MANEJO MULTIPROFISSIONAL DE FÍSTULAS E

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Enfermeira Karina Chamma Di Piero

Kadipiero@gmail.com
2019
 CONCEITO DE FÍSTULA

Comunicação anormal entre duas estruturas revestidas

por epitélio (BASSI; BASSI, 2014).
Orifício ou canal patológico que permite a passagem de matérias
orgânicas, como pus, urina ou fezes. Morbidade e mortalidade.

h
 ETIOLOGIA DAS FÍSTULAS
-*Iatrogênia operatória *ruptura de anastomoses

-Determinado por doenças (câncer; DII)

-Radioterapia
-Infecção (diverticulite/colicistite)
-Traumas / perfuração endoscópica
FATORES PREDISPONENTES DAS FÍSTULAS
 FATORES AGRAVANTES PARA O
DESENVOLVIMENTO DAS FÍSTULAS
TERMINOLOGIA DAS FÍSTULAS: origem e
término do trajeto

Moraes, 2014.
 CLASSIFICAÇÃO DAS
FÍSTULAS POR DÉBITO
 CLASSIFICAÇÃO QUANTO
AO TRAJETO/LOCALIZAÇÃO DA FÍSTULA
COMO DIAGNOSTICAR FÍSTULA?

Manifestações clínicas:
AVALIAÇÃO GERAL DE UMA FÍSTULA
 REALIZAR DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
INTEGRIDADE DA PELE/TISSULAR PREJUDICADA (NANDA, 2018-2020)
O DESEQUILÍBRIO DA CONTAMINAÇÃO/COLONIZAÇÃO DA FERIDA:
INFECÇÃO SUPERFICIAL-PROFUNDA E SISTÊMICA
 SINAIS SISTÊMICOS DE INFECÇÃO
SINAIS CLÍNICOS/LABORATORIAIS/IMAGEM - INFECÇÃO DE FERIDA:
IMAGEM (COLEÇÃO/FÍSTULA (S)? /OSTEOMIELITE)
FEBRE/PROSTRAÇÃO/INAPETÊNCIA/SONOLÊNCIA
HEMOGRAMA ALTERADO (LEUCOCITOSE COM DESVIO À ESQUERDA)
PCR/VHS (CURVA EM AUMENTO)
DOR (EVA)
DE: RISCO E INTEGRIDADE DA MUCOSA ORAL PREJUDICADA (NANDA)
 FATORES DE AFETAM A
EVOLUÇÃO DE UMA FÍSTULA
FÍSTULA DO APARELHO RESPIRATÓRIO (AR)

FT MALIGNA – CA DE ESÔFAGO – PROGNÓSTICO RESERVADO

Broncofibro; imagem
azul de metileno na cavidade pleural

TTO: Drenagem pleural, oclusão com balão;

Cola biológica; etc
 CUIDADOS DE FÍSTULAS AR
• Avaliar e registrar SV/ infecção resp. (curva de TAX);
saturação/FR
• Avaliar e instituir suporte de 02
• Avaliar suporte nutricional adequado (atenção a
broncoaspiração!)
• Implementar reposicionamento no leito x avaliar piora da
qualidade resp/vent
• Identificar sinais de complicação (pneumotórax)
• APÓS INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CUIDADOS PÓS OP.
 FÍSTULA DO APARELHO DIGESTÓRIO
-Comunicação anormal entre
tubo digestivo e líquidos
digestivos com víscera oca ou
cavidade abdominal (fístula
interna)

-Comunicação anormal entre

tubo digestivo e líquidos
digestivos com superfície
cutânea (fístula externa)
FÍSTULA SALIVAR
 CUIDADOS

• Conter a saliva (coletores)

• Proteger a pele contra umidade (barreira)
• Observar grandes perdas x Ca
• Cuidados com a pele para evitar LESÃO CUTÂNEA
ASSOCIADA À UMIDADE - LESCAH
FÍSTULA ESOFAGEANA E LOCALIZAÇÃO

