LAPORAN JAGA

PDL
Sabtu, 14 September 2019
 Identitas
Passien
• Nama : Ny. Kurniati
• Umur : 40 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Perum. Ratu Daha RT 24
• MRS : 14 September 2019
 Keluhan Utama

•BAB CAIR SEJAK ± 1 HARI SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit
Os mengeluhkan BAB cair kembali sebanyak ± 10 kali dalam sehari.
BAB encer berisikan air, berwarna coklat, lendir (-), darah (-), BAB
hitam (-). Keluhan juga disertai dengan mual muntah ± 10 kali dalam
sehari berisikan makanan yang dimakan (110 cc), lendir (-), darah (-).
Terdapat nyeri pada uluhati (+), demam (+), lemas (+). Nafsu makan
Os menurun, 2-3 sendok makan/hari. Minum air juga tidak terlalu
banyak ± 1-2 gelas/hari (220-440 cc). Riwayat makan makanan
pedas (-). Riw BAK ± sebanyak 1-2 gelas/hari berwarna kuning, tidak
ada keluhan.

Os awalnya mengeluhkan demam tinggi

lalu dirawat di puskesmas. Os juga Os akhirnya dibawa ke IGD RSU
mengalami diare ± 10 kali selama karena BAB cair yang tidak
sehari. Di puskesmas os mendapatkan membaik dan mual muntah hebat.
2 kantong infus kemudian karena dirasa
membaik Os meminta pulang.

2 hari SMRS 1 hari SMRS MRS

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
-Keluhan yang serupa (-)
-2 hari SMRS di rawat di puskesmas dan mendapatkan 2 kolf
infus

Riwayat penyakit Keluarga

-Riwayat keluhan yang serupa (-)
-Riwayat Diabetes (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Os seorang ibu rumah tangga
BPJS kelas 3
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
KU : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E , M 6, V 5)
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
N : 96x/menit
T : 37,8 o C
Spo2 : 98 %
 Mata Kulit
CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, Refleks Cahaya (+/+) Sawo matang, pigmentasi (-), turgor
kembali lambat, kering, edema (-)

Hidung
Diviasi Septum (-), Epistaksis (-) Kepala
Normocephal, rambut tidak mudah
dicabut
Mulut
Bibir kering (+),Sianosis (-)
Telinga
Leher Nyeri tekan tragus, sekret minimal,
pendengaran normal
Pembesaran KGB (-), JVP 5+2 mmH2O

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba di ICS VI linea
midclavicularis sinistra
Paru Perkusi : Batas atas ISC II linea
Inpeksi : Simetris, Spider naevi (-), retraksi(-) parasternalis dekstra
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil Batas kanan ICS IV linea parasternalis
kanan=kiri dekstra
Perkusi: Sonor Batas kiri Teraba di ICS VI linea
Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), midclavicularis sinistra
Wheezing (-) Auskultasi : BJ I/II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Sikatrik (-) Ekstremitas Superior
Palpasi : Supel, nyeri tekan Akral dingin, CRT >2 detik, edema (-)
epigastrium (+), hepar, lien, ginjal tidak
teraba
Perkusi : hipertimpani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
38/i

Ekstremitas
Akral dingin , CRT >2 detik, edema (-)
 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9,6 4,0 – 10,0 Ureum 22 g/dl 15 – 39
RBC 4,64 3,50 – 5,50 Kreatinin 0,6 mg/dl 0,9 – 1,3
HGB 4,1 11,0 - 6,0 Natrium 135,36 mol/l 135 – 148
MCV 88,2 80 – 99 Kalium 2,95 mmol/l 3,5 – 5,3
MCH 30,4 26,0 – 32,0 Clorida 104,75 mmol/l 98 – 110
MCHC 345 320 – 360 Calcium 1,11 mmol/l 1,19 – 1,23
HCT 40,9 36,0 – 48,0
PLT 140 150 – 400
GDS 182

Kesan : Hipokalemi, Hipoocalsemia

Daftar Masalah

Gastroenteritis akut

Dehidrasi sedang

Elektrolit imbalance

Dispepsia syndrome
Diagnosis
Primer : Gastroenteritis akut + dehidrasi sedang

Sekunder : Elektrolit imbalance, dyspepsia syndrome

Diagnosis Banding
- Diare akut
 Pemeriksaan Anjuran
Add Text

01 vPemeriksaan feses 04 Get a modern

PowerPoint
Presentation

Add Text Add Text Add Text

Pemeriksaan elektrolit
02 post koreksi
Get a modern
PowerPoint
Presentation
Get a modern
PowerPoint
Presentation

Add Text

03 Get a modern
PowerPoint
Presentation
 Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
Tirah Baring IVFD RL 20 tpm
Inj. IV Omeprazol 2 x 40 mg
Rehidrasi Po New Diatab 3x1
Diet Po PCT 3 x 500 mg
Edukasi Po KSR 1 x 1
 Prognosis

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam: bonam

Quo ad Sanactionam: bonam

 Identitas
Passien
• Nama : Ny. Latifatul
• Umur : 64 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : RT 04 Sei Bengkal Barat
• MRS : 14 September 2019
 Keluhan Utama

•MUNTAH HITAM SEJAK ± 1 HARI

SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Os mengeluhkan muntah berwarna hitam sebanyak ± 3 kali
dalam sehari. Muntah cair bercampur makanan, darah merah
segar (-), lendir (+), nyeri ulu hati (+). Os merasa nyeri
berkurang saat makan. Os juga mengeluhkan dada terasa
panas setiap kali muntah. Os juga mengeluhkan demam dan
perut terasa kembung. Os mengeluhkan badan yang terasa
semakin lemas. Riwayat mengkonsumsi obat asam urat (+)
sejak 1 tahun lalu, BAK normal, BAB hitam (-), BAB berdarah
merah segar (-),
Os mengeluhkan BAB
hitam sebanyak 1 kali, Akhirnya dibawa ke
nyeri ulu hati (+), IGD RSU karena
demam (-), muntah keluhan muntah
hitam (-), berwarna hitam

1 minggu SMRS 1 hari SMRS MRS

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
-Dirawat keluhan yang serupa (+) ± 5 tahun yang lalu SMRS
mendapatkan tranfusi 6 kolf
-Dirawat keluhan yang serupa (+) ± 1 tahun yang lalu SMRS
mendapatkan tranfusi 3 kolf namun belum pernah endoskopi

Riwayat penyakit Keluarga

-Riwayat keluhan yang serupa (-)
-Riwayat Diabetes (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Tidak bekerja
BPJS kelas 3
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
KU : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E , M 6, V 5)
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
N : 68x/menit
T : 36,3 o C
Spo2 : 98 %
 Mata Kulit
CA (+/+), SI (-/-), Pupil isokor, Refleks Cahaya (+/+) Sawo matang, pigmentasi (-), turgor
baik, edema (-)

Hidung
Diviasi Septum (-), Epistaksis (-) Kepala
Normocephal, rambut tidak mudah
dicabut
Mulut
Bibir kering (-), Sianosis (-)
Telinga
Leher Nyeri tekan tragus, sekret minimal,
pendengaran normal
Pembesaran KGB (-), JVP 5+2 mmH2O

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba di ICS VI linea
midclavicularis sinistra
Paru Perkusi : Batas atas ISC II linea
Inpeksi : Simetris, Spider naevi (-), retraksi(-) parasternalis dekstra
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil Batas kanan ICS IV linea parasternalis
kanan=kiri dekstra
Perkusi: Sonor Batas kiri Teraba di ICS VI linea
Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), midclavicularis sinistra
Wheezing (-) Auskultasi : BJ I/II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Sikatrik (-) Ekstremitas Superior
Palpasi : Supel, nyeri tekan Akral hangat, CRT > 2 detik, edema (-),
epigastrium (+), hepar, lien, ginjal tidak pucat (+)
teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat , CRT > 2 detik, edema (-),
pucat (+)
 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 3,42 4,0 – 10,0 Ureum 35 g/dl 15 – 39
RBC 2,55 3,50 – 5,50 Kreatinin 1,7 mg/dl 0,9 – 1,3
HGB 5,9 11,0 - 6,0 Natrium 142,91 mmol/l 135 – 148
MCV 78,8 80 – 99 Kalium 2,55 mmol/l 3,5 – 5,3
MCH 23,1 26,0 – 32,0 Clorida 117,75 mmol/l 98 – 110
MCHC 294 320 – 360 Calcium 1,15 mmol/l 1,19 – 1,23
HCT 20,1 36,0 – 48,0
PLT 102 150 – 400
GDS 103

Kesan : Leukopenia, Anemia Hipokromik Kesan : Kreatinin meningkat, hipokalemi,

Mikrositer, Trombositopenia hipokalsemi, hiperklorida
 Urin Rutin

Pemeriksaan Penunjang
Warna : Kuning Muda
BJ : 1005
pH :6
Albumin :-
Protein :-
Glukosa :-

Silinder
Epitel :-
Darah :-
Lekosit :-

Kristel
Ca Oksalat :-
Urat :-
Daftar Masalah

Hematemesis

Anemia mikrositik hipokrom

Melena

Elektrolit imbalance

Pansitopenia
Diagnosis
Primer : Hematemesis ec gastritis erosive + anemia
mikrositik hipokrom
Sekunder : Pansitopenia, electrolit imbalance
Diagnosis Banding

• Hematemesis ec Ulkus peptikum

•Hematemesis ec GERD
•Anemia aplastic
 Pemeriksaan Anjuran
Add Text

01 vEndoskopi 04 Get a modern

PowerPoint
Presentation

Add Text Add Text

02 USG Abdomen
Get a modern
PowerPoint
Presentation
Get a modern
PowerPoint
Presentation

Add Text

03 BMP Get a modern

PowerPoint
Presentation
 Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
Tirah Baring IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. IV Omeprazol 2 x 40 mg
Rehidrasi Po KSR 2 x 1
Diet Po Sucralfat 3 x 1
Edukasi Po domperidon 2 x 1
Tranfusi PRC 1 kolf/hari, hingga Hb 10
 Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam: dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam: dubia ad malam

 Thank You
Insert the Sub Title of Your Presentation