LAPORAN JAGA

PENYAKIT DALAM
12 Agustus 2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. PN
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sekernan
Masuk RS : 12 Agustus 2019
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Muntah memberat sejak 2 hari SMRS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
± 7 hari yang lalu pasien mengeluhkan muntah 4x dalam sehari berisi air
dan terkadang ada sisa makanan, sebanyak kurang lebih 1/2 gelas
belimbing sekali muntah. Keluhan tersebut berawal dari pasien telat
makan pada jam biasanya pasien makan.
± 2 hari SMRS Pasien mengatakan keluhan semakin memberat. Pasien
mengeluhkan muntah selalu diikuti dengan rasa mual yang dirasakan
terus menerus, yang juga membaik jika tidak diberikan makanan atau
minuman. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri seluruh perut. Nyeri
dirasakan hilang timbul seiring dengan keluhan mual dan muntahnya.
Pasien mengatakan perut terasa panas dan nyeri perut memberat ketika
pasien telat makan dan beraktivitas terlalu berat dan membaik ketika
pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan terkadang merasakan
sesak nafas dan nyeri di punggung.
Keluhan mual, muntah dan nyeri perut pada pasien membuat pasien
tidak nafsu makan sehingga badannya terasa lemas sehingga pasien
pergi berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke RS Raden Mattaher. Saat di
IGD RS Raden Mattaher, pasien mengalami muntah sebanyak 2 kali kira-
kira 1 gelas belimbing berisi air. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Keluhan
lain seperti demam, BAB cair, berlendir dan berdarah disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat Sosial ekonomi :

Pasien sehari-hari tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien
seorang ibu rumah tangga. Ekonomi menengah ke bawah.
Riwayat makan tidak teratur ada
Riwayat mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam ada
Riwayat minum obat-obatan penghilang nyeri disangkal
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
KU : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E 4, M 6, V 5)
TD : 90/50 mmHg
RR : 22x/menit
N : 68x/menit
T : 35,8 o C
Spo2 : 99 %
 PEMERIKSAAN GENERALISATA
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (+/+), Reflek Cahaya (+/+)
Telinga : sekret (-/-), otore (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-),epistaksis (-)
Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-),
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 PARU-PARU
Inpeksi : Simetris , bentuk dada normal
Palpasi : Teraba massa (-), nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan kiri
sama
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea
parasternal sinistra
batas kanan bawah: ICS IV linea
midclavicular dextra
Batas kiri bawah : ICS V linea
midclavicular sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, gallop(-),murmur (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : cembung, pembesaran organ (-)
Palpasi : nyeri tekan(+)ulu hati dan umbilikus,
pembesaran organ(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Akral hangta, edema (-) CRT < 2 detik
HASIL LAB
Elektrolik :
DARAH RUTIN
Na : 136,08
WBC : 8,65 x 109/L (4-10) K : 3,32
RBC : 5,46 x 1012/L (3,5-5,5) Cl : 101,96
HGB : 13,8 g/dL (11-16) Ca : 0,95 <<
HCT : 44,1 % (35,0-50,0%)
MCV : 80,7 Fl (80-100)
MCH : 25,3 pg (27-35) Faal ginjal :
MCHC : 313 gr/L (320-360)
Ur : 53 >>
PLT : 110 x 109/L (100-300)
GDS : 118 mg/dL Kr : 1,2 >>
DIAGNOSA
1. Diagnosa primer : Vemitus Profuse e.c Sindrom Dispepsia
2. Diagnosa sekunder : GERD
DAFTAR MASALAH
◦ Vomitus
◦ Nausea
◦ Nyeri Perut
◦ Nyeri Ulu Hati
◦ Nyeri tekan epigastrik dan Umbilikus
◦ Pusing
TERAPI
Non Farmakologi Farmakologi
1. Istirahat • IVFD RL 20 tpm
2. Observasi keadaan • Inj omeprazole 1x1
umum/24 jam vial 40 mg
• Sucralfat Syr 3x1 C
Pemeriksaan Anjuran
- Hemodialisa (cito)
- Darah rutin post HD
PROGNOSIS

Quo Vitam : Dubia ad

Quo Functionam : Dubia ad

Quo Sanationam : Dubia ad