PROBLEMA 9 Infecção pelo HIV e

AIDS
 Harrison’s Principles of Internal Medicine – 20th Edition

Clínica Médica – Volume 7 – 2ª Edição – HCFMUSP

Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e

Parasitárias – Walter Tavares – 4ª Edição

Tratado de Infectologia – Veronesi Focaccia – 5ª Edição

HIV Infection – Nature Reviws/Disease Primers - Steven G. Deeks;

Julie Overbaugh; Andrew Phillips; Susan Buchbinder – 2015

REFERÊN Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos

e Crianças – Ministério da Saúde – 2018

CIAS
Boletim Epidemiológico – HIV e AIDS – 2018 – Ministério da Saúde

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção

pelo HIV em Adultos – Ministério da Saúde – 2018

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-

exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV – MS – 2018

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-

exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV – MS – 2018
Descrever a epidemiologia, etiologia,
fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, diagnóstico diferencial da
infecção pelo HIV.

Descrever o tratamento padrão e a

profilaxia do HIV.
OBJETIVO
Identificar as doenças oportunistas.
S

Explicar a fisiopatologia e quadro

clínico da pneumocistose.
1981 – aumentos significativos e absolutamente
inesperados em certas doenças incomuns, porém
típicas de portadores de imunodepressão avançada
– acometidos eram Homossexuais

GRID (Gay-Related Immune Deficiency)

INFECÇÃ
O PELO
Outros grupos afetados pela doença  AIDS
(Acquired Immune Deficiency Syndrome) HIV
1983 – descoberta do agente causal (HIV-1)
MORFOLOGIA E
ORGANIZAÇÃO
GENÔMICA
HIV é um retrovírus – o
que são retrovírus?
Características
estruturais do HIV
MORFOLOGIA E
ORGANIZAÇÃO
GENÔMICA
Genoma do HIV – 9 genes e 2
regiões LTR
Proteínas estruturais (gag,
polo e env) x Proteínas não
estruturais (tat, rev, nef, vif,
vpu e vpr)
MORFOLOGIA E
ORGANIZAÇÃO GENÔMICA
Função dos genes do HIV-1
Gene Função
gag Codifica a matriz proteica, o capsídeo viral e as proteínas nucleares
pol Codifica a transcriptase reversa, protease e integrase
env Codifica a proteína de transmembrana e a proteína de superfície
rev Regula e expressão do mRNA
vif Inibe a atividade da APOBECG3
tat Transativação
vpr Atua na replicação viral e na infecção dos macrófagos
vpu Ajuda na liberação da partícula viral
nef Aumenta ou diminui a expressão viral
CLASSIFICAÇÃO
FILOGENÉTICA
DO HIV
Classificação hierárquica
– tipos, subtipos, sub-
subtipos e formas
recombinantes (forma
recombinante circulante
e forma recombinante
única)
HIV-1 (M, N, O e P) e HIV-
2 (A, B, C, D, E, F, G e H)
CICLO VIRAL
 HIV-1 possui alta taxa de
variação  uma mutação a
cada poucos eventos

Extensa variação no HIV

EVOLUÇÃ
O DO HIV Desafios para
desenvolvimento de vacina

Surgimento de resistência ao
tratamento antirretroviral
FISIOPATOLOGIA E HISTÓRIA
NATURAL
 Doença causada pelo HIV – queda
progressiva na contagem de
linfócitos T CD4+

FISIOPAT
OLOGIA E Estado de imunodeficiência

HISTÓRIA profunda

NATURAL
Aparecimento de infecções e
neoplasias oportunistas
 Primeiro contato pela via sexual – mucosa
INFECÇÃ genital

O Mucosa íntegra ou soluções de

continuidade da mucosa

PRIMÁRIA Infecção dos linfócitos T CD4+ da

submucosa – necessitam estar no estado
ativo
E Drenagem desses linfócitos para os
linfonodos regionais
DISSEMIN Fase eclipse – por um período de 10 dias

AÇÃO o RNA viral não é detectável no plasma

Após disseminação a multiplicação torna-
INICIAL se exponencial  Fase aguda (6
semanas)
INFECÇÃO PRIMÁRIA E
DISSEMINAÇÃO INICIAL
 Amplificação inicial do HIV é freiada –
imunidade celular + imunidade
INFECÇÃ humoral (soroconversão)

O
Controle parcial da viremia
Pico inicial x Set point

CRÔNICA Por que o HIV não é eliminado?

