LAPORAN JAGA IGD

10 September 2019

ROBIATUL ADAWIYAH (G1A218032)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn.M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Asparagus rt 4 kel beliung
MRS : 10 september 2019

Anamnesa : Autoanamnesa
Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas ± 1 hari smrs . Sesak memberat ± 8 jam smrs.
Sesak dirasakan mendadak dan hilang timbul. Sesak dirasakan saat pasien melakukan
aktivitas fisik dan berkurang saat beristirahat. Pasien juga mengaku nyeri dada sebelah
kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul. mual (-), muntah (-). Batuk (-), sesak (-).

Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat pasang ring jantung 1
tahun yang lalu (+)
• Riwayat sakit jantung (+)
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat diabetes (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit keluarga Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sakit jantung (-)  Pasien memiliki riwayat
merokok (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
 5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

37.3 °C 65 x/menit 120/80 mmHg 27x/menit 95 %

PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),
JVP 5+3 cmH2O
Mata
Paru Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Refleks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris cahaya (+), Pupil Isokor
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) ,Wh (-/-) Telinga
Serumen minimal

Jantung Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra Mulut
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra Sianosis (-)
• Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
A uskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas sup
Palpasi : Soepel,Nyeri tekan (+) epigastrium Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, edema (-), CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit dan Faal Ginjal

Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
Na 136,45 (135-148 mmol/L)
K 4,80 (3,5-5,3 mmol/L)
Cl 104,85 (98-110mmol/L)
Ca 1,14 (1,19-1,23 mmol/L)
Ureum 52 (15-39)
Kreatinin 12,3 (0,9-1,3)

Kesan : Normal
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 43,55 (4-10,0 103/mm3)

RBC 4,18 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 12,8 (11,0-16 g/dl) Kesan : Normal
HCT 38,8 (35,0-50,0 %)
PLT 289 (100-300 103/mm3)
MCV 92,9 (80-100 fl)
MCH 30,6 (27-34 pg)
MCHC 330 (320-360g/dl)
EKG
Interpretasi EKG :
Irama : Sinus rhytm
Regularitas : Reguler
HR : 100x/menit
Axis : LAD
Gel. P : Normal 0,08 s
PR interval : Normal 0,12s
Komplek QRS : Normal, 0,04 s
ST segmen: Normal
Gel. T : Normal

Kesimpulan :
Sinus Rhytm, LAD,
 DIAGNOSIS
CHF Nyha III-IV
TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan resiko selama dirawat di
rumah sakit

Farmakologi
IVFD Nacl 8 tpm
02 3-4 liter
Drip Dobutamin 5 mcg
Drip furosemid 2 mcg
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
PO. Cartylo 1x20 mg
P0. Spironalactone 1 x 25 mg
P0. Atrovastatin 1x20 mg
P0. Cpg 1x75 mg
Thank You