OPTIMALISASI PERAN

TIM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

DALAM MEMINIMALISIR FRAUD di rs

JKN,… KEnAPA TIDAK ?...

FAJARUDDIN SIHOMBING
Kompartemen JKN ARSSI
15-Sep-19 PPII 1
 FAJARUDDIN SIHOMBING
• Kompartemen JamKes Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI)
• Kompartemen JKN Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI)
• Kompartemen JamKes Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan
(IRSJAM)
• Tim Standarisasi Akuntansi Keuangan PERSI
• Tim Penyusunan Buku Pedoman SPI PERSI
• Tim Penyusun Buku Pedoman pengelolaan Keuangan dan Akuntansi
Rumah Sakit
• Penyusun Sistem Keuangan Online Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI)

HP / WA : 081388037828
EMAIL : fajaruddinsihombing@yahoo.com

15-Sep-19 PPII 2
Hadapilah perubahan eksternal
dengan SEGERA, jangan
terlambat,………………

Karena kecepatan
menyesuaikan / beradaptasi
adalah peluang
 Masihkah Ada Seperti ini ?....

Rugi
Under coding

K3
& Up coding
P3

Miscoding
Kacau
& Galau
15-Sep-19 PPII 4
 PERTANYAAN :
• Yakinkah klaim yang diajukan valid ?
1

• Bagaimana dengan FPK yang ditandatangani oleh Direktur RS ?

Valid atau ?.....
2

• Bila ada klaim yang tidak di sepakati oleh verifikator BPJS

Kesehatan, Apakah sudah maksimal diperjuangkan ?
3

15-Sep-19 PPII 5
Out Line :

1. Kondisi Saat ini

2. Ruanglingkup
Kecurangan, Kebijakan
dan Regulasi di RS
3. Optimalisasi peran tim
pencegahan Kecurangan
4. Next ……

15-Sep-19 PPII 6
 1. Kondisi saat ini

RS  JKN

ADAPTASI 100 %

Wait & See

Ikutan saja
Waktu Berjalan terus,
UHC sudah tiba
15-Sep-19 PPII 7
 • Awal  BPJS Kesehatan Butuh RS
Hubungan • Kini  RS butuh BPJS Kesehatan
Kerjasama
• Nanti  ?.....

• Ada Strategic Purchasing BPJS Kesehatan

• Ada Pengetatan Peraturan
Strategi • Masyarakat semakin kritis

• Mutu –vs- Biaya

• Standar –vs- Biaya
Operasional • Biaya –vs- Produktifitas

15-Sep-19 PPII 8
 PEMBIAYAAN PROGRAM JKN
DARI SUDUT PANDANG RS

Kecukupan Pembiayaan
Kecepatan Pembayaran
Kepastian Peraturan
Keberlangsungan Pelayanan
15-Sep-19 PPII 9
 DAMPAK PEMBIAYAAN JKN
• Kecukupan Pembiayaan
• Kecepatan Pembayaran
• Kepastian Peraturan
Sebab • Keberlangsungan pelayanan

• Standar dan mutu layanan terpenuhi

• Kebutuhan Stakeholder RS untuk pelayanan terpenuhi
• Perkembangan Iptek kesehatan terikuti
Akibat • Investasi akan menarik dan berkembang

15-Sep-19 PPII 10
 Jangan Sampai

Awas : 5 Bo (Penyakit Operasional RS)

5–Bo = Boros, Bocor, Bobol, Bokek, & Bobrok.

15-Sep-19 PPII 11
2. Ruanglingkup Kecurangan, Kebijakan dan Regulasi RS

• Pasal 1 PMK 36/2015 tentang pencegahan kecurangan

(fraud) dalam pelaksanaan program JKN :
• Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN
adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan
Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan
15-Sep-19 PPII 12
 Karakteristik Fraud Dalam JKN
• Fraud bisa dilakukan siapa saja, misal :
 Kolusi antara pihak BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit
 Kolusi antara pihak Vendor dengan Rumah Sakit
 Kolusi antara Pasien dengan Rumah Sakit
 Kolusi di internal RS, dll
• Area yang paling rawan terjadi Fraud : Pada proses penentuan tarif dan
klaim, pemberian pelayanan dan penetapan kepesertaan
• Jika terjadi indikasi Fraud dan kemudian dilakukan investigasi, proses
penyelidikan tidak akan hanya dilakukan pada satu pihak, namun pada
semua pihak yang terlibat dalam seluruh rangkaian.
• Fraud dalam JKN berpotensi merugikan keuangan negara. Karena jika
dana Jaminan Sosial tidak mencukupi untuk membayar klaim, negara
yang akan menanggung sisanya.

