RCA

( ROOT CAUSE ANALYSIS )

&

FMEA
( FAILURE MODE AND EFFECT
ANALYSIS )
 PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien

Tujuan Incident Report

Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada
risiko/keadaan yang mengancam terjadinya klaim
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
• Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di puskesmas
• sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
• Kondisi potensial terjadi cedera
• Kejadian nyaris terjadi cedera
• kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak .
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
• Siapa saja atau semua staf yang pertama menemukan kejadian /
insiden
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian / insiden
 JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
 LANGKAH RCA
• BENTUK TIM RCA UNTUK SUATU
KEJADIAN
• PELAJARI KEJADIAN
• ANALISIS SEBAB
• MENYUSUN RENCANA TINDAKAN
• MELAPORKAN PROSES ANALISIS DAN
TEMUAN
 TIM RCA PUSKESMAS
• DIBENTUK OLEH KEPALA PUSKESMAS DENGAN
SK KEPALA PUSKESMAS
• BERSIFAT TIDAK MENETAP
• PERSONIL HARUS MELIBATKAN PETUGAS
YANG KOMPETEN DENGAN MASALAH
• MEMBUAT LAPORAN DAN MELAKUKAN
PERBAIKAN TERHADAP MASALAH YANG
TIMBUL
 MEMPELAJARI KEJADIAN
• MENENTUKAN MASALAH
• MENGUMPULKAN BUKTI-BUKTI YANG NYATA
• MELAKUKAN WAWANCARA
• MENELITI LINGKUNGAN KEJADIAN
• MENGGAMBARKAN RANTAI TERJADINYA KEJADIAN
• MENGENALI FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
TERHADAP TIMBULNYA KEJADIAN
• MENGENALI KEJADIAN-KEJADIAN YANG
MENGAWALI (TRIGGER)
 ANALISIS SEBAB
• MELAKUKAN ANALISIS DENGAN
MENGGUNAKAN POHON MASALAH /
DIAGRAM TULANG IKAN UNTUK
MENGETAHUI KEGIATAN ATAU KONDISI
YANG MENYEBABKAN TIMBUL KEJADIAN
• LANJUTKAN SEHINGGA DAPAT DIKENALI
SISTEM YANG MELATAR BELAKANGI
TIMBULNYA KEJADIAN ATAU SAMPAI TIDAK
BERALASAN LAGI UNTUK MELANJUTKAN
• MENGIDENTIFIKASI AKAR-AKAR PENYEBAB :
– FAKTOR MANUSIA : KELALAIAN ,
INCOMPETENCE , SISTEM PENGELOLAAN
SUMBER DAYA MANUSIA TERMASUK
REWARD SYSTEM
– SISTEM BREAKDOWN , SYSTEM FAILURE ,
SYSTEM INCAPABILITY
– SISTEM PENGENDALIAN
– SUMBER DAYA (FASILITAS DAN PERALATAN)
DAN MANAJEMEN SUMBER DAYA

• RUMUSKAN PERNYATAAN AKAR MASALAH

 SUSUN RENCANA TINDAKAN
• MENETAPKAN STRATEGI YANG TEPAT UNTUK
MENGATASI PENYEBAB YANG DIIDENTIFIKASI ,
DAN DAPAT DITERIMA OLEH PIHAK YANG
TERKAIT DENGAN KEJADIAN
• RENCANA TINDAKAN DISUSUN UNTUK TIAP
AKAR PENYEBAB KEJADIAN DAN PENGUKURAN
UNTUK MENILAI EFEKTIFITAS TINDAKAN THD
AKAR PENYEBAB
• DAPATKAN PERSETUJUAN DARI KEPEMIMPINAN
DALAM ORGANISASI
 CATAT DAN LAPORKAN
• CATAT PROSES DAN ALAT YANG
DIGUNAKAN
• BIAYA YANG DIBUTUHKAN
• RINGKASAN KEJADIAN
• PROSES INVESTIGASI DAN ANALISIS
• TEMUAN
 MEMAHAMI PENYEBAB KEJADIAN
• KEGAGALAN AKTIF : PELANGGARAN YANG
SENGAJA DILAKUKAN OLEH SESEORANG
• KONDISI LATEN: BREAKDOWN DARI PROSES ATAU
SISTEM ( SISTEM TDK ADA & SUMBER DAYA
MINIM ) :
– KURANGNYA PENDIDIKAN
– GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
– ALAT YANG RUSAK
– DISAIN YANG TIDAK TEPAT, DSB
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Merupakan metode analisis kualitatif  utk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas

Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko
Tdk
1 Tidak ada cedera
signifikan
Cedera ringan, mis: luka lecet
2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi

motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
3 Moderate
(reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap
kasus yg memperpanjang perawatan

Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi

4 Mayor motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit

5 Katastrofik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
• Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui  masukkan dalam tabel
matriks Grading risiko utuk menghitung
skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

 ** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko

Skala Prioritas Bands Risiko:

biru (rendah / low), hijau (sedang / moderate), kuning (tinggi / high) dan
merah (sangat tinggi / extreme)
** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg
akan dilakukan : biru dan hijau,  investigasi sederhana
kuning dan merah  investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastrofik

(1) (2) (3) (4) (5)

Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ moderate moderate Tinggi extreme extreme
bulan)
(5)
Sering terjadi ( beberapa kali terjadi ) moderate moderate Tinggi extreme extreme
(4)

Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun) rendah moderate Tinggi extreme extreme
(3)

Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(2)

Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun) rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(1)
 ***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Level Tindakan

Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

Extreme
membutuhkan tindakan segera,
(sangat tinggi)
perhatian sampai ke Direksi
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.
High (tinggi) Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
Moderate paling lama 2 minggu.
(sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak thd biaya dan kelola klinis

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana

Rendah (Low) paling lama 1 minggu.
Diselesaikan dengan Prosedur rutin
 Pasien koma akibat
Contoh pohon masalah kelebihan dosis

Pasien minum obat

Human factors
Dg dosis berlebih

Petugas salah
Psien tidak paham mengambil
Kalau dosis salah Salah obat dg dosis Petugas tdk
pelabelan yang tinggi memverifik
Petugas salah obat asi dosis
menulis
Paisen tdk paham
frekuensi
Frekuensi minum
minum obat
Petugas
obat tidak
pada label
kompeten
Petugas tidak obat LASA tidak
Petugas tidak melakukan diatur sesuai dg
memberi tahu klarifikasi
frekuensi
ketentuan
frekuensi minum obat
system
Penulisan
resep tidak Belum ada
jelas Belum ada prosedur
kebijakan dan
penataan obat
prosedur
pelayanan obat
 Pasien coma krn
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat salah orang

Petugas tidak Petugas tdk lakukan

Human error Petugas mengambil
Lakukan identifikasi saat identifikasi saat ambil
menyerahkan obat
set obat yg salah
obat

Dua set obat dengan

label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set obat dg
label nama sama
Petugas tdk
Dokter meresepkan Petugas tidak
paham prosedur Human
dengan identitas Melakukan
penyampaian factor
disingkat Telaah resep
obat
Petugas yg Belum ada prosedur baku
tidak Belum ada
identifikasi pasien dlm kebijakan dan System
Kompeten
Menyerahkan proses penyiapan dan SOP peresepan
obat penyampaian obat
Failure mode and effect analysis
Jika tidak ada kejadian , tetapi
kita akan memperbaiki suatu
sistem agar minimal risiko ,
maka lakukan FMEA
 APAKAH FMEA
• SUATU ALAT MUTU UNTUK MENGKAJI
SUATU PROSEDUR SECARA RINCI , DAN
MENGENALI MODEL-MODEL ADANYA
KEGAGALAN / KESALAHAN PADA SUATU
PROSEDUR , MELAKUKAN PENILAIAN
TERHADAP TIAP MODEL KESALAHAN /
KEGAGALAN , DENGAN MENCARI
PENYEBAB TERJADINYA , MENGENALI
AKIBAT DARI KEGAGALAN / KESALAHAN,
DAN MENCARI SOLUSI DENGAN MELAKUKAN
PERUBAHAN DISAIN / PROSEDUR
 Prosedur
Prosedur yang sudah
yang ada FMEA diperbaiki
sekarang yang
minimal dari
kesalahan
 LANGKAH-LANGKAH
• BENTUK TIM FMEA: ORANG-ORANG YANG
TERLIBAT DALAM SUATU PROSES
• TETAPKAN TUJUAN , KETERBATASAN DAN
JADWAL TIM
• TETAPKAN PERAN DARI TIAP ANGGOTA TIM
• GAMBARKAN ALUR PROSES YANG ADA
SEKARANG
• KENALILAH FAILURE MODES PADA PROSES
TERSEBUT
• KENALILAH PENYEBAB TERJADINYA FAILURE
UNTUK TIAP MODEL KESALAHAN/KEGAGALAN
• KENALILAH APA AKIBAT DARI ADANYA FAILURE
UNTUK TIAP MODEL KESALAHAN/KEGAGALAN
• Failure mode: Apa saja yang bisa salah
• Severity : Seberapa membahayakan akibatnya
• Occurrence: Seberapa sering kemungkinan
terjadinya
• Detectability: Seberapa sulit untuk dideteksi
• Akibat : apa akibatnya ?
• Sebab: apa penyebabnya ?
• LAKUKAN PENILAIAN UNTUK TIAP MODEL
KESALAHAN/KEGAGALAN:
– SERING TIDAKNYA TERJADI (OCCURRENCE): (OCC)
• 1 : TIDAK PERNAH , 10 SANGAT SERING
– KEGAWATANNYA (SEVERITY): (SV)
• 1 : TIDAK GAWAT , 10 SANGAT GAWAT
– KEMUDAHAN UNTUK TERDETEKSI (DETECTABILITY): (DT)
• 1 : MUDAH DIDETEKSI , 10 : SANGAT SULIT DIDETEKSI