“Paradoxo da resposta imune”
DOENÇA
AVANÇADA
Dez anos entre a infecção
inicial e o desenvolvimento
da AIDS

Estado de imunodepressão
profunda – contagem de
linfócitos T CD4+ < 350
céls/microlitro

Infecções e neoplasias
ESTÁGIOS
DA
INFECÇÃO
PELO HIV
ESTÁGIOS DA INFECÇÃO
DEPLEÇÃO
DE
LINFÓCITO
S T CD4+
TRANSMISS
ÃO
Transmissão Sexual
Transmissão por Uso de
Drogas Injetáveis
Transmissão por Transfusão
de Sangue e Derivados
Transmissão Ocupacional do
HIV
Transmissão Materno-Infantil
do HIV
Transmissão do HIV por
outros Líquidos Corporais
 DSTS E
TRANSMISSÃ
O DO HIV
 FATORES
RELACIONAD
OS À
TRANSMISSÃO
 A infecção pelo HIV e a aids
fazem parte da Lista Nacional
de Notificação Compulsória de
Doenças

Infecção pelo HIV

EPIDEMIO
LOGIA Casos de Aids

Mortalidade por Aids

 2007-2018: 247.795
casos de infecção pelo
HIV notificados
INFECÇÃ Por região: (1) Sudeste;
O PELO (2) Sul; (3) Nordeste; (4)
Norte; (5) Centro-Oeste
HIV
2017 – 42.420 casos
notificados de infecção
pelo HIV
INFECÇÃO PELO HIV
Segundo a
Segundo a faixa
Segundo o sexo, escolaridade, 2007-
etária, 2007-2018:
2007-2018: 169.932 2017: Maior parte
maioria dos casos de
casos em homens possui ensino médio
infecção pelo HIV
(68,6%) e 77.812 completo, seguido
encontrou-se na
casos em mulheres por ensino
faixa de 20 a 34
(31,4%) – 26:10 fundamental
anos (52,6%)
Exposição > 13incompleto
anos, 2007-2018:
Segundo a raça/cor, 59,4% dos casos
2007-2018: 46,1% decorrentes de
ocorreram entre exposição
brancos e 52,9% homossexual ou
entre negros bissexual, 36,9%
heterossexual e
2,6% UDIs
 Entre 1980-2018, foram identificados
926.742 casos de Aids no Brasil
Média anual de 40.000 novos casos por ano,
entretanto número anual de casos vem
caindo desde 2013

CASOS Em 2017 foram registrados 37.791 casos

DE AIDS Concentração de casos da região Sul e

Sudeste

Taxa de detecção de Aids vem caindo nos

últimos anos – 2007-2017 queda de 9,4%

Sul e Sudeste em queda + Norte e Nordeste

em crescimento
CASOS DE AIDS
Segundo sexo, 1980-2018: 606.963 casos de aids em homens
(65,5%) e 319.682 em mulheres (34,5%) – 15:10
Desde 2009 observa-se redução gradual de casos de aids em
mulheres e uma aumento nos casos em homens – 22:10
Entre jovens de 13 a 19 anos, observa-se, a partir de 2009,
uma tendência de aumento entre homens (2007 – 8:10; 2017 –
22:10), bem como na faixa etária de 20 a 29 anos – aumento
em todas as faixas etárias masculinas
Maior concentração de casos de aids nos indivíduos com idade
entre 25 e 39 anos de ambos os sexos
Entre as mulheres ocorreu queda em quase todas as faixas
etárias, exceto na de 60 anos e mais
CASOS DE AIDS
MORTALIDADE POR AIDS
2007-207 observa-se
1980-2017 foram queda de 14,8% no
notificados 327.655 coeficiente de
óbitos tendo o HIV mortalidade –
como causa básica 4,8/100.000
habitantes

Após os 19 anos, em
Aumento desse
todas as faixas etárias
coeficiente nas
o coeficiente de
regiões do Nordeste e
mortalidade é maior
Norte
em homens

Tendência de aumento
expressivas com idade
igual ou superior a 60
anos
 Baseado no sistema de estagiamento laboratorial da infecção
recente pelo HIV
Ensaios de 3ª e 4ª geração; Testes complementares (WB e IBR);
Testes moleculares
Diversidade de cenários  vários fluxogramas
Casos de infecção recente – um teste de 4ª geração e um
teste molecular