Reconstrução do trânsito: esôfago-gástrica intratorácica,

esôfago-gástrica cervical, esôfago-cólica cervical e esôfago-
jejunal intratorácica
FÍSTULAS
 MANEJO DA FÍSTULA ESOFAGEANA

CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE ATRESIA/ESTENOSE DE ESÔFAGO – EESOFAGOPLASTIA

ATÉ LA NÃO ESQUECER DE CUIDAR DA PELE EM CONTATO COM A SALIVA/UMIDADE!!
 FÍSTULA GÁSTRICA

TRATAMENTO
 FÍSTULA DE COTO DUODENAL

MANEJO:
CIRUGIA
PARA CORREÇÃO

-ATENÇÃO!
PERITONITE
SE NÃO INTERVIR
FÍSTULA PANCREÁTICA
 FÍSTULA BILIAR

N-13

Dreno de Kher na via biliar para drenagem – desposicionamento -- FÍSTULA

PREVENÇÃO:
CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
COM DRENOS
FIXAÇÃO/CURATIVO/
MENSURAÇÃO
 MANEJO DO PACIENTE COM FÍSTULAS
DO APARELHO DIGESTÓRIO
• Conhecer a origem da fístula
• Observar e registrar características do efluente
• Manejar dreno (fixação/posicionamento, curativo e mensuração)
• Avaliar laboratório (bioquímica x alteração hidroeletrolítica); leuco
(infecção) x TAX; plaquetas x sangramento
• Manter integridade da pele/tissular (barreira/coletores/ATENÇÃO
AOS ADESIVOS!)
• Urgências: alteração de débito, sangramento, desposicionamento de
dreno e sinais de infecção-sepse PÓS:
• Cuidados gerais pré e pós op.
PRÉ:
DESNUTRIÇÃO X MANEJO NUTRICIONAL
 FÍSTULAS ENTÉRICAS: DUODENAL,
JEJUNO ILEAIS E COLÔNICAS

jejunalileal)

Não se deve fechar a fístula cirurgicamente no momento de peritonite/infecção/sepse

TTO conservador 4 até 6 semanas
FÍSTULA ENTEROCUTÂNEAS
FÍSTULA ENTEROCUTÂNEA
DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA
 CLASSIFICAÇÃO DAS FÍSTULAS
Simples *tipo I: Complexa *tipo II:
-trajeto curto -fístula aberta dentro da
enterotomia à pele ferida aberta
-não envolve outros -envolve outros órgão
órgãos *comunicação com
-não relaciona-se com bexiga, vagina e
abscesso vísceras ocas
-melhor prognóstico -múltiplos órgão
-fechamento envolvidos
espontâneo -associado à abscesso
P.O.E, 40 anos, cadeirante e sem medidas preventivas para LESÃO POR
PRESSÃO, desenvolveu LP coccígea-glútea D que evoluiu até o
estadiamento 4, tornando-se infectada por fezes decorrentes de uma
fístula entero-cutânea - TIPO I devido à trajeto fistuloso da lesão até
reto. Diante da história, qual seria a indicação cirúrgica urgente e que
cuidados locais para a ferida em questão?

Di Piero, 2014
 DEISCÊNCIA DE FO + DESABAMENTO DE FÍSTULA
MUCOSA + ILEOSTOMIA
COMPLEXA TIPO II
VÍDEO

Di Piero, 2014
 FÍSTULA TRAUMÁTICA
• CAUSAS:
PAF, arma branca e traumas fechados
Ruptura ou fechamento inconveniente da ferida

Edelmann et al, 1975; Reber et al, 1978

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE
FÍSTULAS ENTÉRICAS
 FATORES QUE INFLUENCIAM
O FECHAMENTO DAS FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEA

• Volume (vazão) da fístula (ALTO DÉBITO)

• Infecção
• Desnutrição (ingesta oral / parenteral)

