Anda di halaman 1dari 32

CASE REPORT

“Epidural Haemorraghe”
Pembimbing :
Dr. Hadi Soeprapto G, Sp. S, M.kes

Disusun oleh :
Ester Christien Artauli Silitonga
1765050170

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSU MARDI


WALUYO – METRO, LAMPUNG
PERIODE 22 Juli 2019 – 24 Agustus 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
• Nama : Ny. A
• Usia : 45 tahun
• Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06-06-1974
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : jln. Selaga I ni.II RT 003/RW002
kelurahan iring mulyo, metro timur, lampung
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan terakhir : SMA
• Status pernikahan : Menikah
• Masuk tanggal : 24/07/2019
ANAMNESIS
• Pasien datang ke IGD
Keluhan dengan tidak sadarkan
diri
Utama
• Telinga sebelah kanan
Keluhan mengeluarkan darah
• Muntah 1x
Tambahan
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang ke IGD RS Mardi Waluyo dengan tidak sadarkan diri. Suami
pasien mengatakan bahwa pasien jatuh dari motor. Suami pasien
mengatakan bahwa pasien tidak menggunakan helm. Suami pasien juga
mengatakan bahwa pasien sempat pingsan dan muntah sebanyak 1x, lalu
sadar sebentar dan dilanjutkan dengan tidak sadarkan diri saat dibawa ke
IGD. Suami pasien juga mengatakan bahwa telinga kanannya
mengeluarkan darah. Dan pasien sering lupa akan nama pasien. Setelah
sadarkan diri pasien mengatakan bahwa pasien jatuh dari motor ke arah
sebelah kanan dan terbentur aspal. Saat ini pasien merasakan sakit kepala
yang hebat pada seluruh bagian kepala. Sakit kepala yang dirasakan seperti
berputar. Keluhan juga disertai dengan mual namun sudah tidak muntah.
Penglihatan juga tidak buram dan tidak ada keluhan dalam pendengaran.
• BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien BAB terakhir pada pagi hari
dengan konsistensi padat tidak diserti darah ataupun lendir. Dalam 24 jam
terakhir pasien BAK sehari 3x , tidak disertai rasa nyeri saat berkemih, urin
berwarna kuning terang tidak disertai darah ataupun berpasir.
• Keluhan seperti demam disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit dahulu
• Pasien belum pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.
• Pasien menyangkal riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal, asma ataupun alergi makanan atau obat.

Riwayat penyakit keluarga


• Dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
• Dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal ataupun asma.

Riwayat kebiasaan, Sosial dan ekonomi


• Pasien menggunakan Gakin sebagai jaminan kesehatannya.
• Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun konsumsi alkohol.
• Pasien mengaku memiliki waktu istirahat dan tidur yang cukup, sehari ± 8 jam.
• Pasien mengaku jarang berolahraga, dalam seminggu pasien hanya olahraga sekali dna
itupun tidak rutin tiap minggunya.
Pemeriksaan Fisik Generalis
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
• Kesadaran:
Kualitatif :Delirium
Kuantitatif : E2 V3 M4
• Tanda Vital
 TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 82 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36.7 oC
• Kepala : Normocephali

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-),pupil isokor 3mm/3mm ,RCL +/+,
RCTL +/+

• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), distensi vena jugularis (-)
• Hidung
Bentuk normal, secret -/-, deviasi septum (-), conchae hipertrofi -/-, edema -/-
• Telinga
Normotia, CAE lapang / lapang, membran timpani tidak intak / intak, keluar darah
+/-

• Thorax
▫ I :, pergerakkan dinding thoraks simetris kiri dan kanan, diameter laterolateral >
anteroposterior, tidak ada deformitas dinding thoraks.
▫ P : Pergerakkan dinding thoraks simetris. Vocal fremitus simetris kiri dan kanan.
▫ P : sonor / sonor
▫ A : BND vesikuler (inspirasi > ekspirasi). Bising nafas tambahan: Ronki kasar -/-, Wheezing
-/-
• Jantung
▫ Inpeksi : ictus cordis tidak tampak
▫ Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midklavikula
sinistra, ICS V
▫ Perkusi : Batas kanan jantung: linea mid sternalis ICS
4, Batas kiri jantung linea mid klavikula sinistra ICS 5
▫ Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

