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
2. Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

1. Sentinel
2. KTD
3. KTC
4. KNC
5. KPC
 Jenis laporan insiden :
1.Laporan Insiden Internal :
Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial
cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit.

2.Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) :

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP RS
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada PA S I E N ,
dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
 JENIS INSIDEN
• 1. KEJADIAN SENTINEL : Suatu KTD yang menyebabkan kematian
atau cedera serius

• 2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) : Insiden yang mengakibatkan cedera pada

pasien

• 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) : Insiden yang sudah terpapar kepada pasien
tapi tidak menimbulkan cedera

• 4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) : Insiden yang belum terpapar kepada pasien

• 5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) : Kondisi yang berpotensial menimbulkan

cedera
 JENIS KTD YANG DI
ANALISIS
• Kejadian reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit;
• Kejadian serius akibat efek samping obat.
• Kejadian kesalahan pengobatan yang signifikan.
• Kejadian perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi.
• Kejadian efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anastesi.
• Kejadian lain; misalnya :
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau
wabah penyakit menular.
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruangan perawatan.
 JENIS SENTINEL YANG DIATUR DALAM
ELEMEN PENILAIAN SNARS EDISI 1
• Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak
tidak terbatas hanya kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru);
kematian bayi aterm; bunuh diri.
• Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait
dengan penyakit pasien atau kondisi pasien;
• Tindakan invasif/pembedahan pada pasien yang
salah, Tindakan invasif/ pembedahan pada bagian
tubuh yang keliru, Ketinggalan instrumen/alat/
benda-benda lain di dalam tubuh pasien sesudah
tindakan pembedahan (operasi salah tempat,
salah prosedur, dan salah pasien)
1. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau transplantasi organ atau
jaringan ;
2. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orangtuanya;
3. Bunuh diri pada pasien rawat inap,
4. Embolisme gas intravaskuler yang mengakibatkan kematian/
kerusakan neurologis,
5. Reaksi Haemolitis transfusi darah akibat inkompatibilitas ABO,
6. Kematian ibu melahirkan,
7. Kematian bayi “Full-Term” yang tidak di antipasi,
8. Bayi tertukar, Perkosaan /tindakan kekerasan terhadap
pasien, staf, maupun pengunjung.
 SIAPA YANG BERTANGGUNG
JAWAB MELAPORKAN INSIDEN?
• Staff RS yang pertama kali menemukan
kejadian

• Staff RS yang terlibat dengan kejadian

 DON’T & DO
• JANGAN lapor > 48 jam
• —
JANGAN tunda lapor karena alas an follow up/tanda
tangani
• —
JANGAN Tambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam laporan insiden
• —
JANGAN letakkan laporan insiden bagian dari rekam
medik pasien —
• JANGAN buat copy lapopran insiden untuk alas an
apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
ALUR PELAPORAN ISIDEN
 ANALISIS MATRIKS GRADING
RISIKO
• Penilaian matriks risiko: metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak
dan Probabilitas.

1. Dampak (Consequences)

seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak

ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik/sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar.
 RISK GRADING MATRIX 15
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
Tindak lanjuti sesuai SPO analisa Analisa detail Analisa segera
managemen & urgent (RCA) (RCA)
13/09/2019
dampak yg oleh informasikan
akan timbul Manajemen kepada Dirut
terkait cost senior
a. SKOR RISIKO
Tinggi

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas Tinggi

Cara menghitung skor risiko : Tinggi

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : Moderat

Moderat

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,

3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

 a. BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan
Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)

 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko : 5x3=
15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

LEM BAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk PITA RISIKO BIRU & HIJAU

Insiden
Jenis Insiden* KTD KNC KPC KTC
Skor dampak (D) 1 2 3 45 Grading Risiko (DxF) :
Skor frekuensi (F) 1 2 3 45 Pita Risiko* Biru Hijau
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggungjawab : Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggungjawab : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Ruangan / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Risiko : Investigasi lengkap : Ya/Tidak Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya/Tidak

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
Keterangan : * Lingkari pernyataan yang dipilih
 PETUNJUK PELAKSANAAN
INVESTIGASI SEDERHANA
• Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi.

• Insiden yang dilakukan investigasi sederhana adalah insiden dengan pita risiko
biru(rendah) dan hijau (moderate). Penentuan pita risiko dengan menggunakan Matriks
Grading Risiko yang telah dijelaskan diatas.

• Mengisi formulir investigasi sederhana (terlampir).