Impedimentos para resolução da fístula:

infecção, obstrução distal, descontinuidade do
intestino, infiltração de parede abdominal,
continuidade mucocutânea e doença intestinal
inflamatória
TRATAMENTO
 PLANO DE TRATAMENTO
Sheldon et al, 1971 (4 FASES)
FASE I
• Restauração da volêmia;
• Correção hidroeletrolítica e ácido-básica;
• Proteção da Pele;
• Controle do débito da(s) fístula(s);
• Drenagem de abscesso
• Antibioticoterapia
ATENÇÃO! Quanto mais altas as fístulas, maiores
as perdas e consequências clínicas e nutricionais!
DIETA ZERO – NPT COM REPOSIÇÃO CONFORME LOCAL DA
FÍSTULA – REDUÇÃO DE MOTILIDADE INTESTINAL

BICARBONATO

FEZES E MICROBIOTA
INTESTINAL
FASE III
• Instauração do tratamento cirúrgico se indicado.
• Estudo da anatomia da fístula através de exames RX
(fistulografia).

FASE IV
• Continuidade do tratamento nutricional;
• Instauração do tratamento cirúrgico se indicado.
CUIDADOS DA PELE DO PORTADOR DE FÍSTULA
Sakuma, 2001
Lavar com água morna e sabonete levemente ácido ou
somente água GNEAUPP/ utilizar limpadores sem
enxague com dimeticona

Eliminar irritantes químicos: resíduos de efluentes e

adesivos

Trocar o dispositivo/barreira em intervalos regulares

Para evitar excessos de umidade e maceração da pele

Evitar contaminações e infecções

 Indicação dos dispositivos *barreiras,
coletores, drenos e coberturas

Custo-benefício
Conforto
Perfil do paciente
Estilo de vida
Hábitos de vida
Sistema Fístula:
􀁺 Dispositivo Receptor
􀁺 Grade demarcadora
􀁺 Janela transparente
􀁺 Canal de Drenagem
􀁺 Bomba para insuflar
􀁺 Clamp
􀁺 Tamanhos Disponíveis
􀁺 Pequeno (104 - 159mm)
􀁺 Médio (156 - 228mm)
􀁺 Grande (208 - 297mm)
 MATERIAIS DIVERSOS PARA
MANEJO DE FÍSTULAS
• Barreiras protetoras para pele:
CMC, pectina, gelatina
Pasta, pó ou placa

• Películas protetoras: alcoólicas e não-alcoólicas

Spray, lenço, creme

• Dispositivos coletores:
1 peça e 2 peças

• Coberturas especiais *absorção e manutenção de meio

úmido:
alginato placa e fita (fístulas sinus/cavitária), hidrofibra,
espumas..
 NOVA TECNOLOGIA PARA MANEJO DE
FÍSTULA (DRENAGEM CONTÍNUA – TPN)
 MANEJO DO PACIENTE COM FÍSTULA
ENTEROCUTÂNEA

Proteção da pele perifistular - mandatória

Contenção do Efluente (COLETORES)
Controle do odor
Bem estar do paciente e diminuição da dor (EVA)
Determinação precisa do débito nas 24 horas
Mobilização do paciente para prevenção de LP
Avaliação de suporte emocional

(H.Ortiz,1989;Santos,1993;Bryant,2000.)
PLACA DE HIDROCOLÓIDE PARA PROTEÇÃO DE PELE PERIFÍSTULA

MANEJO DO CASO POR MORAES

PLACA DE HIDROCOLÓIDE PARA PROTEÇÃO DE PELE PERIFÍSTULA
SINAIS DE SATURAÇÃO PARA TROCA DA COBERTURA

MANEJO DO CASO POR MORAES

 UTILIZAÇÃO DE PÓ BARREIRA
• Gelatina + pectina + carboximetilcelulose + polisobutileno.
Ação: têm a função de proteger a pele nas áreas periostomais e
regiões adjacentes a feridas exsudativas e fístulas ou nos
processos de dermatite de contato por extravasamento de
líquidos (EX: Stomahesive – protetor cutâneo em grânulos)