• Abdomen
▫ Inpeksi : Perut tampak datar
▫ Auskultasi : BU (+), 5x/mnt
▫ Perkusi : Timpani (+), pekak sisi (-), nyeri ketok (-)
▫ Palpasi : supel, Massa (-), Nyeri Tekan (-)
▫ Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
STATUS NEUROLOGIS
N. III, IV, VI
RANGSANG MENINGEAL
• Kaku kuduk : (-) (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS,
ABDUSEN)
• Kernig : (-/-)
• Sikap bola mata : ditengah,
• Laseque : (-/-) simetris kanan-kiri
• Brudzinski I : (-/-)
• Ptosis : -/-
• Brudzinski II : (-/-)
• Strabismus : -/-
• Brudzinski III dan IV : Tidak
dilakukan • Nistagmus : -/-
• Eksoftalmus : -/-

N. I (OLFAKTORIUS) • Enoftalmus : -/-


• Diplopia : -/-
Penciuman : Normosmia
• Deviasi Konjuge :-
• Pergerakan bola mata : kesegala arah
N. II (OPTIKUS) +
Visus kasar : 1/60/1/60 • Pupil : Isokor,
3mm/3mm
Buta warna : tidak ada
• Refleks cahaya langsung : +/+
kelainan
• Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Kampus : sama dengan
pemeriksa
Funduskopi : Tidak dilakukan
(tidak ada alat)
N. V (TRIGEMINUS)
Motorik N. VII (FASIALIS)
• Gerakan membuka dan menutup • Sikap wajah saat istirahat :
mulut :+ simetris
• Gerakan rahang ke lateral : + • Mimik : normal
• Menggigit (palpasi) :
• Angkat alis : +/+
• M. maseter +/+
• Kerut dahi : +/+
• M. temporalis +/+
• Lagoftalmus : -/-
Sensorik
• Menyeringai : simetris
• Rasa raba :+
• Rasa kecap 2/3 depan lidah
• Rasa nyeri :+
: normal
• Rasa suhu :+
• Fenomena chovstek : -

Refleks
• Refleks kornea : normal
• Refleks maseter : +/+
N. IX, X (GLOSSOFARINGEUS,
N. VIII (VESTIBULO-KOKHLEARIS) VAGUS)
• Vestibularis
• Vertigo :+
• Arkus faring : simetris
• Nistagmus : -
• Palatum molle : intak
• Disfoni :-
• Kokhlearis
• Suara berbisik : tidak dilakukan • Ronalali :-
• Gesekan jari : kiri=kanan • Disfagi :-
• Tes rinne : + • Batuk :+
• Tes weber : tidak ada
• Refleks okulokardiak : tidak
lateralisasi
dilakukan
• Tes swabach : sama dengan
pemeriksa • Refleks sinus karotikus : tidak
dilakukan
PEMERIKSAAN MOTORIK
N. XI (ACCESSORIUS)
• Angkat bahu : +/+ • Gerakan Spontan abnormal :
• Menoleh (kanan, kiri, tidak ada
bawah) : +/+ • Trofi otot :
normotrofi

N. XII (HYPOGLOSSAL) • Derajat kekuatan otot


• Sikap lidah dalam mulut :
ditengah 5555 5555
• Julur lidah : tidak deviasi 5555 5555
• Tonus otot
• Atrofi : - normotonus
• Tremor : - • Berdiri :
• Fasikulasi : - tidak dilakukan
• Tenaga otot lidah : normal,
KOORDINASI
simetris
• Statis :
normal
• Dinamis :
normal
PEM. REFLEKS FISIOLOGIS
• Biseps : (++/++)
PEMERIKSAAN SENSIBILITAS
• Triseps :
(++/++)
• Brachioradialis : (++/++) • Eksteroseptif :
• Ulna : (++/++) normostesia, simetris
• KPR : (++/++) • Propioseptif : normal,
• APR : (++/++) simetris

PEM. REFLEKS PATOLOGIS Fungsi vegetatif : normal


• Babinski : (-/+) Fungsi luhur : normal
• Chaddock : (-/-) Tanda – tanda regresi :
• Oppenheim : (-/-) Refleks menghisap :-
• Gordon : (-/-) Refleks menggigit :-
• Schaeffer : (-/-) Refleks memegang :-
• Rossolimo : (-/-) Snout reflex :-
• Mendel Bechtrew : (-/-)
• Hoffman Tromer : (-/-)
• Gonda : (-/-) Palpasi saraf tepi : tidak
• Klonus (lutut dan kaki) : (-/-) teraba pembesaran nervus
RESUME
• RPS: Pasien datang ke IGD RS Mardi Waluyo dengan tidak
sadarkan akibat jatuh dari motor. Suami pasien mengatakan bahwa
pasien sempat pingsan dan muntah 1x. Pasien tidak menggunakan
helm dan terbentur ke aspal ke arah kanan. Suami pasien
mengatakan bahwa telinga kanan mengeluarkan darah. Saat
sadarkan diri pasien mengatakan bahwa pasien merasakan sakit
kepala yang hebat dan terasa berputar serta mual.
• RPD : Tidak memiliki keluhan ini sebelumnya, Pasien menyangkal
riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal, asma ataupun alergi makanan atau obat.

• Pemeriksaan fisik : GCS E2V3M4, TD 100/60 mmHg,, Nadi 82


kali/menit, RR 20 kali/menit, Suhu 36.7 O celcius
• status neurologis 
 N. VIII (Vestibulokoklearis)
Vestibularis
 Vertigo :+
 Nistagmus : -
• Refleks Patologis : Babinksi (-/+)
Diagnosis
• Diagnosis Klinis : Perdarahan Epidural
• Diagnosis Topis : Nervus kranialis
vestibulokoklearis (VIII) dan reflex patologis:
Babinski (-/+)
• Diagnosis Etiologis :Post traumatik
• Diagnosis Banding :Perdarahan Subdural
Tatalaksana Prognosis
IVFD : I kolf NaCl 0.9% per 24 • Vitam : dubia
jam • Functionam : dubia
Manitol 3x100 cc • Sanationam : dubia
Betahistin Mesilat 6 mg tab
Ondansentron 4 mg/inj
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi OTAK
Definisi
• Perdarahan Epidural adalah perdarahan
intrakranial yang terjadi karena fraktur tulang
tengkorak dalam ruang antara tabula interna
kranii dengan duramater.

• Perdarahan epidural paling sering terjadi di


daerah perietotemporal akibat robekan arteria
meningea media.
Etiologi
• Fraktur Linier Tengkorak, terutama di tulang
temporal pars skuamosa yang menyebabkan
robeknya arteri meningea media
Manifestasi Klinis
• Terdapat interval lusid
• Kesadaran semakin lama semakin menurun
• Hemiparesis kontralateral lesi yang terjadi
belakangan
• Nyeri Kepala yang hebat
• Muntah
• Pupil anisokor
• Adanya reflex babinksi di kontralateral lesi
• Fraktur di daerah temporal
• Pada CT scan otak didapatkan gambaran
hiperdens (perdarahan) di tulang tengkorak dan
duramater, umumnya daerah temporal dan
tampak bikonveks
Tatalaksana Awal
Airway

Breathing

Circulation

Disability
Tatalaksana Farmakologis
• HipotensiResusitasi Cairan (Kristaloid
Isotonik)
▫ Pertahankan tekanan perfusi serebral sebesar 50
mmHg, dibutuhkan MAP sekitar 70 mmHg

•Oedema Manitol
Tatalaksana Operatif
Tindakan ini dilakukan bila terdapat kasus
seperti:
a. Perdarahan lebih dari 40 cc dengan pergeseran
garis tengah pada daerah
temporal/frontal/parietal dengan fungsi
batang otak masih baik.
b. Lebih dari 30 ccFossa posterior+tanda
penekanan batang otak
• Perdarahan Epidural yang progresif
• Perdarahan epidural tipis dengan penurunan
kesadaran.