Laporan Jaga

23 Agustus 2019
Identitas Pasien

Nama : Tn. U
Usia : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sersan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Anamnesis

Keluhan Utama:
Sesak nafas yang memberat sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit

 Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh sesak nafas dan tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan aktifitas, pasien mengaku lebih nyaman untuk berbaring
ke sisi kanan. terdapat demam (+), hilang timbul, demam tidak terlalu
tinggi, batuk (+), batuk berdahak (+) dahak berwarna putih kekuningan,
darah (-), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (-).
berkeringat banyak dimalam hari (-). Nyeri dada (-). BAK dan BAB normal.
Pasien tidak berobat.
 Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin memberat, pasien
lebih nyaman berbaring ke kanan (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, sering
pada waktu malam hari, batuk (+) batuk berdahak (+), dahak berwarna
putih kekuningan, darah (-), nafsu makan menurun (+), berkeringat banyak
dimalam hari (-). mual (+), muntah (+) isi apa yang diminum dan dimakan,
nyeri dada (-), BAK dan BAB tidak ada kelainan. Pasien lalu berobat ke RS
Pelabuhan, dikatakan ada cairan di paru kanan lalu pasien mengaku di
tusuk untuk dikeluarkan cairan sedikit lalu pasien dirujuk ke IGD RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat TB disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat TB disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat darah tinggi disangkal
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/m
 Pernafasan : 22 x/m
 Suhu : 36,6 °C
 SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisik / Keadaan Spesifik

Kepala: normocephali, konjungtiva palpebra pucat(-), sklera ikterik (-)

Leher: JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)
Thorax:
Inspeksi: statis simetris, paru kanan tertinggal
Palpasi: stem fremitus paru kanan menurun, stem fremitus paru kiri normal
Perkusi: redup pada paru kanan mulai ICS IV, sonor pada seluruh lapangan
paru kiri
Auskultasi: vesikuler (+) paru kanan menurun, ronki (-), wheezing (-)
Cor:
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan sulit dinilai, batas kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: datar
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani
Extremitas
Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-)
Pemeriksaan Penunjang

 Hb 13,4  Alb 2,8

 Ht 38  MCV 80,4
 RBC 4,69  MCH 29
 WBC 9,83  MCHC 36
 PLT 544  LDH 347
 Diff.count 0/1/78/10/11  Na 127
 Glukosa sewaktu 90  K 5,2
 Ureum 21  Asam urat 2,9
 Kreatinin 0,73  Protein total 6
 Ca 8
Pemeriksaan Penunjang

 Analisis cairan pleura  Mikroskopi:

 Makroskopi: Jumlah leukosit: 504,0
Warna: kekuningan PMN sel: 1
Kejernihan: jernih MN sel: 99
Bau: tidak berbau
Berat jenis: 1,010  Kimia:
Bekuan: negatif Protein 3,7
pH: 7,0 LDH 377
Glukosa 85
Diagnosis Diagnosis banding
 Efusi Pleura dextra ec. Pleuritis  Efusi Pleura dextra ec.
TB Pleuropneumonia
 Efusi Pleura dextra ec.
Malignancy
Penatalaksanaan

Non Farmakologis Farmakologis

 Istirahat  IVFD Asering gtt xx/m
 Oksigen 2-4 L/m  Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Diet  N-aceytylcystine 3 x 200 mg
 Edukasi  Paracetamol 3 x 500 mg
 Torakosintesis
Rencana Pemeriksaan

 BTA sputum
Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
THANK YOU