Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

SKIZOAFEKTIF DEPRESI
Disusun oleh:
Eli Susanti
1102013095

Pembimbing:
dr. H. Erie Dharma Irawan, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
2019
IDENTITAS
Nama : Nn. I
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Tazar, RT 12 RW 12
Usia : 19 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 06 September 2019
RIWAYAT PSIKIATRIK

01 Keluhan utama 02 Keluhan tambahan

Pasien terlihat murung dan Pasien menjadi pendiam, lebih


berbicara sendiri senang menyendiri dan tidak
bersemangat.
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSJIK diantar oleh ibunya


pada tanggal 06 September 2019 karena
pasien terlihat murung, bicara sendiri, lebih
pendiam, berbicara kadang-kadang tidak
nyambung dan menangis tanpa sebab yang
dirasa memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang

• Empat bulan SMRS, ibu pasien melihat pasien


berbicara sendiri, pada saat itu pasien mengaku bahwa
ia berbicara dengan teman wanitanya, pasien tidak
melihat sosok wanita tersebut namun hanya
mendengar suaranya, Ibu pasien mengatakan pasien
menjadi lebih pendiam dan sering mengunci diri di
kamar. Pasien juga mengaku pernah terfikir mencoba
ingin bunuh diri dengan cara menyayat tangannya
menggunakan pisau tetapi belum pernah dilakukan
oleh pasien. Pasien juga merasa bahwa pasien
mempunyai banyak dosa dan sering menyalahkan diri
sendiri khususnya tentang putusnya hubungan pasien
dengan pacarnya.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Menurut cerita ibu pasien, sebelum pasien mengalami
kejadian-kejadian tersebut pasien sempat dipaksa
untuk putus dari pacarnya sejak dari SMA. Karena ibu
pasien merasa tidak terima karena pasien selalu
disalah-salah kan oleh ibu pacarnya jika pacar pasien
tidak masuk kuliah atau nilai nya turun. Setelah pasien
putus dari pacarnya, pasien bercerita kepada teman
kelasnya yang bernama Risda yang mengaku memiliki
indra ke 6. Setelah bercerita kemudian pasien diberi
buku yang berisi doa-doa untuk menangkan hati. Tetapi
setelah pasien membaca buku itu, pasien justru mulai
merasa ketakutan dan kemudian mulai timbul bisikan.
• Satu bulan SMRS, Pasien menjadi semakin sering
berdiam diri dirumah, pasien merasa gelisah dan
mengaku pikirannya tidak tenang, dan sering tiba-tiba
menangis tanpa sebab, pasien juga menjadi tidak
merawat diri, tidak mau mandi, pasien juga tidak mau
bila diperintahkan untuk shalat, pasien semakin sering
berbicara sendiri, dan terkadang pasien marah dengan
mengucapkan kata ‘Diam kamu’ , dan saat ditanya ibu
pasien pada siapa dirinya marah pasien hanya diam,
menurut pasien dirinya bicara sendiri karena
mendengar suara wanita yang mengajaknya bicara.
• Sekitar 1 hari SMRS, pasien berbicara sendiri
sepanjang hari, Ibu merasa tingkah laku anaknya
semakin aneh, diikuti dengan kondisi pasien yang
lemas karena tidak makan, dan penampilan yang
semakin tidak rapi membuat ibu pasien khawatir.
• Setelah diselidiki mengapa dalam beberapa
minggu terakhir tampak gejala yang memberat,
ibunya menemukan pil di bawah kasur pasien
lebih dari 10 butir dan baru menyadari bahwa
pasien tidak meminum obatnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Psikiatri Riwayat Medis Riwayat Penyakit
sebelumnya Umum Dahulu
• Sejak tahun • Tidak Ada • Pasien tidak
2019 pasien merokok, tidak
sudah beberapa pernah
kali dibawa dan mengkonsumsi
kontrol ke minuman-
dokter psikiater minuman
di Rumah Sakit beralkohol, dan
Jiwa Islam tidak pernah
Klender, tetapi mengkonsumsi
tidak pernah NAPZA.
dirawat inap
sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
Masa Kanak-
Masa Prenatal Masa Kanak- Kanak Dini
Kanak Pertengahan
• Selama kehamilan, ibu • Pasien diasuh oleh • Pasien mulai masuk ke
pasien tidak pernah kedua orangtuanya serta sekolah dan tampak
mengalami penyakit adik-adiknya yang lain. seperti teman
atau hal yang dapat Pasien bisa bicara usia 2 sebayanya. .
mempengaruhi tumbuh tahun, dan berjalan usia
kembang janin. Pasien 1,5 tahun. Pasien
lahir dari pernikahan merupakan anak yang
yang sah, cukup bulan pendiam sehingga tidak
dalam kandungan ibu, banyak bicara.
dan lahir secara normal
dan saat lahir bayi
langsung menangis.
Tidak ada penggunaan
obat-obatan selama
masa kehamilan.
Riwayat Premorbid