• Penyebab langsung (immediate / direct cause)

• Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien

• Akar masalah (root cause)

• Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

• Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

insiden

kesimpulan

Rekomendasi Investigasi
& POA Sederhana
RCA
 KASUS INVESTIGASI SEDERHANA
Pasien Tuan Heri dengan usia 65 tahun dengan penyakit lambung kronis di rujuk oleh dokter
SpPD di Riau ke RS Selamat di Jakarta untuk pemeriksaan Endoskopi. Pada hari Sabtu tanggal
12 Agustus 2006 pukul 08.00 Wib,- Tn . Heri masuk RS sebelumnya telah dijelaskan bahwa
tindakan ini One Day Care (ODC) dengan pembiusan dan diharuskan puasa sebelum masuk
RS. Tindakan direncanakan jam 11.00 Wib,-

Pada jam 11.00 Wib,- dilakukan persiapan diruangan ODC, Dokter Anestesi melakukan
pembiusan, tapi saat menyalakan monitor TV alatnya rusak. Saat ditanyan ke perawat ternyata
sebelumnya dia tidak melakukan pengecekan alat yang seharusnya dilakukan sebelum tindakan
(sesuai prosedur setiap alat harus diperiksa setiap akan dilakukan tindakan) karena perawat
tidak tahu prosedur tindakan Endoskopi, (sebelumya bertugas di poliklinik), di rumah sakit
tersebut belum ada prosedur rotasi perawat.
Petugas teknik diminta menghubungi suplier alat tersebut tapi ternyata supplier tidak bisa
dihubungi, karena nomor telpon suplier tidak diketahui, setelah dicari – cari manual/dokumen
alat tidak ditemukan. Ternyata dokumen pemeliharaan alat medis RS Selamat belum di
dokumentasikan dengan baik.

Biasanya kalua bisa dihubungi supplier akan mengirimkan cadangan alat yang dapat disewakan
kepada RS, tapi karena tidak bisa dihubungi, akhirnya alat cadangan baru dapat dikirimkan hari
Senin tanggal 14 Agustus 2006. Tanggal 14 Agustus 2016 jam 09.00 Wib,- alat Endoskopi
dikirim ke RS Selamat dan siap beroprasi pada jam 10.45 Wib,- ditemukan beberapa tukak
pada lambung pasien dengan diameter berkisar antara 0,2 cm sampai 0,5 cm. Pasca tindakan
pasien dalam keadaan baik dan diijinkan pulang dan selanjutnya menjalani rawat jalan.

