LAPORAN JAGA

BANGSAL
12 Agustus 2019

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. PN
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sekernan
Masuk RS : 12 Agustus 2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan muntah yang memberat

sejak ± 2 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit

• ± 7 hari SMRS, pasien megeluhkan muntah dengan frekuensi 4 kali perhari,

sebanyak ½ gelas belimbing perkali muntah. Muntah berisi air dan terkadang ada
sisa makanan, keluhan memberat saat pasien makan dan meringan jika pasien tidur.
Keluhan tersebut berawal dari pasien telat makan pada jam biasanya pasien makan.
Keluhan BAB cair (-), darah (-), lendir (-), demam (+) 38.0 ºC sejak 7 hari SMRS,
demam dirasakan pasien setelah pasien muntah, demam dirasakan
hilang timbul, pasien juga mengeluhkan badannya lemah sehingga mengganggu
aktivitas.
• ± 2 hari SMRS, keluhan muntah semakin memberat, frekuensi 10 – 15 kali dalam sehari,
sebanyak ½ gelas belimbing perkali muntah, muntah air berwarna kekuningan, darah (-),
lendir (-), demam (-), keluhan disertai dengan nyeri perut (+) seperti tertusuk tusuk dan
terasa panas di perut, nyeri dirasakan pada seluruh perut, keluhan memberat setiap kali
pasien muntah. pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri punggung, dan juga
mengeluhkan tidak nafsu makan, pasien merasa lemas sehingga pasien sulit beraktivitas.
Os juga mengatakan urin os berwarna kuning pekat. BAB cair (-), demam (-). Os dibawa
berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke RS Raden Mattaher. Saat di IGD RS Raden
Mattaher, pasien mengalami muntah sebanyak 2 kali kira-kira 1 gelas belimbing berisi air.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riw. Keluhan serupa pada keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga

• Pasien sudah menikah
• Pasien tinggal bersama suami dan anaknya
• Pasien berobat dengan pasien BPJS kelas 3

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 90/50 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 99%
Temperatur : 35,8°C
BB/TB : 45kg/ 150cm
IMT : 20 (BB ideal)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-),
Mata turgor kembali cepat,edem (-)
CA (-/-), SI (-/-), pupil
isokor, RC (+/+), mata Kepala
cekung (-) Normocephal, rambut
tidak mudah dicabut
Hidung
Deviasi septum (-), lendir (-), Telinga
Pendarahan (-) Nyeri tekan (-) serumen
minimal(-)
Leher
Pembesaran KGB (-), JVP Mulut
Bibir kering (+), sianosis (-) Faring
5+2 cmH2O Tonsil T1/T1, tidak hiperemis.
Jantung
Paru Inspeksi: Simetris I: Iktus cordis tidak tampak
Palpasi: nyeri tekan (-) Fremitus taktil P :Iktus kordis teraba di ICS V linea
ka=ki midklavikula sinistra
Perkusi: sonor P:
Auskultasi: Vesikuler. Rh(-/-), Wh (-/-) atas : ICS 2 linea parasternalis
sinistra
kanan: ICS 5 line a parasternalis
dekstra
Kiri : ICS 5 line midklavikula sinistra
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Ekstremitas Superior
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, CRT <2
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar detik, edema (-) / (-)
dan lien tidak teraba, ballotement
ginjal(-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Perkusi : Timpani

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Inferior
Akral hangat, CRT <2
detik, edema (-) / (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD

DARAH RUTIN Elektrolit

WBC : 8,65 x 109/L (4-10) Na : 136,08 mmol/l
RBC : 5,46 x 1012/L (3,5-5,5) K : 3,32 mmol/l
HGB :13,8 g/dL (11-16) Cl : 101,96 mmol/l
HCT : 44,1 % (35,0-50,0%) Ca : 0,95 mmol/l
MCV : 80,7 Fl (80-100)
MCH : 25,3 pg (27-35) Faal ginjal :
MCHC : 313 gr/L (320-360) Ur : 53 >>
PLT : 110 x 109/L (100-300)
GDS : 118 mg/dL Kr : 1,2 >>

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

 Mual
 Muntah
 Nyeri Seluruh Perut
 Sakit Kepala
 azotemia
 Hypocalsemia
 Alarm Symptom
• Usia >50 tahun
• Adanya perdarahan hematemesis atau melena
• BB menurun > 10%
• Anoreksia atau rasa cepat kenyang
• Riwayat tukak peptik sebelumnya
• Muntah yang persisten
• Anemia yang tidak diketahui sebabnya
• Disfagia
 DIAGNOSIS
Diagnosis primer : Vomitus prefuse ec
dyspepsia
Diagnosis Sekunder : Hypocalsemia, Azotemia
• DD :Gastritis akut
• Ulkus peptikum
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
1. Istirahat • IVFD RL 40tpm
2. Diet • Inj. Omeprazole 3x40mg
Diet Lambung I • Sukralfat syr 4x1 C
Makanan lunak 3x/hari
Monitor Asupan (Pasien
susah untuk makan)
Rehidrasi Pasien
3. Observasi tanda vital, input cairan
dan urin output
 Pemeriksaan Anjuran

• Cek ulang elektrolit

• Pemeriksaan Kuman H.Pylori
• Pemeriksaan urin rutin
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam