Anda di halaman 1dari 26

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

KINI DALAM REMISI

Disusun oleh
Ester Marcelia Anastasia
11-2017-167

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Juli – 17 Agustus 2019
Identitas pasien

 Nama (inisial) : Ny. ER


 Tempat & tanggal lahir : Bandung, 13 Maret 167
 Umur : 52 Tahun
 Alamat : KP.Awilarangan Cihampelas
 Jenis kelamin : Perempuan
 Suku bangsa : Sunda
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status perkawinan : Kawin
Keluhan utama

 Cemas, sulit tidur, pusing, dan mendengar bisikan,


Riwayat Penyakit Sekarang

 1 minggu SMRS,pasien datang ke poli umum dibawa oleh anak pasien dikarenakan
kepala merasa pusing,batuk pilek, dan demam. Pasien menyangkal pusing berputar
– putar, mendengar bisikan , melihat bayangan. Menurut pernyataan anak kandung
pasien selama sakit pasien menolak meminum obat dari psikater dikarenakan
pasien merasa lemas sempoyongan jika meminum obat dari dokter umum dan
pskiater secara bersamaan.
 Pada hari masuk rumah sakit, menurut pernyataan anak kandung pasien bahwa
pasien mulai mendengar bisikan (Halusinasi Suara), mulai sering mondar – mandir
dirumah (agitasi), pasien datang dengan dibawa oleh anak kandungnya ke
poliklinik Rumah Sakit Jiwa prov. Jawa Barat . Anak pasien mengatakan pasien
bahwa pasien merasa ketakutan (Cemas) dan mengurung diri di dalam kamar,
jarang tidur (insomnia), malas beraktifitas, serta marah-marah. Pasein
menyangkal adanya melihat bayangan. Anak pasien juga mengatakan bahwa ibunya
mendengar bisikan seperti segerombolan orang yang sedang membicarakan dia
(halusinasi audiotorik) ini dimulai pada saat 1 minggu setelah tidak meminum
obatnya.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

 Gangguan psikiatrik : Pasien sudah mengalami gangguan psikiatrik sejak


tahun 2010.
 Riwayat gangguan medic : Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan
medis.
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif : pasien tidak merokok, tidak minum
minuman beralkohol dan tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

• mondar mandir (Agitasi)


• Menangis tiba-tiba
• Suicidal thoughts
• susah tidur (insomnia)
• Mengamuk (agresivitas motoric)
• mudah marah (agresivitas verbal)
• Halusinasi audiotorik
• Waham referensi

2010
Status mental
 Penampilan:
Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Memakai hijab berwana hitam dan baju
gamis berwarna cokelat. Kuku bersih dan terawat, penampilan sesuai usia . kontak mata pasien
selalu menatap mata pasien saat berbicara.
 Kesadaran:
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu
 Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : pasien duduk di kursi depan apotik dengan kepala tegak.
Selama wawancara : pasien tenang, perhatian terhadap pertanyaan,menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan ada kontak mata,
Sesudah wawancara : pasien bersalaman lalu mengucapkan terima kasih dan kembali ke
poli dikarenakan obat yang diberikan apotik kurang.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan)
 Pembicaraan:
Cara berbicara : cepat, volume suara kecil, intonasi jelas
Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan
Alam perasaan
 Suasana perasaan (mood) : Eutim
 Afek ekspresi afektif
Arus : cepat
Stabilisasi : stabil
Kedalaman : dalam
Skala diferensisasi : normal
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : sesuai
Dramatisasi : tidak ada akting emosional
Empati : bisa dirasakan
 GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : audiotorik
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

 SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)


Taraf pendidikan : tamat SD
Pengetahuan umum : Cukup (mengetahui nama presiden sekarang)
Kecerdasan : Baik
Konsentrasi : Baik (menjawab pertanyaan 96 – 8 = 88)

Orientasi
Waktu : Baik (pasien mengetahui pada saat wawancara siang hari)
Tempat : Baik (pasien mengetahui pasien berasa di RSJ)
Orang : Baik (pasien tahu pemeriksa ialah dokter)
Situasi : Baik (mengetahui ruangan sedang ramai)
 Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama tempat sekolahnya )
Jangka pendek : Baik (pasien dapat menceritakan menu sarapan tadi pagi)
Segera : baik
Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
 Pikiran abstraktif :
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan perbedaan jeruk dan pir)
Perbedaan: Baik (pasien dapat membedakan jeruk dengan apel hijau)
 Visuospasial : Baik ( mampu menggambar jam pukul 12.00)
 Bakat kreatif : -
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)
Proses pikir
 Arus pikir
Produktifitas : Pasien bicara spontan
Kontinuitas : relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
 Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : -
Waham : Waham kejar (+), waham referensi (+)
Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
Pengendalian impuls : kuat
Daya nilai social

 Daya Nilai dan Tilikan


Norma Sosial : Baik (pasien tahu jika menemukan barang harus
mengembalikan barang yang ditemukan ke pihak berwajib)
Uji daya Nilai : Baik (pasien menenangkan cucunya yang menangis karena
kelaparan dengan memberi susu)
Daya Reabilitas : Terganggu
Tilikan : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
 RTA/ Reality testing ability : Baik, pasien terbuka tentang tidak minum obat
yang telah dilakukan serta akibat jika tidak rutin meminum obatnya.
Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Baik  Jantung : S1,S2 reguler, murmur (-),


gallop (-)
 Kesadaran : Compos mentis
 Paru : suara nafas vesikuler, wheezing
 Tensi : 130/80 mmHg
(-), ronkhi (-)
 Nadi : 82x/menit
 Abdomen : bising usus (+) normal
 Suhu badan : 36,5°C
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Frekuensi pernafasan : 20x/menit
 Sistem urogenital : Tidak dilakukan
 Bentuk tubuh : dalam batas pemeriksaan
normal
STATUS NEUROLOGIK

Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan


Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Mata : CA-/-, SI -/-
Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
Motorik : normotoni, normotrofi
Sensibilitas : Tidak dilakukan
Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan) : baik
Fungsi orientasi : baik
Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
 Pemeriksaan penunjang : hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, SGOT,
SGPT, gula darah, EKG.
Ikhtisar penemuan bermakna

 Agresivitas verbal  Dari pemeriksaan status mental :


penampilan rapi , sesuai usia.
 Insomnia Perawatan diri tampak baik.
 Autistik Menjawab pertanyaan dengan
melakukan kontak mata.
 Halusinasi auditori
 Cara bicara : cepat, volume bicara
 Waham kejar, waham referensi
kecil, intonas jelas, reaksi
 Agitasi terhadap pertanyaan baik. Mood :
eutim, afek sesuai.
 Mengurung diri
 Tilikan 6 : menyadari sepenuhnya
 Faktor presipitas : tidak minum
tentang situasi dirinya disertai
obat selama 1 minggu
motivasi untuk mencapai
perbaikan.
Evaluasi multiaksial

 Aksis 1: gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi


 Aksis 2:tidak ada ciri kepribadian dan retradasi mental
 Aksis 3:tidak ada
 Aksis 4 :putus obat.
 Aksis 5 :GAF 90 -81
Formulasi Diagnostik
- Aksis I
 Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan berupa halusinasi dan waham
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan
pekerjaan.
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Tidak tampak ada gangguan fungsi kognitif
Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
Formulasi Diagnostik
- Aksis I
 Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat tidak ada.
 Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada bipolar , kini dalam remisi
, karena:
 waham kejar : waham tentang keyakinan palsu bahwa pasien sedang diganggu,
ditipu, atau disiksa (dimana ia merasa jika keluar rumah akan di keroyokin oleh
orang banyak ).
 Waham referensi dimana pasien merasa dirinya diancam akan dibunuh oleh orang-
orang di TV.
 Terdapat halusinasi auditorik bahwa mendengar banyak suara yang mencemoohkan
diri pasien
 Diantara serangan pada kontrol terjadi penyembuhan secara sempurna
 Pada riwayat sebelumnya pasien mengalami trauma mental, yaitu kehilangan suami
pasien selama 2 bulan.
Formulasi Diagnostik
- Aksis I
 Gejala yang diderita oleh pasien adalah gangguan afektif bipolar. Dimana
gangguan ini merupakan episode berulang dimana afek pasien dan aktivitas
pasien terganggu. Penyembuhan pada bipolar ini biasanya sempurna antar
episode. Pada pasien ini sekarang tidak menderita gangguan afektif nyata
selama beberapa bulan terakhir, tetapi pernah mengalami sekurang –
kurangnya 1 episode afektif mania dengan psikotik; dengan masa lampau
adanya 1 episode depresif..maka pasien di didiagnosa utama F31.7 Gangguan
afektif Bipolar, Kini Dalam Remisi
 Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan Gangguan Afektif
Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2), karena:
 Adanya afek Mania disertai dengan kesedihan dan kegelisahan
 Adanya waham kejar
 Adanya halusinasi suara bahwa ada yang mengejar pasien
 Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : tidak ada gangguan.
 Aksis IV : Masalah putus obat.
 Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 90-81
Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Daftar problem

 Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik


 Psikologi/psikiatrik : waham kejar, waham referensi, halusinasi audiotorik
 Sosial/keluarga : tidak ada
Terapi
 Psiko farmaka  Psikoterapi

R/tab chlorpromazine mg 100 no XXX  Psikoventilasi : pasien dibimbing untuk


S 1 dd 1 menceritakan segala permasalahannya, apa
yang menjadi kekhawatiran pasien kepada
--------------------------------------------- (signature) therapist, sehingga therapist dapat
R/tab trihexidfenidil mg 1 no XXX memberikan problem solving yang baik dan
mengetahui antisipasi pasien dari factor-
S 1 dd 1 faktor pencetus.
--------------------------------------------- (signature)  Desensitisasi : pasien dilatih untuk
keluar rumah dengan ada pendamping .
Pro: Ny. ER
Umur: 52 tahun
 Edukasi
 Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
 Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
 Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan pasien
untuk kontrol obat teratur.
 Edukasi pada pasien dan keluarga agar pasien dapat beribadah ke masjid dengan
ada pedamping.