• HITUNG RISK PRIORITY NUMBER (RPN) DENGAN MENGKALIKAN:

OCC X SV X DT
• TENTUKAN BATASAN (CUT-OFF POINT) RPN YANG TERMASUK
PRIORITAS
• TENTUKAN KEGIATAN UNTUK MENGATASI (DESIGN
ACTION/SOLUTION)
• TENTUKAN CARA MEMVALIDASI APAKAH SOLUSI TERSEBUT
BERHASIL
• GAMBARKAN ALUR YANG BARU DENGAN ADANYA SOLUSI
TERSEBUT
• HITUNG KEMBALI RPN SESUDAH DILAKUKAN SOLUSI PERBAIKAN
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
10
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
9 Sangat
gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
8 berbahaya
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
7 Berbahaya ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
4 Berbahaya ringan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
3 sampai sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya

2 Berbahaya ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

Kemungkinan
10 terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
Hampir tidak
9
dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan
Kemungkinan
8
terjadai sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7
tingggi
Kemungkinan
6
terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5
sedang

4 Kemungkinan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang

Kemungkinan
2 Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

Kemungkinan
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
1 terjadi amat
terjadi
sangat rendah
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

Tidak ada peluang

10 Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
Sulit diketahui
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui

Berpeluang sangat
2 tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui

Hampir dipastikan
1 Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
MENETAPKAN “CUT OFF POINT”DENGAN
PARETO
• URUTKAN FAILURE MODE DENGAN NILAI RPN
DARI YANG TERTINGGI KE YANG TERENDAH
• HITUNG PERSENTASE KUMULATIF
• PERHATIKAN NILAI KUMULATIF SAMPAI DENGAN
80 %, MAKA PADA NILAI KUMULATIF 80 %
TERSEBUT KITA TETAPKAN SEBAGAI “CUT OFF
POINT”
 Contoh
Modus
Persentase
kegagalan / RPN Kumulatif
Kumulatif
kesalahan

Modus 1 320 320 26,4 % 320 X 100 : 1210

Modus 4 270 590 48,7 % 320 + 270

Modus 3 240
830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

No Tahapan Proses Failure modes
1 Menerima resep Resep tertukar
Resep terselip
2 Membaca resep Identitas tidak
terbaca
Identitas disingkat
Nama obat tidak
terbaca
3 ….dst
 Contoh
No Tahapan proses Failure Sebab Akibat Solusi
Mode
1 Menerima resep Salah Nama Salah Melatih dokter
identitas pasien tidak memberi untuk menulis
dapat obat resep dengan
dibaca jelas

Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
Jika nama
tidak jelas cek
nomor rekam
medis pasien
 Panduan untuk membuat solusi
• Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan
• Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan
yang lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul
kesalahan yang lain
• Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi
lagi di masa mendatang
• Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita
lakukan
• Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat
menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien
• Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang
perlu dilakukan
 Contoh Peran anggota tim FMEA
• Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
– Paham proses FMEA
– Hadir setiap pertemuan FMEA
– Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk
melakukan
– Memberikan input dengan jujur kepada tim
– Mendengarkan dengan aktif
– Membantu tim untuk fokus pada masalah
Modus Penyeb Akibat Kemung Tingkat Kemu Risk Solusi Indikator
- ab nya kinan kepatah dahan Priority untuk
modus terjadi terjadinya an (S= didete Number mengukur
kegagal nya ( O= Severity ksi (RPN) keberhasil
an / Occurren ) (D= RPN = an dari
kesalah ce) Detec OxSxD solusi
an tabilit
y)
 Tugas
• Pilih satu prosedur pelayanan (pilih: pelayanan
di laboratorium, pelayanan obat, atau
pelayanan gawat darurat)
• Lakukan FMEA pada prosedur yang dipilih
tersebut (gunakan form FMEA)
IKAN GULAMA IKAN TERISIH
TERIMA KASIH