PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian fungsi fisik

 Pengkajian fungsi fisik
Pengkajian fungsi fisik dalam perawatan suportif dan perawatan paliatif untuk
mengetahui kondisi dan status fungional memungkinkan adanya hubungan dengan
kondisi seperti nyeri berat yang tiba-tiba, delirium, dispnea dengan usaha yang
minimal, kerusakan syaraf dan bersifat ireversibel. Olehnya itu pengkajian fungsi
fisik harus diintegrasikan dengan pemahaman mengenai status penyakit utama,
pengontrolan gejala dan keluhan, dan distress psikososial. Pengkajian terkain
gejala spesifik nyeri, dispnea, fatik dan delirium akan di jelaskan pada bagian
berikut.
 pengkajian nyeri
• kuesioner nyeri metode SOCRATES dapat digunakan untuk mengungkap riwayat
nyeri pasien paliatif.

• Site Of Pain: di daerah mana nyeri dirasakan? Apakah ada nyeri otot atau sendi.

• Onset: kapan nyeri terjadi, bagaimanan nyeri tersebut, kondisi apa yang dapat
memicu munculnya nyeri, apakah nyerinya berubah dalam kurun waktu selama
kejadian.

• Carakter: bagimana tipe nyeri dirasakan, apakah seperti rasa tertusuk, teriris, gatal,
panas, terbakar, tertekan. Bagaimana pola nyerinya, apakah nyeri terjadi secara terus
menerus atau hilang timbul.
• Associated Features: apakah saat nyeri terjadi kadang diserta dengan gejala yang
lain seperti mual, muntah.

• Timeing atau Pattern: apakah nyeri semakin parah pada waktu-waktu tertentu,
apakah nyeri terjadi saat melakukan aktifitas seperti bergerak atau buang air
kecil.

• Exsacerbating and Rreliefing Faktors: apa saja yang membuat nyeri semakin
memburuk atau nyeri menjadi lebih berkurang.

• Severiti: apakah derajat atau sekala nyeri mengalami perubahan selama kurun
waktu kejadian.
 Beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk menkaji nyeri pasien
paliatif, yang mana instrumen tersebut juga mencakup bagaimana seorang perawat
dapat mengalih informasi dengan mengajukan beberapa pertanyaan.

A. The Numerical Reting Scale(NRS)

Tidak Nyeri
Nyeri Sanga
t
hebat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. The Visual Analog Scale (VAS)
Pasien akan ditanya mengenai perasaan nyeri yang di alaminya pada suatu
garis lurus dengan panjang sekitar 10cm, dari tidak ada nyeri hingga pada sisi ujung
lainnya berupa nyeri sangat hebat.
Tidak nyeri, Nyeri sangat hebat
C. The Vebral Reting Score(VRS)
Pasien akan ditanya untuk menetapkan tingkat atau level nyeri yang di
alaminnya dengan mengunakan daftar kata-kata yang mengambarkan adanya
peningkatan intensitas nyeri.

0 Tidak nyeri

1 Nyeri ringan

2 Nyeri sedang

3 Nyeri berat
C. Body Chart
Body chart juga dapat digunakan untuk
mengkaji nyeri. Penggunaan body chart
memberikan kesempatan pada pasien untuk
menetapkan dan menunjukkan tempat
kejadian nyeri yang dialaminya.

Kebanyakan pasien dapat dengan baik

mengidentifikasi lokasi nyeri yang dirasakannya
pada body chart sehingga dengan demikian
pasien juga akan terlihat secara aktif selama
pengkajian (Rosser & Walsh, 2014).
Berikut beberapa instrument pengkajian nyeri pada pasien dewasa dengan kategori khusus yaitu:

Instrument Kelompok Khusus

Assessment of Discomfort in Dementia (ADD) Demensia
Behavioural Pain Scale (BPS) Intensive care, Dewasa yang tidak sadar
Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) Demensia
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) Intensive care, dewasa yang tidak sadar
Doloplus 2 Demensia, perawatan paliatif
Nursing Assistant-Administered Instrument to Assess Demensia
Pain in Demented Individuals (NOPPAIN)