MANEJO DO CASO POR MORAES

 CUIDADOS GERAIS COM
FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEAS
• Todo curativo utilizado para conter o
efluente, e que torna necessário sua
mudança mais frequente do que a cada 4
horas, considere a possibilidade de utilizar
um sistema coletor/fístula.
• Medir e caracterizar nas 24h o efluente para
acompanhar prognóstico da fístula
• Decidir analisar trajeto da fístula e
reorientar no CC é decisão de controle de
danos para a pele/sistêmicos
• A decisão do método ou do produto a ser
utilizado muitas vezes depende inicialmente
de um período de ensaio-e-erro, assim
como reavaliações atentas e modificações
conforme custo-benefício/individualização
do caso.
• Os cuidados efetivos da pele, fístula/ferida,
as necessidades do indivíduo e os
resultados esperados devem fazer parte de
uma abordagem sistemática e global com
reavaliação periódica.
• Prevenção e controle da solução de
continuidade da pele deve ser mandatória,
bem como avaliação e correção de
infecção/nutrição

(Bryant,2000) Dearlove, 2000

 FÍSTULAS URINÁRIAS

• vesico vaginal *incidência elevada

• Uretero-vaginais (ginecológica)
• Vesico-uterinas (ginecológica)
• Próstato retais

URORESSONÂNCIA
 FÍSTULA GINECOLÓGICA
Vesico vaginais

COMUNICAÇÃO ANORMAL ENTRE BEXIGA E VAGINA COM PERDA CONTÍNUA DE URINA PELO CANAL VAGINAL
Exames: cistoscopia (olhar dentro da bexiga), urografia excretora, e tomografia
 FÍSTULA GINECOLÓGICA
Uretero vaginal

Incontinência!
ITU
DOR
FÍSTULA GINECOLÓGICA
Vesico uterina

Hematúria
Fulguração
Incontinência
Cirurgia - Plastia
Infecção (ITU)
Dor
Amenorréia
FÍSTULA PROSTATO RETAL
CA DE RETO
Fístula próstato retal evoluindo em
Fournier *CA de reto
MANEJO DE PACIENTES COM FÍSTULAS URINÁRIAS
(AVALIAR INCONTINÊNCIA X HISTÓRIA X CLÍNICA)
ATENÇÃO : O MANEJO DA IU DEVE SER GUIADA POR UMA BOA ANAMNESE
CORRELACIONANDO COM A CLÍNICA! SE NÃO HOUVER MELHORA COM OS
CUIDADOS INSTITUÍDOS AVALIAR CIRURGIAS PRÉVIAS, PARTO, CA PODE NÃO SER
INCONTINÊNCIA E SIM FÍSTULAS URINÁRIAS!!
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE (DAI)
ESCALA EVE (0-4)
 PREVENÇÃO DE DAI
-Higiene da pele - água morna; sabão pH ácido com surfactante; manejo sem fricção;
limpadores de pele sem enxágue com dimeticona 3%

-Hidratação e umectação da pele

-Dispositivo absorvente - pH 4,5-5,5; entrada de ar nas laterais (absorventes),

presença de polímero superabsorvente gelificantes (SAP) e indicador de umidade

-Produtos barreira (creme)

ATENÇÃO! MANEJO ADEQUADO DO
DISPOSITIVO ABSORVENTE

2
3

1
 AVALIAR UTILIZAÇÃO DE DISPOSITIVOS E
COLETORES PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Cateter externo coloplast
Conveen security 2

Coletor externo masculino

compreservativo

Cateter externo coloplast

Conveen security 2

Coletor de urina fechado Bolsa de perna coloplast

 QUANDO O ENFERMEIRO
DEVE OPTAR PELA CATETERIZAÇÃO VESICAL?
 FÍSTULA: DESAFIO PARA A EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL NA REDUÇÃO DE
MORBIDADE E MORTALIDADE !!!
OBRIGADA!!! CONTATO: kadipiero@gmail.com