15-Sep-19 PPII 13
 “KECURANGAN” PROVIDER FKRTL
Dapat berupa: • Rujukan semu/selfs-referals;
• Penulisan kode diagnosis yang • Tagihan berulang/ repeat
berlebihan/ upcoding; billing
• Penjiplakan klaim dari pasien • Memperpanjang lama
lain/cloning; perawatan/ prolonged length
• Klaim palsu/phantom billing; of stay;
• Penggelembungan tagihan • Memanipulasi kelas
obat dan alkes/inflated bills; perawatan/ type of room
• Pemecahan episode charge;
pelayanan/services • Membatalkan tindakan yang
unbundling or fragmentation; wajib dilakukan/ cancelled
services;
• Melakukan tindakan yang
tidak perlu/ no medical value;

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan …….

15-Sep-19 PPII 14
 “KECURANGAN” PROVIDER FKRTL
• Penyimpangan terhadap
standar pelayanan/standard
of care;
• Melakukan
tindakan/pengobatan yang
tidak perlu
• Menambah panjang waktu
penggunaan ventilator;
• Tidak melakukan visitasi
yang seharusnya/phantom
visit;
• Tidak melakukan prosedur
yang seharusnya/phantom
procedures;
PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan …….
15-Sep-19
• Admisi yang
berulang/readmisi;
• Melakukan rujukan pasien
yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh
keuntungan tertentu;
• Meminta cost sharing tidak
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan; dan
• Tindakan Kecurangan JKN
lainnya selain huruf a
sampai dengan huruf s.
PPII 15
 KEBIJAKAN DAN REGULASI
PENCEGAHAN KECURANGAN DI RS

15-Sep-19 PPII 16
15-Sep-19 PPII 17
15-Sep-19 PPII 18
15-Sep-19 PPII 19
15-Sep-19 PPII 20
 3. Optimalisasi peran tim pencegahan Kecurangan

Jumlah Peserta JKN per 1 Maret 2019

218.132.478
> 85 % Jumlah penduduk Indonesia

Sumber BPJS Kesehatan

15-Sep-19 PPII 21
 RS “ANDA” KEBAGIAN BERAPA ?...

Data Utilisasi JKN di RS dari tahun 2014 - 2018

LAYANAN TAHUN (dalam juta)
2014 2015 2016 2017 2018 *)
Rawat Jalan 21,3 39,8 49,3 66,4 76,7
Rawat Inap 4,2 6,3 7,6 8,7 9,67

Data 2014 – 2017 telah di audit.

*) Data 2018 belum di audit

Ranap :
Rajal :
2014 ke 2015 ada peningkatan 50 %
Analisis : 2014 ke 2015 ada peningkatan 86,9 %
2015 ke 2016 ada peningkatan 23,9 %
2015 ke 2016 ada peningkatan 20,6 %
2016 ke 2017 ada peningkatan 14,5 %
2016 ke 2017 ada peningkatan 34,7 %
2017 ke 2018 ada peningkatan 11.2 %
2017 ke 2018 ada peningkatan 15,5 %

Sumber : Data tahun 2014 s.d 2017 , Paparan Diryan BPJS K pada Seminar Nasional ARSSI, 18 Juli 2018
Data tahun 2018, Paparan kepala PPSDM (anggota DJSN) pada tanggal 21 Febaruari 2019

15-Sep-19 PPII 22
 Sudahkah Reviu Klaim dilakukan ?....
Dari Reviu Klaim :
• Data kecenderungan Indikasi Fraud
• Memastikan klaim sudah benar dan valid
• Data kinerja RS di era JKN :
– Kinerja peru & peri (per unit dan per individu)
Produktif & efisien
Produktif tapi boros
Tidak produktif tapi efisien
Tidak produktif & boros
dll

15-Sep-19 PPII 23
 Kewajiban RS sesuai PMK 36/2015

1. Sudahkah Di bentuk tim pencegahan kecurangan di RS ?

2. Apa saja yang sudah dilakukan oleh tim ?
3. Apakah temuan tim di tindaklanjuti ?
4. Apakah kerja tim terdokumentasi dengan baik ?
15-Sep-19 PPII 24
Pembentukan Tim Pencegahan FRAUD
TUGAS
a. b. c. d. e.
Melakukan Melaksanakan Mendorong Meningkatkan Monitoring
deteksi dini sosialisasi pelaksanaan kemampuan dan evaluasi
fraud kebijakan, tata kelola koder, serta pelaksanaan
berdasarkan pencegahan
regulasi, dan organisasi dokter dan
data Klaim
budaya baru dan tata petugas lain fraud
pelayanan
kesehatan yang yang kelola klinik yang berkaitan
dilakukan oleh berorientasi yang baik dengan klaim
RS dan pada kendali
meneruskan mutu dan
dugaan fraud kendali biaya
kepada
pengawas
internal

Pelaporan pelaksanaan pencegahan fraud

Pelaksanaan prinsip
Penetapan
Good Corporate Govern kewenangan dan
uraian tugas tenaga
ance dan Good Clinical kesehatan dan
non-kesehatan.
Governance
Penetapan dan
Penetapan penerapan
prosedur internal Standard
untuk pengajuan Operational
klaim Procedure
(SOP)
 Pelaksanaan pencegahan, deteksi
dan penyelesaian terhadap fraud
termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku fraud

Penguatan peran
Pengawasan Internal dan Melakukan surveilans data
Sistem Pengendalian atau audit data rutin.
Internal (internal control
system) dalam
pencegahan fraud.