Pain Assessment Scale for Seniors with Limited Demensia

Ability to Communicate (PACSLAC)
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Demensia
2. Pengkajian Dispnea

Berbagai alat ukur yang tervalidasi dapat digunakan untuk menilai

dispnea baik secara kuantitatif maupun kualitatif pada pasien paliatif.
Instrument tersebut mulai dari yang menggunakan skala ordinal dengan
menggunakan acuan single-item seperti visual analog scale (VAS),
numerical rating scale (NRS) dimana angka 0 menunjukkan tidak
mengalami dispnea sedangkan angka 10 menunjukkan dispnea yang sangat
berat atau sangat buruk (Kamal, Maguire, Wheeler, Currow, & Abernethy,
2011).
1. Visual Analog Scale (VAS)
Digunakan untuk menilai dyspnea selama uji latih.
Caranya pasie dimintamemberikan penilaian
tentang sesaknya dengan cara menandai garis
vertical atauhorizontal yang panjangnya 10 cm
sesuai dengan intensitas sesaknya, derajat 0
untuktidak sesak sama sekali sampai derajat 10
untuk sesak berat. Skala ini paling seringdigunakan
karena pemakaiannya sederhana.

2. Modified Borg Scale

digunakan untuk menilai intensitas
• Semua kasus pasien yang memiliki risiko terjadinya distress pernapasan yang
mana pasien tersebut tidak mampu melaporkan kondisi dispneanya secara akurat,
termasuk pasien yang mendapatkan intervensi ventilasi mekanik baik secara invasive
maupun non invasive. Instrument RDOS sering digunakan di fasilitas kesehatan
rumah sakit. Beberapa tanda-tanda fisik yang sering diobservasi pada instrument
RDOS yang mana tanda-tanda tersebut mengindikasikan adanya distress perna- pasan
seperti takikardia, takipnoe, restlessness, penggunaan otot-otot bantu pernapasan, pola
pernapasan paradoks, adanya suara seperti mendengkur pada akhir ekspirasi, dan
ekspresi wajah yang menunjukkan adanya kecemasan. Berikut ini gambaran variabel
yang diobservasi pada RDOS yaitu:
 Variabel Skor Total
0 1 2
Denyut nadi per menit < 90 kali per 90-109 kali per ≥ 110 kali per
menit menit menit
Frekuensi perna pasan per ≤ 18 kali per 19-30 kali per menit >30 kali per menit
menit menit
Restlessness pergerakan Kadang-kadang, Melakukan
yang tidak bermakna atau Tidak melakukan gerakan yang lebih
tujuan pergerakan yang sering
yang minim
Pola pernapasan Tampak ada
paradoks; perut bergerak Tidak - pergerakan perut
 Penggunaan otot otot bantu
pernapasan: Klavikula tertarik keatas
saat inspirasi. Suara seperti Tidak Sedikit terangkat Nampak jelas
mendengkur di akhir ekspirasi terangkat

Suara seperti mendengkur di akhir

ekspirasi Tidak - lya
Cuping hidung Tidak - lya

Ekspresi ketakutan atau cemas -

Tidak Iya
Total
 Petunjuk penggunaan instrument RDOS
yaitus:
• RDOS tidak dapat digunakan pada pasien yang mampu melaporkan kondisi dispneanya.

• RDOS merupakan instrument pengkajian untuk pasien dewasa.

• RDOS tidak dapat digunakan bila pasien mengalami paralisis atau pasien yang
mendapatkan obat agen penghambat neuromuscular

• Hitung frekuensi denyut nadi dan pernapasan dalam satu menit, bila perlu lakukan secara
auskultasi.

