ASEKP

PNEUMONITHO
RAX
Chalvin Aprianto
1610711041
KASUS
PENGKAJIAN DATA MENURUT
ABC
 Airway : -
 Breathing
Klien mengatakan sesak nafas
Perkusi thorax sebelah kanan sonor
Pengembangan dinding dada tidak simestris
Tampak sesak nafas kien bertambah
Deviasi thachea sebeh kiri
Pernapasan 32 x/ menit
Klien tampak nyam dengan posisi orthopnea
 Circulation
CRT > 4detik
Nadi 125x/ menit
TD 110/70 mmHg
Terdapat peningkatan jugularis vena destensionsi
Riwayat kecelakan lalu lintas
Klien mengeluh nyeri dada
Tampak memar pada dada
Data focus Etiologi Masalah
Breathing Hiperventilasi Ketidakefektifan pola napas
Ds :
- Klien mengatakan sesak
nafas
- Klien tampak sesaknya
bertambah
Do :
- Perkusi thorax sebelah
kanan sonor
- Pengembangan dinding
dada tidak simestris
- Deviasi thachea sebeh kiri
- Pernapasan 32 x/ menit
- Klien tampak nyam
dengan posisi orthopnea
Circulation Perubahan Preloaad Penurunan Curah
Ds : Jantung
- Klien memgeluh nyeri
dada
- Riwayat kecelakan
lalu lintas
Do :
- Tampak memar pada
dada
- CRT > 4detik
- Nadi 125x/ menit
- TD 110/70 mmHg
- Terdapat peningkatan
jugularis vena
destensionsi
DIANGNOSA
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
preload
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Keperawatan (NOC) (NIC)
Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan Gawat
an pola nafas keperawatan , Darurat (hlm 357)
b.d diharapkan : a. Aktifkan sistem medis
hiperventilasi darurat
Status pernapasan : b. Dapatkan AED : Trolly
Ventilasi Emergency
• Frekuensi napas dalam c. Mulai tindakan
rentang 27-30x/menit penyelamatan pasien
• Suara perkusi dada : dengan Algoritma
sonor Tension
• Pengembangan dinding Pneumothorax :
dada tidak simetris 1) Primary survey
dipertahankan dari (perhatikan airway,
sangat berat dan breathing dan
ditingkatkan ke skala circulation)
berat (1-> 2)
Diagnosa Tujuan dan Intervensi keperawatan (NIC)
Keperawata kriteria hasil
n (NOC)
Ketidakefekt Setelah dilakukan 2) Lakukan dekompresi dengan cara :
ifan pola tindakan a) Tusukan jarum melalui dinding dada
nafas b.d keperawatan , lalu masuk ke rongga pleura
hiperventila diharapkan : b) Buat hubungan dengan udara luar
si melalui kontra ventil :
Status • Gunakan jarum infus set dan
pernapasan : tusukkan ke dindin g dada sampai ke
Ventilasi rongga pleura. Kemudian dialirkan ke
• Frekuensi botol yang berisi air
napas dalam • Gunakan jarum abocath. Jarum
rentang 27- abocath ditusukkan pada posisi tetap
30x/menit dinding thorax sampai menembut ke
• Suara perkusi cavum pleura, jarum dicabut dan
dada : sonor canula ditinggal. Kanula dihubungkan
• Pengembangan ke botol berisi air.
dinding dada • Pipa Water Sealed Drainage. Pipsa
tidak simetris khusus yang dimasukan ke rongga
dipertahankan pleura dengan perantara troakar
dari sangat atau dengan bantuan klem penjepit.
berat dan
ditingkatkan ke
Diagnosa Tujuan dan Intervensi keperawatan (NIC)
Keperawata kriteria hasil
n (NOC)
Ketidakefekt Setelah dilakukan 2. Monitor Pernapasan (hlm. 236)
ifan pola tindakan a. Palpasi kesimetriasn ekspansi patu
nafas b.d keperawatan , b. Perkusi thorax sebelah kanan
hiperventila diharapkan : c. Monitor kecepatan dan kesulitas
si bernapas pasca dekompresi
Status d. Monitor pola napas pasca
pernapasan : dekompresi
Ventilasi e. Catat dan monitor pergerakan dada
• Frekuensi dan ketidaksimetrisan pasca
napas dalam dekompesi
rentang 27- f. Catat lokasi trakhea
30x/menit g. Auskultasi suara napas setelah
• Suara perkusi tindakan dekompresi
dada : sonor
• Pengembangan
dinding dada
tidak simetris
dipertahankan
dari sangat
berat dan
ditingkatkan ke
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan (NIC)
Keperawatan (NOC)
Penurunan Setelah dilakukan 1. Perawatan Gawat Darurat
curah jantung tindakan keperawatan , (hlm 357)
b.d perubahan diharapkan: a. Dekatkan AED : Trolly
preload Emergency
Status Sirkulasi (hlm b. Periksa tanda dan gejala
561): henti jantung
1. Tekanan darah ada di c. Mulai tindakan
rentang 120-130/80- penyelamatan jika terjadi
90 mmHg henti jantung
2. Nadi di rentang 80- 2. Manajemen syok : jantung
100 x/menit (hal 211)
3. Tidak ada distensi a. Catat tanda dan gejala
vena jugularis penurunan curah jantung
b. Peratahankan preload
optimal dengan pemberian
cairan IV
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan (NIC)
Keperawatan (NOC)
Penurunan curah Setelah dilakukan 3. Pengaturan Hemodinamik
jantung tindakan keperawatan , (hal 304):
diharapkan: a. Lakukan penilaian
komperehensif terhadap
Status Sirkulasi (hlm status hemodinamik
561): (memeriksa tekanan darah,
1. Tekanan darah ada di denyut nadi, tekanan vena
rentang 120-130/80- jugularis
90 mmHg b. Monitor pengisian kapiler
2. Nadi di rentang 80- c. Monitor dan dan catat
100 x/menit teknan darah dan denyut
3. Tidak ada distensi nadi
vena jugularis d. Evaluasi efek dari terapi
cairan