SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Drg. Idamawati Nababan, M.Kes

 PENGERTIAN BIAYA
KESEHATAN
• Biaya Kesehatan: dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga dan masyarakat.

PENGERTIAN BIAYA KESEHATAN JIKA DILIHAT DARI SISI

PROVIDER
Besarnya dana yang harus
disediakan untuk
menyelenggarakan upaya
kesehatan secara paripurna.
Provider = pemerintah, swasta
KONSUMEN
Besarnya dana yang harus
disediakan untuk memanfaatkan
upaya kesehatan.
Konsumen= masyarakat
pengguna pelayanan
 SUMBER BIAYA KESEHATAN

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar berasal
dari :
1. Bersumber dari anggaran pemerintah
Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung
oleh pemerintah.
Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang
penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta.
Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena
memerlukan dana yang sangat besar.
Contoh :
• Dana pemerintah pusat
• Dana pemerintah provinsi
• Dana pemerintah kabupaten kota
• Saham pemerintah & BUMN
• Premi bagi Jamkesmas yang dibayarkan oleh pemerintah
 SUMBER BIAYA KESEHATAN

2. Bersumber dari anggaran masyarakat

Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar
masyarakat(swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun
pemanfaatannya. Hal inimemberikan dampak adanya pelayanan-pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh pihak swasta,dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat
berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh
pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut.
Contoh :
• CSR (Corporate Social Responsibility)
• Pengeluaran rumah tangga baik yang dibayarkan tunai atau melalui sistem asuransi
• Hibah dan donor dari LSM
 SUMBER BIAYA KESEHATAN

3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri

Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit –
penyakit tertentucukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh
organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar
negeri untuk penanganan HIV dan virusH5N1

4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat

Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi
kelemahan – kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya.
Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan
menyediakan layanan kesehatan bersubsidi.
Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biayakesehatan yang
dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.
 TABEL SUMBER PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA

Ada 3 kelompok utama sumber

pembiayaan pelayanan kesehatan:
1) Melalui Pemerintah (Penarikan
pajak langsung dan pajak tidak
langsung),
2) Melalui skema pihak ketiga
(asuransi sosial dan asuransi
swasta), dan
3) Pembayaran langsung tunai
masyarakat (OOP).

Gambaran mengenai sumber

pembiayaan kesehatan beserta
model pembayarannya bisa dilihat
pada tabel disamping :
 TABEL SUMBER PEMBIAYAAN
KESEHATAN DI INDONESIA
Seluruhnya dari Pemerintah Sebagian ditanggung Masyarakat
1. Pemerintah Pusat: APBN, Inpres, SSBO 1. Out of pocket
(Subsidi Bantuan Biaya Operasional)
2. Dana bersumber Departemen lain: 2. Pengeluaran Perusahaan Swasta
Depdagri, Depsos, Depnaker
3. Dana bersumber BUMN Depkes: Kimia 3. Pengeluaran kepada penyedia
Farma, Biofarma, Indofarma pelayanan kesehatan oleh pihak asuransi
kesehatan swasta
4. Dana dari APBD tingkat I

5. Dana dari APBD Tingkat II

 ALUR PEMBIAYAAN KESEHATAN

• Alur pembiayaan kesehatan dimulai dari dari mana

sumber dana didapat (pemerintah atau swasta), jika
sumber dana sudah jelas, maka akan dikelola oleh
agen pembiayaan (mis:asuransi) yang nantinya dana
tersebut akan digunakan oleh provider kesehatan
(Dokter, RS,Dinkes) atau fungsi kesehatan
(pengobatan pasien, pengelolaan Rumah Sakit).
 MACAM BIAYA KESEHATAN
• Biaya kesehatan banyak macamnya karena semuanya tergantung dari jenis dan
kompleksitas pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dan atau dimanfaatkan. Hanya
saja disesuaikan dengan pembagian pelayanan kesehatan, maka biaya kesehatan tersebut
secara umum dapat dibedakan atas dua macam yakni :
1. Biaya pelayanan kedokteran
Biaya yang dimaksudkan di sini adalah biaya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran, yakni
yang tujuan utamanya untuk mengobati penyakit serta memulihkan kesehatan
penderita.
2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
Biaya yang dimaksudkan di sini adalah biaya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan
masyarakat yakni yang tujuan utamanya untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta untuk mencegah penyakit.
 CARA PENETAPAN TARIF
Sarana Pelayanan Kesehatan
(Rumah Sakit, Puskesmas/BP)

Tarif Bervariasi

Unit Cost Sistem Usulan Kebijakan

Akuntansi Tradisional
Faktor Yang Berhubungan Dengan Biaya Layanan
Kesehatan :
• Jumlah tempat tidur
• Jenis penderita  klasifikasi diagnostik
• Tindakan & pemeriksaan penunjang
• Berat ringannya penyakit  jumlah
operasi
• Upah kepada sumber daya rumah sakit
• Jumlah penderita rawat jalan
• Dan lain-lain
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

• Tarif adalah nilai suatu jasa pelayanan yang

ditetapkan dengan ukuran sejumlah uang
berdasarkan pertimbangan bahwa dengan nilai uang
tersebut sarana pelayanan kesehatan bersedia
memberikan jasa kepada pasien.
Tujuan Penetapan Tarif
• Penetapan Tarif untuk Pemulihan Biaya
• Penetapan Tarif untuk Subsidi Silang
• Meningkatkan Akses Pelayanan
• Meningkatkan Mutu Pelayanan
• mengurangi pesaing, memaksimalkan
pendapatan, meminimalkan
penggunaan, menciptakan corporate
image
 Strategi Penetapan Tarif
– Model Tiga C dari Philip Kotler memberikan
pemahaman yang mudah dimengerti dalam
rangka penentuan tarif Pelayanan
Kesehatan. Model 3 C tersebut adalah:
• Cost
• Characteristics of products
• Competitor
– Cost atau informasi tentang unit cost,
menjadi salahsatu kunci dalam strategi
pentarifan RS.
 Model Tiga C dari Philip Kotler
• Cost
– Informasi mengenai seberapa besar unit cost dari suatu produk atau layanan
yang ada. Informasi ini harus tersedia dan harus akurat.

• Characteristics of product
– Informasi yang terkait dengan sejauh mana konsumen menghargai
karakteristik produk yang ditawarkan. Informasi ini terkait dengan willingness
to pay dan ability to pay.

• Competitors
– Informasi tentang pesaing, terutama tarif yang ditentukan oleh pesaing.
Informasi ini akan sangat menentukan dalam kondisi memiliki pesaing.
Proses Penetapan Tarif
Full-cost pricing
Menetapkan tarif sesuai dengan unit cost ditambah dengan keuntungan

Kontrak dan cost-plus,

Tarif rumah sakit dapat ditetapkan berdasarkan kontrak misal-nya kepada
perusahaan asuransi, ataupun konsumen yang tergabung dalam satu organisasi

Target rate of return pricing

Cara ini merupakan modifikasi dari metode full-cost di atas. Misalnya, tarif
ditentukan oleh direksi harus mempunyai 10% keuntungan.

Acceptance pricing
Teknik ini digunakan apabila pada pasar terdapat satu rumah sakit yang
dianggap sebagai panutan (pemimpin) harga. Rumah sakit lain akan mengikuti
pola pentarifan yang digunakan oleh rumah sakit tersebut.
 UNIT COST

• Unit Cost yaitu biaya per unit produksi atau biaya dari setiap pelayanan di RS.
• Pengertian Unit Cost menurut Hansen dan Mowen (2005) yaitu Pembagian antara total
cost yang dibutuhkan dengan jumlah unit produk/jasa yang dihasilkan.
• Secara sederhana, unit cost dapat diartikan sebagai biaya per unit produk atau biaya per
pelayanan. Sedangkan menurut Hansen & Mowen (2005) unit cost didefinisikan sebagai
hasil pembagian antara total cost yang dibutuhkan dengan jumlah unit produk yang
dihasilkan. Produk yang dimaksudkan dapat berupa barang atau jasa.
 TUJUAN PENGHITUNGAN UNIT COST

• Mengetahui besarnya biaya yang benar-benar

dibutuhkan untuk menghasilkan suatu produk baik
barang maupun jasa
• Menilai efisiensi dalam anggaran : Investasi (Ruang Kerja
dan SDM). Cost/Pengeluaran, dan Income/Pemasukan
• Untuk menjaga keseimbangan pendapatan dan
pengeluaran dalam praktek dokter gigi, dilakukan
perhitungan unit cost.
 KLASIFIKASI DAN
PENGELOMPOKKAN BIAYA
Biaya dapat diklasifikasikan berdasarkan
hubungannya dengan perubahan volume
kegiatan maupun berdasarkan
hubungannya dengan yang dibiayai.
Dalam hubungannya dengan perubahan
volume kegiatan, biaya dapat
digolongkan menjadi:
a. Biaya variable (Variable cost)

Biaya variabel adalah biaya yang

jumlah totalnya berubah
sebanding dengan perubahan
volume kegiatan. Biaya ini berubah
secara proporsional dengan
perubahan tingkat aktivitas. Biaya
bahan habis pakai adalah contoh
biaya variabel, dimana biaya ini
tergantung dari banyaknya
kegiatan dalam melayani
pengguna jasa.
b. Biaya tetap
(Fix Cost)
Biaya tetap adalah
biaya yang jumlah
totalnya tetap
dalam kisar
volume tertentu.
Gaji pegawai
adalah contoh dari
biaya tetap,
walaupun
pengguna jasa
yang dilayani
bertambah namun
gaji pegawai tetap.
c. Biaya campuran
Biaya campuran adalah biaya yang tidak dapat diklasifikasikan sebagai biaya tetap
ataupun biaya variabel. Dengan kata lain, biaya campuran merupakan biaya yang
mengandung sebagian unsur biaya tetap dan sebagian unsur biaya variabel.

Sedangkan apabila dihubungkan dengan sesuatu yang dibiayai, biaya dapat

dikelompokkan menjadi:
1. Biaya langsung
Biaya langsung adalah biaya yang terjadi karena adanya sesuatu yang dibiayai. Biaya
langsung di tiap-tiap ruang pelayanan adalah semua biaya yang terjadi dala ruang
tersebut dalam hubungannya dengan pelayanan pengguna jasa.
2. Biaya tidak langsung
Biaya tidak langsung adalah biaya yang terjadinya tidak harus disebabkan oleh sesuatu
yang dibiayainya. Biaya tidak langsung dalam hubungannya dengan pelayanan jasa
yang diberikan adalah biaya produksi tidak langsung atau biaya overhead.
LANGKAH-LANGKAH PENGHITUNGAN UNIT COST
• Sebagai acuan dalam menghitung unit cost dalam suatu unit kerja ataupun sebagian, berikut adalah
langkah-langkah perhitungannya:

a. Tentukan unit cost yang akan menjadi analisis

b. Identifikasi semua produk/jasa yang dihasilkan oleh unit kerja, dan tentukan produk/jasa yang
akan dianalisis
c. Identifikasi semua biaya yang timbul di unit kerja karena melakukan pelayanan kepada pengguna
jasa, berupa biaya langsung dan biaya tidak langsung
d. Tentukan dasar alokasi biaya bersama. Biaya bersama adalah biaya yang digunakan untuk
menghasilkan 2 produk/layanan atau lebih
e. Telusuri dan hitung semua biaya langsung yang terjadi
f. Analisis unit atau bagian lain yang secara logika biayanya timbul akibat peningkatan aktivitas di
unit kerja
g. Telusuri biaya tidak langsung dan hitung alokasi biaya tidak langsung untuk unit kerja
h. Hitung unit cost per pelayanan dengan cara mengalokasikan total biaya (biaya langsung maupun
biaya tidak langsung) ke setiap jasa pelayanan.
CONTOH PERHITUNGAN UNIT COST
 SISTEM PEMBAYARAN
KEPADA PROVIDER

KAPITASI Kapitasi adalah sebuah system pembayaran kepada provider.

Sistem pembayaran kapitasi adalah cara pembayaran oleh
pengelola dana (BPJS Kesehatan) kepada penyelenggara
kesehatan primer (primary health provider) untuk pelayanan
yang diselenggarakannya, yang besar biayanya tidak dihitung
berdasarkan jenis dan ataupun jumlah pelayanan kesehatan
yang diselenggarakan untuk tiap pasien, melainkan
berdasarkan jumlah pasien yang menjadi tanggungannya.
(Pembayaran dengan jumlah yang ditetapkan berdasarkan
jumlah pasien yang menjadi tanggungan sang dokter)
 KAPITASI

• Kapitasi berasal dari kata “kapita” yang berarti “kepala”.

• Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat
dalam kelompok tertentu. Kepala dalam hal ini berarti orang atau peserta atau
anggota.
• Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi
adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut, Yaitu
dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan
satuan biaya (unit cost) tertentu.
CONTOH 1
CONTOH 2
• Contoh perhitungan system tarif kapitasi BPJS Kesehatan .

• Sistem kapitasi ini tidak memperhitungkan jumlah pasien yang berobat.

Sakit atau tidak sakit peserta BPJS-nya, akan tetap dibayar di awal bulan
September 2015 sebesar Rp 60 juta tadi.

• Jumlah dana kapitasi tiap puskesmas tiap bulan bisa berbeda tergantung
jumlah peserta terdaftar dan besaran kapitasinya (norma kapitasi).
 KAPITASI

• Pendistribusian dana BPJS secara kapitasi

Pendistribusian dana BPJS secara kapitasi adalah suatu metode

pembayaran untuk jasa layanan kesehatan di mana pemberi pelayanan kesehatan di
FKTP menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu untuk
pelayanan yang telah ditentukan. Hal ini dipertegas dengan Pasal 1 Angka (6)
Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 yang menyatakan bahwa Dana Kapitasi
adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar di muka kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
 INA CBG

• INA CBG (Indonesia Case Base Groups) merupakan system pembayaran

dengan system “paket” berdasarkan penyakit yang diderita pasien.

• INA-CBG’s adalah suatu sistem klasifikasi pasien yang memiliki empat

karakteristik utama, yaitu 1) pengumpulan secara teratur data pasien
keluar perawatan (terutama data tentang karakteristik pasien,
pelayanan, serta pemberi layanan) yang digunakan untuk
mengklasifikasikan pasien menjadi (2) kelompok-kelompok pasien
(Kode INA-CBG’s), yang (3) secara klinis bermakna dan (4) secara
ekonomi homogen atau mengonsumsi sumber daya yang relatif sama
besar.
 INA CBG
Keunggulan INA-CBG’s
• Selain memudahkan perencanaan dan
pengalokasian anggaran program JKN,
sistem pembayaran ini juga
memudahkan pihak rumah sakit dari
segi perencanaan (planning),
pengelolaan (management),
pengukuran keluaran (output) dan
pembandingan (benchmarking).
• Penerapan sistem INA-CBG’s juga dapat
mendorong pihak rumah sakit untuk
dapat melakukan pelayanan kesehatan
secara efektif, efisien, dan sesuai
dengan kompetensinya.
Apa yang Mempengaruhi
Besaran Biaya INA-CBG’s?
• Tarif INA-CBG’s dalam program JKN
berbasis pada data costing 137 RS
Pemerintah dan RS Swasta serta data
coding 6 juta kasus penyakit.
• Ada sejumlah aspek yang
mempengaruhi besaran biaya INA-
CBG’s, yaitu diagnosa utama, adanya
diagnosa sekunder berupa penyerta
(comorbidity) atau penyulit
(complication), tingkat keparahan,
bentuk intervensi, serta umur pasien.
 INA CBG

Bagaimana Pelayanan Kesehatan Dibayar dengan Sistem Ini?

• Tarif INA-CBG’s dibayarkan per episode pelayanan kesehatan, yaitu suatu rangkaian
perawatan pasien sampai selesai.
• Dengan pola INA-CBG’s, paket pembayaran sudah termasuk:
1. Konsultasi dokter,
2. Pemeriksaan penunjang, seperti laboratorium, radiologo (rontgen), dll,
3. Obat Formularium Nasional (Fornas) maupun obat bukan Fornas,
4. Bahan dan alat medis habis pakai,
5. Akomodasi atau kamar perawatan,
6. Biaya lainnya yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien.
7. Komponen biaya yang sudah termasuk ke dalam paket INA-CBG’s, tidak dibebankan
kepada pasien.
 INA CBG
• Apa Strategi yang Bisa Dilakukan RS untuk Mengefektifkan Implementasi INA-
CBG’s?

• Pertama, membangun pemahaman yang seragam antara manajemen rumah sakit beserta
profesional medis dan seluruh staf rumah sakit mengenai konsep INA-CBG’s dan
meningkatkan pelayanan yang berorientasi pada pasien.

• Kedua, meningkatkan efisiensi biaya pelayanan kesehatan dengan cara: 1) patuh terhadap
clinical pathway dan standar prosedur operasional RS, 2) mengutamakan Fornas dan
compendium pada pelayanan obat serta alat kesehatan, 3) melakukan efisiensi pada tingkat
input, proses dan output dari pelayanan dengan membangun tim pelayanan, melakukan
standarisasi dalam penggunaan farmasi dan penunjang, serta melakukan pembagian jasa
dengan metode remunerasi.

• Ketiga, melakukan tinjauan post-claim. Selain itu juga pihak rumah sakit diharapkan
meningkatkan kualitas coding melalui peningkatan kualitas dan kepatuhan pencatatan dan
kelengkapan rekam medis, serta peningkatan kompetensi petugas rekam medis atau coder.