• Suara mendengkur kemungkinannya dapat pula didengar melalui auskultasi pada pasien
yang dilakukan intubasi. Perhatikan ekspresi wajah ketakutan seperti berikut.
 Dispnea, serupa dengan nyeri, dimana hanya dapat dirasakarn oleh pasien. Pengkajian
yang adekuat haruslah berdasarka pada laporan pasien terhadap kondisi dispnea yang
dialaminya (Booth, Burkin, Moffat & Spathis, 2014). Selama pengkajian, perawat harus
memberikan kesempatan yang cukup pada pasien untuk menceritakan mengenai perasaannya
terkait dispnea yang dialaminya. Hal tersebut selain untuk menggali informasi lebih detail
juga dapat bernilai terapi terhadap pasien itu sendiri. Selain itu, perlu juga diperhatikan saat
pasien menceritakan kondisi dispneanya, karena beberapa pasien justru merasakan kondisi
pernapasannya semakin memburuk disaat menyampaikan tentang dispnea yang dialaminya
(Booth, Burkin, Moffat & Spathis, 2014).

Beberapa penyebab dispnea yang diidentifikasi yaitu sebagai berikut:

 Respiratory/Pernapasan
- Akut Pneumonia, emfisema, pneumothoraks

- Kronis COPD, Asma

Sepsis; Bronkiektasis, cystic fibrosis
Kanker, kanker paru, mesothelioma, intrathoracic
metastases
Fibrosis
Kelemahan otot-otot pernapasan akibat kaheksia

Penyakit neuromuskular, motor neurone disease,

muscular distropi
Penyakit skeletal; kelainan diding atau bentuk dada
Pulmonary Vascular Pulmonary thromboembolism, hipertensi
pulmonal
Cardiac/Jantung
- Akut Penyakit jantung koroner
- Kronis Heart failure, aritmia seperti atrial fibrilasi

Psikologis Kecemasan, depresi dan hiperventilasi

Anemia
Kakeksia
Pengkajian Fatik
 Pengkajian fatik dengan memperhatikan aspek atau dimensi
fisik, kognitif dan spirit merupakan hal yang sangat dasar (Paice,
2014).

Hingga saat ini belum ada kesepakatan mengenai definisi fatik,

namun fatik didasarkan pada definisi pasien maupun deskripsi pasien
tentang kondisi fatik yang dialaminya yang mana hal tersebut dapat
diukur.
 Pada pasien kanker stadium lanjut, fatik menjadi gejala yang
sering dikeluhkan dan sebagai penyebab terjadi kelemahan dan
ketidakberdayaan pada pasien, dimana berdasarkan studi yang
dilakukan ditemukan bahwa kejadian fatik pada pasien kanker sekitar
60-90% (Cherny, Fallon, Kaasa, Portenoy & Currow, 2015).
 Beberapa kriteria yang digunakan untuk menetapkan diganosis fatik yang
berhubungan dengan kanker yaitu :

• Gejala fatik yang dirasakan hampir setiap hari dalam kurun 2 minggu terakhir.

• Menyatakan akan adanya kelemahan yang bersifat umum atau tungkai terasa berat.

• Kemampuan berkonsentrasi ataupun perhatian semakin berkurang.

• Menurunnya motivasi atau keinginan untuk melakukan kegiatan rutin.

• Insomnia atau hypersomnia.

• Pasien merasa tidak segar saat terbangun dari tidu

 Beberapa metode yang dapat digunakan untuk mengkaji dan
mendiagnosis fatik. Berbagai instrument telah dikembangkan untuk
mengukur atau menilai kondisi fatik pada pasien dewasa dengan tingkat
validitas dan reabilitas yang beragam. Instrument pengukur fatik seperti The
Multidimensional Assessment of fatique, the Symptom Distress Scale, the
Fatique Scale, the Fatique Observation Checklist, dan Visual Analog Scale
untuk Fatique.
 Dalam tatanan klinik, penggunaan skala rating secara verbal merupakan
metode yang sangat efisien. Dimana tingkat atau derajat fatik akan dengan
mudah dan cepat untuk dikaji dengan menggunakan kriteria 0 yang berarti
tidak fatik dan kriteria 10 yang berarti fatik berat.

Tidak Fatik
fatik berat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Hal-hal yang penting untuk diperhatikan dalam melakukan pengkajian
fatik yaitu menelusuri karakteristik fisik seperti derajat fatik yang dialami
pasien, kapan pasien mulai merasakan fatik, bagaimana durasi kejadian fatik,
bagaimana pola harian kondisi fatik, faktor-faktor apa saja yang dapat
meningkatkan atau menjadikan fatik semakin parah atau memburuk, faktor-
faktor apa saja yang dapat mengurangi dan meringankan kondisi fatik, adakah
distress yang terjadi sebagai akibat kejadian fatik, dan bagaimana dampak
fatik terhadap kehidupan keseharian pasien (Bruera, Higginison, von Gunten
& Morita, 2015).
 Beberapa faktor yang dapat mengakibatkan atau mempengaruhi kejadian
fatik yang harus diketahui, yaitu :

1. Faktor personal

• Usia terutama usia semakin bertambah, status perkawinan, status menopause,

income dan jaminan kesehatan.

2. Faktor psikologis

• Status mental dan emosional seperti depresi, ketakutan, kecemasan, distress,

dan konflik.

• Budaya dan etnik, situasi atau kondisi kehidupan.

4. Faktor yang berhubungan dengan penyakit

• Stadium atau perkembangan penyakit, penyakit penyerta, anemia, nyeri, dipsnea, kontinensia,
pola tidur dan hal yang menghambat tidur.

• Perubahan status nutrisi seperti penurunan berat badan, kaheksia, dan ketidakseimbangan
elektrolit.

5. Faktor yang berhubungan dengan pengobatan

• Berbagai efek yang berhubungan dengan pengobatan seperti pembedahan, kemoterapi, radiasi
(Reaksi kulit, perubahan tingkat energi sewaktu-waktu, perubahan pola BAB dan BAK, nyeri).

• Isu terkait pengobatan seperti efek samping obat, polifarmasi, perubahan sensasi penegcapan.

• Perubahan fisiologis yang bersifat permanen.

PENGKAJIAN DELIRIUM
 Delirium merupakan salah satu masalah yang terikat dengan
gangguan mental yang sering ditemukan pada pasien yang
mengalami perawatan di rumah sakit.
Kejadian delirium sangat tinggi pada kelompok kasus seperti
Cancer dan AIDS stadium lanjut terutama pada kondisi sakit termal
dan mminggu-minggu terakhir kehidupan, dimana prevelensi
kejadian berkisar sekitar 20% - 80% (Bruera, Higginson, von Gunten
& Moria, 2015).
Kejadian delirium di ruang perawat intensif masih menjadi kondisi yang sulit
untuk dikenal atau dideteksi secra dini, dan sekaligus menjadi kondisi yang
salah dipahami baik doktr maupu perawat (Boot, 2012). Prevelensi kejadian
delirium pad pasien di ruag perawatan intensif sekita 70%-87% (Close dan
Long, 2012).

Lebih lanjut, menjelaskan bahwa delirium merupakan komplikasi yang

paling lazim ditemukan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut atau
tahap akhir termal, dimana angka kejadian mencapai 85% terutama pad
apasien dengan inggu-minggu terakhir kehidupan.
 Gambaran klini delirium :
• Adanya perubahan tingkat kesadaran dan kewaspadaan.
• Adanya perubahan tingkat perhatian.
• Secara klinis kejadian bisa berlangsung secara cepat dan berfluktuasi, dan timbulnya gejala yang tiba
itba dan tidak dapta diperkirakan atau diharapkan.
• Disorirentasi.
• Peruahan kognitip seperti gangguan memori, apraksia, agnosia, disfungsi visual sepsial, gangguan atau
perubahan dalam berbahasa.
• Terjadinya peningkatan atau penurunan aktivitas motoric.
• Terjadinya perubahan siklus tidur dan terjaga.
• Gejala terkait mood epert depresi dan mood labil.
• Gangguan presepsi seperti halusinasi, ilusi, dan delusi.
• Proses piker yang tidk terstruktur dan teroganisir dengan baik.
• Berbicra dnegan tidak koheren.
• Kemungkinan ditemuka gejala terkait gangguan sraf seperti asteriksis, miokklunus, tremor, dan terjadi
perubahan tonus otot.
 Instrument skrinning sering digunakan untuk
mengidentifikasi adanya gangguan kognitif pasien, namun
skrinning tersebut tidak bertujuan untuk mendiagnosis delirium,
akan tetapi untuk mengidentifikasi adanya kondnisi lain yang
menyerupai seperti demensia.
The NEECHAN Confusion scale sering diguanakan sebagai
instrument pengakjian yang sifatya cepat dan seklaigus monitor
kondisi konfsui akut pada pasien lanjut usia.
Selain itu The Nursing Delirium screening scale juga dapat
digunakkan untuk memonitor gejala. Instrument tersebut dapat
digunakkan untuk memonitor gejala. Instrument tersebut tediri
dari 5 item pertanyaan, sehingga lebih mudah digunakan dan
akurat. (close dan long 2012).
 Ketersediaan instrument pengkajian yang valid merupakan
;komponen kunci dari strategi untuk medeteksi delirium pada pasien
yang dirawat dirumah sakit, panti atau[unruang intensif seperti ICU.
The Confusion Assasment ethod (CAM) merupakan instrument
yang di desai untuk memudahkan tenaga kesehatan professional non
psikiatrik untuk mengidentifikasi dan mengenal delirium scara cepat
dan akurat baik ditatanan klinis maupun penelitian (close dan long,
2012).
 The CAM digunakan sebagai instrument utama untuk
menskrinning para lanjut usia dirumah perawatan intensif mupun
panti. Namu untuk diruang perawatan intensif digunakkan the
CAM yang telah dimodifikasi untuk setting perawatan intensif
yaitu CAM-ICU.
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
 Sekalipun gangguan mood seperti depresi dan kecemasan
merupakan gejala terkait psikiatri yang paling sering terjadi pada pasien
kanker stadium lanjut, akan tetapi gangguan mood tersebut sering luput
dari pengawasan sehingga tidak terdiagnosis, olehnya itu gangguan
mood sering tidak di intervensi.
Saat ini berbagai instrument pengkajian telah dikembangkan
sehingga dapat meningkatan tingkat akurasi dari skrining yang
dilakukan terhadap masalah depresi dan kecemasan (Yenurajalingam &
Bruera,2016)
• Kecemasan merupakan gejala yang lazim ditemukan pada pasien
terutama mereka yang menderita penyakit yang mengancam
kehidupan dan jiwa

• Kecemasan yang tidak terdiagnosis dan tidak di intervensi dapat

menjadi lebih berat dan juga menyebabkan ketidakberdayaan.
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan mengapa penting melakukan
identifikasi pada pasiem depresi yaitu :

• Lebih dari 80% pasien depresi memberikan respon positif terhadap pengobatan.

• Depresi yang tidak tertangani dapat memicu oasien menarik diri dari kehidupan
sosial sehingga terjadi isolasi sosial.

• Mencegah pasien dari ketidakmampuan pasien untuk menyelesaikan urusan

atau kegiatannya.

• Depresi yang tidak tertangani juga dapat mempengaruhi hejala yang lainnya
baik fisik maupun psikis.
 The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) merupakan instrument yang
cukup singkat dan mudah digunakan untuk mengukur tingkat distress psikologi pasien.

The HADS instrument sangat sensitive terhadap adanya perubahan pada pasien baik
yang akibat dari proses penyakit itu sendiri maupun sebagai respon dari intervensi medis
maupun intervensi psikologis.

Instrument The HADS terdiri dari 2 kategori skala dengan total 14 item pertanyaan
yang mana masing-masing kategori yaitu kecemasan 7 item dan depresi 7 item. Setiap item
pertanyaan terdiri dari 4 poin skala penilaian yang mana skala tersebut untuk menentukan
derajan distress yang dialami oleh pasien pada minggu terakhir (Yenurajalingam &
Bruera,2016).
 Selain The HADS, Distress Termometer juga dapat digunakan untuk
menilai tingkat distress pasien. Distress Thermometer merupakan instrument
yang menggunakan skala visual analog, sehingga penggunanya menjadi
lebih mudah terutama pada pasien paliatif (Zappetella,2012).

Cara menggunakan distress termometer yaitu : pasien diminta untuk

menentukan skor atau nilai yang tertera pada thermometer tersebut yang
mana skor atau milai terseubut menggambarkan derajat distress yang
dialami oleh pasien.
THANK YOU