DIAGNÓS Controladores de elite – imunoensaios de 3ª ou 4ª geração,

seguidos de um WB

TICO Casos em fase crônica – identificados em qualquer

combinação de testes iniciais, seguidos por testes
complementares
 Imunoensaios simples, com resultados
em até 30 minutos, realizados
preferencialmente de forma presencial,
em ambiente não laboratorial – sangue
por punção digital ou fluido oral

TESTES Devem ser utilizados fora do ambiente

RÁPIDOS
laboratorial

Amostras de fluido crevicular gengival;

testes rápidos de punção digital;
autotestes
ESTÁGIOS
DE
INFECÇÃO
ESTÁGIOS
DA
INFECÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE
FIEBIG
FLUXOGRA
MA 1
FLUXOGRA
MA 2
FLUXOGRAM
A 3
 Estágio 0 – não
existe teste capaz de
DIAGNÓS detectar a infecção
TICO DE pelo HIV

INFECÇÃ Estágio 1 – Testes

O AGUDA moleculares
CLASSIFICAÇ
ÃO E
DEFINIÇÃO
DE AIDS
 Formas Clínicas Evolutivas da Infecção pelo HIV segundos
critérios CDC e WHO

I. Infecção Aguda (Síndrome Retroviral Aguda)

II. Infecção Crônica Assintomática

III. Síndrome pré-aids

IV. Aids

ASPECTOS CLÍNICOS
INFECÇÃO AGUDA
Intervalo entre o contágio e o
surgimento de anticorpos anti-HIV (4
semanas após o contágio)
Infecção  migração para linfonodos
locais (2 dias)  Viremia (5 dias)
Migração para SNC, TGI, Baço e
Medula Óssea
Volume de Infecção + Competência
Imunológica  Manifestações Clínicas
40% dos pacientes apresentam fase
aguda assimtomática
Síndrome febril inespecífica – febre, cefaleia, dor
retrorbitária, sudorese noturna, mialgia, artralgia,
odinofagia

Pacientes com resposta inflamatória grave –

vômitos, diarreia, candidíase oral, ulcerações de
boca, esôfago, ânus e vagina, adenomegalia nas
INFECÇÃ
cadeias cervicais e axilares – exantema macular
não pruriginoso e adenomegalia O AGUDA
Duração máxima de 1 a 3 semanas
INFECÇÃO AGUDA
Diagnósticos Diferenciais: síndrome da
mononucleose causada por vírus Epstein-Barr,
citomegalovírus e toxoplasma, sífilis secundária,
dengue, infecção gonocócica disseminada,
paracoccidioidomicose aguda, tuberculose ganglionar
e leucemias e linfomas
 INFECÇÃO
Fase de latência clínica –
pacientes podem
Sucede a fase aguda permanecer com
linfadenopatia
generalizada
CRÔNICA –
LINFADEN
OPATIA
Períodos prolongados de
Adenomegalia simétrica,
febre intermitente ou
em duas ou mais
contínua,
cadeias, com gânglios

GENERALI
emagrecimento, fadiga,
móveis, de consistência
sudorese noturna e
elástica e indolores
diarreia

Diagnóstico ZADA
PERSISTE
Diferencial: deve incluir
sarcoidose, linfomas,
tuberculose ganglionar,
paracoccidioidomicose,
sífilis secundária,
toxoplasmose e as outras
causas de
adenomegalias crônicas.
NTE
SÍNDROME PRÉ-AIDS
Primeiros sinais de baixa imunidade

Candidíase oral, leucoplasia pilosa, herpes zoster,

queilite angular, gengivite, úlceras recorrentes na boca,
infecções respiratórias de repetição, candidíase
vulvovaginal, entre outros

Sintomas mais graves: febre intermitente com ou sem

calafrios, de 38 a 39°C por mais de 30 dias,
emagrecimento progressivo, ansiedade, depressão,
anorexia, diarreias prolongadas, entre outros.

Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial é

feito com outras síndromes consumptivas, anemias
graves, diabetes descompensados, gastrenterites
crônicas, tuberculose, colagenoses, neoplasias e outras
causas de febres prolongadas.
 Define-se como portador de aids o paciente com dois
testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV e
um teste confirmatório reagentes, que tenha uma
contagem de T CD4 no sangue abaixo de 350/mm3,
independentemente de outras causas de imunodeficiência,
ou que apresente uma doença definidora de aids com
qualquer nível de T CD4

Progressão rápida x em tempo médio x lenta

AIDS

Riscos para evolução da doença

AIDS
Síndrome Consumptiva
Alterações
Dermatológicas
AIDS
Alterações do Sistema
Nervoso
• Mielopatia Vacuolar
Afecções do SN:
1. Encefalite
2. Mielites
3. Síndrome Demencial
4. Alterações do SNA
5. Distúrbios Psiquiátricos
AIDS

Alteraçõe
Sistema
s Nefropati Cardiopat
Digestóri
Pulmonar a ia
o
es
 INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
INFECÇÕE
S
OPORTUNI
STAS
 INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
 INFECÇÕ
ES
OPORTUN
ISTAS
PNEUMOCIS
TOSE
Agente etiológico:
Pneumocystis
jiroveci/Pneumocystis
carinii
Fungo relacionado ao grupo
das leveduras
Primoinfecção na infância –
manifestações ocorrem
como reativação em
pacientes imunodeprimidos
Apresentação Clínica: acometimento pulmonar
com evolução subaguda, dispneia de início
insidioso, tosse seca e desconforto torácico que
pioram progressivamente e, na ausência de
tratamento, evoluem para insuficiência respiratória
aguda grave, e febre podendo estar presente

Exame Físico: taquidispneia e ausculta pulmonar

normal ou
PNEUMO
CISTOSE
apresentando raros estertores

Laboratório: hipoxemia, com alargamento do

gradiente alvéolo-arterial; elevação da enzima
desidrogenase láctica
PNEUMOCIS
TOSE
Achados Radiológicos:
infiltrado intersticial difuso,
bilateral, simétrico ao raio X de
tórax e infiltrado pulmonar com
aspecto de vidro fosco difuso,
bilateral à tomografia
computadorizada; atípicos -
condensação lobar, infiltrado
micronodular ou nodular,
cavitação, pneumatocele,
linfonodos mediastinais e
derrame pleural
Diagnóstico Etiológico
TRATAMENTO
ANTIRRETROVI
RAL
Início imediato da TARV
para todos os pacientes
infectados pelo HIV
Início precoce  redução
da morbimortalidade,
diminuição da
transmissão, redução da
tuberculose
TERAPIA
ANTIRRETROVIRA
L INICIAL
Combinação de três ARV, sendo dois ITNR/INRNt
(inibidor da transcriptase reversa análogo de
nucleosídeo) associado a uma outra classe de
ARV (TRNN, IP/r ou INI - inibidor da transcriptase
reversa não análogo de nucleosídeo/inibidor de
integrase)

Associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina

(3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao
inibidor de integrase (INI) – dolutegravir
(DTG)

Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune

PROFILAXIA
PRÉ-
EXPOSIÇÃO
Conceito - uso de
antirretrovirais (ARV)
para reduzir o risco de
adquirir a infecção pelo
HIV
Determinados segmentos
sociais sob maior risco de
se infectar pelo HIV
PROFILAXIA
PRÉ-
EXPOSIÇÃO
Esquema recomendado -
combinação dos antirretrovirais
fumarato de tenofovir
desoproxila (TDF) e
entricitabina (FTC)
Para relações anais, são
necessários cerca de 7 (sete)
dias de uso de PrEP para
alcançar a proteção. Para
relações vaginais, são
necessários aproximadamente
20 (vinte) dias de uso
PROFILAXIA
PÓS-
EXPOSIÇÃO
Como, quando e com
quem ocorreu a
exposição?
As situações de exposição
ao HIV constituem
atendimento de urgência
Não há benefício da
profilaxia com ARV após
72 horas da exposição
PROFILAXIA PÓS-
EXPOSIÇÃO
Indicação de PEP - irá depender do status sorológico
para HIV da pessoa exposta, que deve sempre ser
avaliado por meio de teste rápido (TR)  TR não
reagente: PEP está indicada
O status sorológico da pessoa-fonte é o único
não obrigatório – Não se deve atrasar e nem
condicionar o atendimento da pessoa exposta à
presença da pessoa-fonte  TR Reagente: PEP
indicada para pessoa exposta
Faz-se inicialmente um TR1; em caso de teste
reagente faz-se o TR2
PROFILAXIA PÓS- Recomenda-se: TDF +
3TC + DGT, com duração

EXPOSIÇÃO de 28 dias
FIM