Mekanisme pengaduan Peningkatan kemampuan

masyarakat dokter serta petugas lain
(whistleblowing system) yang berkaitan dengan
dan tindak lanjutnya. Klaim

Sistem IT sebagai Meningkatkan

pendukung (otomasi on- kemampuan koder
line/ terintegrasi)
Pelaksanaan manajemen risiko FRAUD
(fraud risk management)
Membangun komitmen Melaksanakan tindakan
seluruh jajaran dalam korektif dalam menangani
mengelola risiko Kecurangan (fraud)
Kecurangan (fraud). dengan cepat dan tepat.
Menetapkan rencana
pengendalian risiko
kecurangan.
Melakukan identifikasi
dan penilaian risiko Melakukan evaluasi
kecurangan secara kinerja pelaksanaan
komprehensif. manajemen risiko secara
berkala.
Mengkomunikasikan
potensi Kecurangan (fraud)
yang telah teridentifikasi.
 Menandatangani dan melaksanakan
pakta integritas untuk seluruh pegawai
termasuk unsur pimpinan RS
Menetapkan dan mengimplementasikan
kode etik profesi dan standar perilaku
pegawai RS
Melaksanakan edukasi budaya anti
fraud kepada seluruh pegawai dan
peserta Jaminan Kesehatan di RS
Sosialisasi kegiatan pencegahan
Kecurangan fraud di RS

Pengembangan Budaya
Pencegahan FRAUD
 Pengembangan Pelayanan Berorientasi
Kendali Mutu Dan Kendali Biaya

Penerapan standar Melaksanakan audit klinis

5
pelayanan, pedoman dan utilization review (UR)
pelayanan klinis, dan clinical secara periodik
pathway dan pedoman 4
lainnya di RS Penetapan prosedur klaim
6 termasuk analisis data klaim
Ketepatan kompetensi
dan kewenangan Monitoring dan evaluasi
3
tenaga kesehatan kinerja tim kendali mutu
7
dan kendali biaya
Penguatan tugas dan Penerapan konsep
fungsi Tim kendali 2 manajemen mutu dalam
mutu dan kendali 9 8 pelayanan kesehatan
biaya
Pembentukan tim
1 Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang
kendali mutu dan
mampu memonitor dan mengevaluasi pelayanan
kendali biaya
Jaminan Kesehatan di RS secara real time
 IMPLEMENTASI PMK 36/2015  SKB

POKJA POKJA POKJA

Pencegahan Deteksi Penyelesaian

Penyusunan Penyusunan
Penyusunan
pedoman pedoman
pedoman deteksi
pencegahan penyelesaian
kecurangan
kecurangan kecurangan

Leading oleh
Leading oleh BPJS
Kementerian Leading oleh KPK
Kesehatan
Kesehatan

Saat ini masih dalam proses Finalisasi pedoman

PMK 36/2015 Proses Revisi

15-Sep-19 PPII 31
 PILOTING
UJI COBA PENANGAN KECURANGAN

15-Sep-19 PPII 32
 4. NEXT

• PMK 36/2015  Proses Revisi, masukan dari stakeholder

sangat di butuhkan

• Belum ada UU khusus untuk kecurangan di bidang

pelayanan kesehatan

• Belum ada profesi medical fraud investigator, SEHINGGA di

investigasi oleh investigator umum (non medical)

• Perangkat hukum yang tersedia untuk kecurangan di bidang

pelayanan kesehatan baru ada KUHP dan UU Tipikor.

15-Sep-19 PPII 33
 • Kalau pakai aturan KUHP, terkait penipuan
ancamannya 4 tahun penjara, baru kadaluarsa
setelah 12 tahun. Kalau pakai UU Tipikor ?...

• DJSN membentuk Pokja dan akan dikembangkan

P3K3 (Pencegahan, Penanggulangan, Penindakan,
Kesalahan, Kecurangan dan Korupsi)

• Pengembangan sistem pembayaran ke RS dengan

penerapan Hospital Based Value (HBV)  Proses
Riset operasional

15-Sep-19 PPII 34
 Fajaruddin Sihombing
HP / WA : 081388037828
Email : fajaruddinsihombing@yahoo.com
15-Sep-19 PPII 35