Masa
Kanak- Pada saat pasien masuk SMP
hingga SMA, prestasi biasa saja.
Akhir dan
Pasien sudah mulai sering
Pubertas bersosialisasi dengan teman-temannya
dan hubungan dengan teman
sebayanya baik.
Riwayat Premorbid

a. Riwayat pekerjaan
Belum berkerja
b. Riwayat pernikahan
Belum menikah

Masa c. Riwayat pendidikan


 TK
 SD
: Putra I Halim
: SDN 04 Pagi Kodam

dewasa  SMP : SMPN 252 Jakarta


 SMA : SMAN 54 Jakarta
 PT : UNJ jurusan kimia
Riwayat Premorbid

d. Riwayat agama/kehidupan beragama


Pasien beragama Islam namun jarang
melakukan ibadah dan terkesan jauh dari

Masa Tuhannya, bahkan terkadang meragukan


ajaran agamanya.

dewasa e. Riwayat aktivitas sosial


Pasien jarang mengikuti kegiatan
sosial dan sangat pendiam saat bertemu
orang yang baru dikenal.

f. Riwayat pelanggaran hukum


Pasien tidak mempunyai riwayat
catatan pelanggaran hukum dengan pihak
yang berwajib.
Riwayat Premorbid

Pasien mengalami pubertas seperti

Riwayat remaja pada umumnya. Pasien memiliki


ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien
psikoseksual tidak pernah mendapatkan pelecehan
seksual dan tidak pernah melakukan
pelecehan seksual.
Riwayat Premorbid

Pasien adalah anak pertama dari empat


Riwayat keluarga bersaudara. Terdiri dari dua adik laki-laki, dan
satu adik perempuan. Pekerjaan ayah pasien
adalah karyawan dan ibunya adalah ibu rumah
tangga. Hubungan pasien dengan anggota
keluarga lainnya cukup baik. Dalam keluarga
pasien tidak ada yang menderita gangguan
jiwa.
DESKRIPSI UMUM
Perilaku dan aktivitas
Penampilan psikomotor Sikap terhadap pemeriksa

• Pasien seorang perempuan, • Sebelum wawancara : • Pasien tampak tenang,


berbadan gemuk, berkulit Pasien tampak murung kooperatif, dan ramah dalam
coklat, tidak menggunakan menjawab pertanyaan.
kerudung, kuku rapi, tidak • Selama wawancara :Pasien
berbau, tampak ramah dan duduk berhadapan dengan
tangan lembab saat
pemeriksa, kontak mata baik,
bersalaman, dengan tinggi
sekitar 155 cm dan berat 70 bicara volume cukup dan mau
kg.Saat ini pasien berumur menjawab pertanyaan yang
19 tahun dan pasien diajukan.
terlihat sesuai dengan • Sesudah wawancara :
usianya.Ketika wawancara Pasien mengantuk dan ingin
pasien mengenakan baju tidur.
kaos tanpa kerah berlengan
pendek berwarna merah
muda, dan celana pendek
berwarna merah muda
Pembicaraan

a. Kuantitas : Cukup
b. Volume : Normal
c. Irama : Teratur
d. Kelancaran : Mudah menyusun
kalimat
e. Kecepatan : Normal
f. Gangguan bicara : Tidak ada
Mood dan Afek