Pasien mempertanyakan mengapa terjadi penundaan pelayanan padahal pasien sudah

dilakukan pembiusan dan tindakan yang seharusnya ODC (tidak perlu rawat inap) harus
ditunda sampai dua hari menunggu alat yang akan dikirim supplier sehingga menganggu
jadwal kegiatan pasien.
Tanggal 11 Maret 2016 jam 09.00 Pasien Tn S, 21 tahun berobat ke poliklinik Mata RS Permata
Hati sebuah RS kelas C yang terletak di lantai 2. Pasien naik ke lantai 2 menggunakan lift. Jam
12.00 selesai konsultasi pasien hendak turun ke lantai 1. Pasien tidak sabar menunggu lift, dan
memilih lewat tangga. Saat turun beberapa langkah, pasien terpeleset dan jatuh. Pasien mengalami
cedera lecet di kaki dan mengeluh sedikit nyeri pada paha. Pasien segera dibantu oleh petugas
satpam yang kebetulan berada didekat area tersebut dan dibawa ke IGD untuk dilakukan
pemeriksaan. Hasil pemeriksaan, pasien mengalami cedera ringan, setelah diobati pasien diijinkan
untuk pulang. Saat ditanyakan kepada pasien kenapa jatuh, jawabannya karena saat itu tangganya
licin. Kemudian dilakukan Interview kepada CS yang bertugas saat itu, CS mengatakan bahwa saat
itu baru selesai mengepel tangga dan peringatan hati-hati lantai licin tidak di pasang. Dan ternyata
selama ini CS dalam melaksanakan tugasnya, tidak di lengkapi sarana prasarana yang lengkap
termasuk Tanda peringatan hati-hati lantai licin. Penugasan CS di bawah Pengawasan Bagian Umum
dan selama ini tidak pernah melakukan Supervisi dan Evaluasi Kontrak dengan Pihak Penyedia CS.
Kejadian ini sudah terjadi 3 tahun yang lalu.
Tn A, 35 tahun, berobat ke poli Penyakit Dalam pada tanggal 31 Agustus 2018 pk.08.30
dengan keluhan mual, muntah sejak 1 hari sebelumnya sebanyak 3x. BAB cair frekuensi ±
4x, ampas (+), perut melilit, BAB, busa (+), lendir (-), darah (-). Demam (-), makan dan
minum kurang, nafsu makan menurun. BAK terakhir pagi sebelum ke RS. Pasien
mendapatkan resep dan mengambil obat ke farmasi, Pada malam hari Pk.21.30, Pasien ke
IGD dengan keluhan muntah semakin sering, 7 x sejak siang. Dokter IGD memeriksa
pasien dan menanyakan obat yang sudah diminum sejak pagi. Pasien memberikan obat-
obat yang diberikan dari farmasi, ternyata salah satu obat yang diberikan adalah Norvask
(obat Hipertensi), sedangkan pasien tidak ada riwayat Hipertensi, TD : 100/75 mmHg.
Dokter jaga IGD memeriksa kembali catatan rekam medis yang ditulis dr. N Sp.PD, yang
diberikan adalah Narfoz 4 mg tab, bukan Norvask. Petugas farmasi salah membaca resep.
Kondisi pasien saat masuk IGD sudah mengalami dehidrasi sedang, muntah +, diare 5x
cair, sehingga pasien yang seharusnya tadinya bisa rawat jalan, akhirnya harus dirawat.
Kejadian seperti ini belum pernah terjadi
Pada tanggal 3 Oktober 2018 Pk. 11.00 wib, dr. C Sp.PD visite di Ruang perawatan
Anggrek dan membaca hasil ekspertise Foto abdomen polos Ny. Andani, 45 thn,
dirawat di 105, terdapat penjelasan tentang prostat, Segera dikonfirmasi ke Radiologi
ternayata terjadi kesalahan identitas pada lembar ekspertise, seharusnya milik Tn.
Agus, 65 thn. Yang dirawat di 115. Tertukarnya hasil ekspertise kedua pasien ini
dikarenakan kesalahan saat pencetakan identitas pasien. Dimana hasil foto polos
abdomen Ny Andani masih dalam batas normal. Kejadian seperti ini belum pernah
terjadi sebelumnya.
1. Tanggal 12-2-2019 jam 20.30 Tn B, 55 tahun, MRS dengan Diagnose stroke
iskemic, dirawat di ruang 501 RS H. Kondisi saat masuk gelisah, TD 170/100,
RR 24x/mnt, N 68x/mnt. Tanggal 17-2-2018 jam 17.00, hari ke-5, Perawat
memeriksa kondisi pasien ; kesadaran somnolent, vital sign dalam batas normal,
kelumpuhan anggota gerak dextra atas dan bawah.. Perawat merapikan tempt tidur
dan memberikan obat injeksi, tetapi perawat lupa memasang side drill kembali.
Jam 17.30 terdengar bunyi benda jatuh diruang 501 dimana tempat Tn B dirawat.
Saat itu juga perawat segera mendatangi ruang 501, dan melihat Tn B sudah
berada di lantai dengan barang barang disekitarnya berantakan. Perawat memeriksa
Tn B saat itu kondisi tidak sadar. Perawat melapor ke dokter jaga dan dokter
segera memeriksa kondisi Tn B. Karena kondisi Tn B mengalami perburukan,
maka diinstruksikan untuk pindah ke ICU. Tapi pada jam 21.30 Tn B meninggal
dunia. Kejadian seperti ini sudah pernah terjadi 2 tahun yang lalu di unit perawatan
Neurologi tsb.
Pada tanggal 2 Oktober 2018, pkl 16.00 WIB TnZ, 24 tahun, MRS RS S dengan
keluhan ada pembesaran di buah zakar kirinya sejak 1 bulan yang lalu, Pasien
rencana akan dioperasi oleh Dr. E SpB. Keesokan hari pukul 3 Oktober 2018, pkl
09.00 WIB., Dr, P. SpAn. melakukan pembiusan spinal pada pasien dan dimulai
hingga pkl 10.30. Selesai operasi pkl 10.40 WIB pasien di bawa ke Ruang
pemulihan (RR), setelah 20 menit diobservasi (pkl 11.00 WIB) pasien sesak napas
kemudian kejang pada pkl 11.15 WIB selama 15 menit. Dr P SpAn langsung
melakukan tindakan pertolongan dan pasien segera dibawa ke ruang ICU. Pasien
dirawat diruang ICU selama 2 hari dan meninggal dunia pada hari ke 3. Setelah
dilakukan investigasi komprehensif, ternyata dokter Anastesi salah memberikan
obat Bupivacain tertukar dengan obat Asam traneksamat. Setelah diinvestigasi ada
dugaan kesalahan labeling pada kemasan obat. Kejadian ini belum pernah terjadi
sebelumnya