Anda di halaman 1dari 29

CARDENAS TAPIA,

AUGUSTO VIDAL
ANESTESIOLOGO
Implicancias anestésicas
ESTRUCT CARACTERISTICAS IMPLICANCIAS ANESTESICAS

Grande y cuello corto. Poco control Dificultad para la ventilación. Necesidad de


Cabeza
muscular. colocar campos bajo los hombros

Fosas “recién Nacidos son respiradores Nasales


Estrechas y se bloquean fácilmente
Nasales obligados” (ojo al pasar una SNG), una
por secreciones o edema
obstrucción nasal es peligrosa!

Grande con relación a cavidad oral y


Obstrucción respiratoria y dificultad de la
Lengua tamaño de mandíbula.
ventilación con Mascara facial
Gran cantidad de tejido linfoide

Laringe Ubicac anterior y cefálica (C2-C3) Dificultad para la laringoscopía

Estrecha, plana, forma de Omega (Ω),


Epiglotis mas cefálica, se proyecta en ángulo de Obliga uso de hoja recta.
45°

 Paladino MA. Anestesiología pediátrica. 4ta edición. Editorial Corpus. 2008, pp 97-107.
 Seminars in Pediatric Surgery, Vol 13, No 3 (August), 2004: pp 152-165
Implicancias anestésicas

ESTRUC
CARACTERISTICAS IMPLICANCIAS ANESTESICAS
T
Cartílagos traqueales blandos, se colapsan La hiperextensión de la cabeza y el cuello o la
con facilidad. compresión pueden colapsar la tráquea.
Tráquea
Tráquea corta (4-5cm). Bifurc Bronq D° a 25° Hiperextensión Riesgo de intubac selectiva
y de Bronq I° a 70° Flexión  Riesgo de extubación

Respiración diafragmática.
Caja Costillas cartilaginosas, horizontales.
Volumen Pulmonar Total y CRF ↓
torácica Elasticidad elevada de la pared costal.
Tendencia al colapso, especialmente en prematuros

< calibre, por lo tanto la resistencia está ↑. El


Se afecta con los cambios de los volúmenes
40% de la resistencia se genera en F.Nasales
Vía aérea pulmonares, el tamaño del TET, el circuito de
del Neonato y Lactante.
ventilación y los flujos elevados de gases
La vía aérea se estrecha a nivel del cricoides

Globuloso por la VCM y debilidad de la pared ↓ de la excursión diafragmática, sobre todo en


Abdom muscular. posición supina. Dificultad para ventilac espont y
Diafragma mas alto. controlada con Masc Facial.

 Paladino MA. Anestesiología pediátrica. 4ta edición. Editorial Corpus. 2008, pp 97-107.
 Seminars in Pediatric Surgery, Vol 13, No 3 (August), 2004: pp 152-165
Diferencias anatómicas de la vía aérea del niño y del adulto

LARINGE: mas anterior y cefálica


(C3-C4).

Su eje longitudinal es + anterior,


tiene forma de embudo (Y).

Zona + estrecha:
◦ Adulto: cuerdas vocales.
◦ Niño: justo debajo de C.
vocales cricoides.

 Glotis (nivel )
◦ C3 para pretérminos
◦ C4 para lactantes
◦ C5-C6 para adultos.

Estrecha
Plana
Omega (Ω)
Se proyecta
en 45°
Características Fisiológicas
- Baja reserva de oxígeno y aumento de consumo del mismo, con
rápida aparición de hipoxemia y escasa tolerancia a la apnea
durante los intentos de intubación.
– Se consideran ‘respiradores nasales exclusivos’ hasta los 3-6
meses.
– La incidencia de laringospasmo y broncospasmo durante la
manipulación de la vía aérea se triplica en menores de 9 años.

– La presencia de edema y/o secreciones en la región subglótica


compromete mucho más al niño que al adulto, por el menor
calibre de su vía aérea.
Características Fisiológicas
– La vía aérea es inmadura, elástica, fácilmente colapsable y muy sensible
a variaciones de presión intra y extratorácica (por ejemplo cuando
el niño está llorando); es importante mantener al niño calmado
sobre todo cuando existe obstrucción vía aérea. Una extensión excesiva
de la cabeza durante la ventilación, puede causar obstrucción al
flujo de aire.
– Todos los músculos respiratorios están menos desarrollados hasta los
8 años; ante situaciones de aumento del trabajo respiratorio aparece
fácilmente fatiga muscular.

– La bradicardia por manipulación de la vía aérea puede comprometer


el gasto cardíaco, ya que éste depende exclusivamente de la frecuencia
Cardíaca.
Evaluación de la vía aérea pediátrica
Historia clínica
Es importante realizar interrogatorio completo a los
padres, valorando los siguientes aspectos:
– Antecedentes del parto y periodo perinatal.
– Antecedentes de intubación prolongada, traqueostomía,
cirugía o traumatismos en la vía aérea superior.
– Dificultades previas en el manejo de la vía aérea.
– La presencia de determinados signos y síntomas nos alertarán de una posible
obstrucción de la vía aérea: ronquidos y/o síndrome de apnea obstructiva del
sueño (ocasionados habitualmente por hipertrofia adenoamigdalar),
respiración ruidosa o nasal, estridor, ronquera, laringitis recurrentes,
alteraciones de la succión o deglución, posición que adopta el niño al
dormir, etc.
– Interrogar sobre la pérdida de dientes decíduos, si hay piezas móviles o si el
paciente es portador de prótesis o aparatos de ortodoncia.

Examen físico
En los niños más pequeños es difícil una evaluación exhaustiva de la vía
aérea, pero la simple inspección nos mostrará la existencia de
malformaciones faciales evidentes y de ciertas condiciones anatómicas
asociadas a intubación difícil. Si el niño llora se podrá valorar la
apertura bucal, la presencia de macroglosia, la forma del paladar y los
dientes, la hipertrofia amigdalar, etc. En niños más mayores se podrá
valorar el test de Mallampati, la distancia tiromentoniana y la
movilidad del raquis.
Factores que dificultan la laringoscopia
o intubación
Examinaremos al niño en primer lugar de frente, valorando:
– Asimetría facial o mandibular.
– Apertura bucal: se considera adecuada para la
laringoscopia una amplitud de la boca igual o mayor a tres
traveses de dedos del paciente
– Test de Mallampati.
– Dientes (forma, movilidad o pérdida de dientes ‘de
leche’); la presencia de maloclusión dental y/o incisivos
grandes puede dificultar la intubación.
CAUSAS INTUBACION DIFICIL

CONGENITAS:
SINDROME de PIERRE-ROBIN (micrognatia, macroglosia, glosoptosis,
paladar blando hendido),
SIND. De TREACHER-COLLINS (hipoplasia malar y mandibular, microstomía,
atresia de coanas),
SIND. De DOWN (puente nasal mal desarrollado o ausente, macroglosia,
microcefalia, anormalidades de la columna cervical)
SIND. de ALPERT (hipoplasia maxilar, prognatismo, paladar blando hendido,
anomalías cartilaginosas traqueobronquiales )
Clasificación de Mallampati
I Visualización del paladar blando,
apertura de la faringe, úvula y
pilares anterior y posterior

II Visualización del paladar blando,


apertura de la faringe y úvula

III Visualización del paladar blando y


la base de la úvula

IV El paladar blando no es totalmente


visible ni la úvula
Valoración recomendada por la A.S.A.

1 Incisivos superiores largos


2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante
la oclusión dentaria
3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los
superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula
4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada
(clase Mallampati superior a II)
6 Paladar muy arqueado o muy estrecho
7 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico
8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
9 Cuello corto
10 Cuello ancho
11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el
cuello
LARINGOSCOPIOS
CARACTERISTICAS:
De preferencia mango
estrecho. EDAD Hoja N°
Mientras + pequeño sea el Prematuros Recta Miller 0
reborde y + largo y afilado
el extremo de la pala recta RN y < 6 meses
será mejor la visualización Recta o
Lactantes 6-12 1
de laringe y manipulación meses
curva
de la epiglotis
1 a 2 años 1-2
Curva
2 a 5 años 2
Mayor de 5 años 3

Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal.3ª ed.


Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal
Máscara Facial (M.F.)
 FUNCION PRINCIPAL:
permeabilizar la VA,  OBJETIVO: ventilar o ayudar a ventilar a un paciente.
rechazando  Debe adaptarse uniformemente al rostro y no permitir
fugas.
suavemente la lengua,
 Es muy importante su correcta elección pq la Técnica de
evita que caiga y inducción inhalada con MF se aconseja en la mayoría de
obstruya la zona pacientes pediátricos.
posterior (durante  Características: transparente, terminada en un colchón
inducción o educción). de vinilo (color y olor agradables), triangular (que cubra
boca y nariz completamente, sin comprimir labio inf ni
 ELECCION DEL pirámide nasal), debe proporcionar mínimo espacio
TAMAÑO CORRECTO: muerto.
DESDE la punta de los  TAMAÑO: puede calcularse sujetándola cerca de la cara
labios HASTA el del niño.
Gonion.
Mascarilla Facial UtraSeal pediátrica (AMBU®)
Tubos endotraqueales
En <6 años: TET sin cuff !
El tamaño ideal normalmemte tiene una fuga cuando la presión en la vía aérea
es de 15 a 20 cm de agua, si hay fuga excesiva por debajo de los 10 cm debe
cambiarse el TET por otro del siguiente tamaño. Si no hay fuga con 40 cm de
agua cambiarlo por uno menos tamaÑo.
El riesgo de estenosis traqueal es mínima con los manguitos de baja presión, y
se puede utilizar los tubos con manguitos cuando estén indicados
(amigdalotomía, obstrucción intestinal proximal)
Tener tubos de tamaño superior y otro de tamaño inferior al que se calcula
que se va utilizar (0,5 mas y 0,5 menos).
Tubos endotraqueales
EDAD DIAMETRO INTERNO
RN prematuro 2,5-3.0 mm
RN término 3,0 mm
6-12 meses 3,5 mm
12-20 meses 4,0 mm
2 años 4,5 mm
4 + (EDAD años/4)
Mas 2 años
3 + (EDAD años/4)
6 años 5,5 mm
10 años 6,5 mm

Profundidad del TET


Formula para >2años = (Edad años/2) + 12
Formula según el DI = N° del TET x 3

Formula para >2años = (Peso Kg/5) + 12


Formula para <4kg = 6+Peso en kg
Dos clases de tubos endotraqueales de igual diámetro interno (A), de diferente diámetro
externo (B) y con distinto diseño de puntas (C).
MLa
Volumen Máximo a
N° Paciente Peso
insuflar
1 Neonato/infante <5 kg 4 ml
1,5 Infante 5 - 10 kg 7 ml
2 Infante/Niño 10 - 20 kg 10 ml
2,5 Niños 20 - 30 kg 14 ml
3 Niños 30 - 50 kg 20 ml
4 Adultos 50 - 70 kg 30 ml
5 Adultos 70 – 100 kg 40 ml
6 Adultos >100 kg 50 ml

 Aguilera Castro F. Anestesiología y Medicina perioperatoria. 4ta edición. Editorial Celsus. 2010, pp 107-
112.
TECNICA ANESTESICA
 Induccion Inhalatoria, Técnica mas
común en los pacientes pediátricos.
 Al paciente se le hace "dormir" con un
gas anestésico.
 Nos evita puncionarlos mientras están
despiertos
 La inducción se realiza con un agente
inhalatorio a dosis que no depriman la
ventilación espontánea.
 Una vez alcanzada la inconsciencia se
canaliza una vía venosa.
 La inducción endovenosa es utilizada en pacientes de todas las edades, pero
debe ser evitada en aquellos con probable intubación dificultosa. En todos
los casos deberían respetarse los tiempos de latencia de los relajantes
musculares no despolarizantes y de los opioides .. La introducción del
Rocuronio, debe ser considerada, como una buena opción. La dosis de 0,6
mg permite la intubación es 45 a 60 segundos.
Relajantes ?
 Cuando existe una situación crítica de preferencia no se debe usar
relajantes,

 Se puede usar bloqueos.

 Topicalización con anestésicos locales


. Tracción mandibular que tiende a abrir la boca y empujar la
lengua hacia fuera
Rebeca jacob,2010 ,Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Algoritmo de la vía aérea difícil en pediatría, Revista española,2011
Algoritmo de la vía aérea difícil en pediatría, rev. española ,2011