Afek: Keserasian
Mood : :
hipotimia Terbatas Serasi
Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Ada
bisikan dari seseorang wanita mengajak
pasien bicara yang tidak kenal suaranya.
 Visual : Tidak ada
 Taktil : Tidak ada
 Olfaktrik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas : bicara spontan
- Kontinuitas
• Blocking : Tidak ada
• Asosiasi longgar : Tidak ada
• Inkoherensi : Tidak ada
• Neologisme : Tidak ada
• Flight of ideas : Tidak ada
• Sirkumstansial : Tidak ada
• Tangensial : Tidak ada
• Hendaya bahasa : Tidak ada
Pikiran
a. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada  Thought of echo : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada  Thought of insertion : Tidak ada
- Waham  Thought of broadcasting: Tidak ada
 Waham bizzare : Tidak ada  Thought of withdrawal : Tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada  Obsesi : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada  Fobia : Tidak ada
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Waham cemburu : Tidak ada
Sensorium dan Kognisi
 Kesadaran
Compos mentis (E4 M6 V5)

 Orientasi
• Orientasi
• Waktu : Baik, pasien dapat mengenali waktu
pemeriksaan saat pagi hari
• Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang
dirawat di Rumah Sakit Jiwa Klender
• Orang : Baik, pasien dapat mengenali teman
sekamarnya dan pemeriksa
Daya ingat
• Segera : Baik, pasien dapat mengingat
tiga nama benda yang disebutkan
pemeriksa
• Pendek : Baik, pasien menyebutkan
aktivitas dari bangun pagi sampai
sesaat sebelum pemeriksa datang
• Panjang : Baik, pasien dapat
menceritakan tentang masa
perkuliahan.
Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat melakukan


penghitungan pengurangan angka
7, dimulai dari 100, secara serial
dan hasilnya sesuai. Dapat
mengeja B-E-N-D-A dibalik
menjadi A-D-N-E-B.
• Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat
menuliskan “angkat tangan kanan anda” dan melaksanakan
perintah yang dibaca tersebut dengan baik.
• Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar segilima berhimpit.
• Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengerti makna ‘peribahasa ada udang


di balik batu’

• Kemampuan informasi dan intelegensi


Baik, pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini.
A. Pengendaliann impuls
Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali.
A. Daya Nilai
o Daya nilai sosial : Pasien masih dapat berinteraksi dengan
pasien lain dalam bangsal
o Uji daya nilai : Baik, diberikan ilustrasi jika ada lansia yang
kesulitan menyebrang jalan, yang dilakukan pasien adalah
membantunya menyebrang.
B. Reality Testing Ability (RTA)
Tidak Terganggu
A. Tilikan

Tilikan 2, pasien merasa tidak sakit dan baik baik saja tetapi disatu
sisi dia mengetahui bahwa mengidap skizofrenia

A. Taraf dapat dipercaya


Dapat dipercaya
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :
Cor : BJ I dan II regular, murmur
Composmentis
(-), Gallop (-)
Tanda Vital:
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki
TD: 110/80,N: 84x/menit,
(-/-), Wheezing (-/-)
RR:20x/menit , Suhu: 36,5C
Abdomen : Bising usus (+)
Kepala: Normocephal
Ekstremitas: Akral hangat, udem
Thorax: Simetris
(-)
STATUS NEUROLOGIS

Mata
Gerakan : normal ke segala arah
Bentuk Pupil : bulat, isokor
Refleks Cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)

Motorik
Tonus : Normotonus
Kekuatan : 5555/5555 dan 5555/5555
Koordinasi : Normal
Refleks : +2/+2 dan +2/+2
Ikhtisar Bermakna

• Nn. I datang ke RSJI Klender dengan keluhan utama terlihat


berbicara sendiri dan murung
• pasien sering mendengar bisikan dari seseorang wanita yang
mengajaknya bicara
• Tilikan pasien derajat 2 karena dia merasa baik baik saja tetapi
juga sadar bahwa dia mengidap skizofrenia
Daftar Masalah

Organobiologik Lingkungan dan


Psikologik
faktor sosial
• Tidak ada • Halusinasi • Tidak ada
auditorik
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : Skizoafektif tipe depresi


DD : Depresi berat dengan gejala psikotik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Ketidakteraturan minum obat
AKSIS V : GAF saat datang : 70 (70-61),
Tatalaksana

 Non-farmakoterapi
Terapi perilaku
Memberi reward terhadap perilaku yang positif. Seperti jika pasien bisa patuh
minum obat, pasien mendapatkan hadiah yang disepakati sebelumnya.
Terapi keluarga
Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor
penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan dan prognosis.
Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol
minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin
dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien

 Farmakoterapi
Risperidon 1 mg 2 x 1
Amitriptilin 2 x 1
Prognosis
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam