Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Swasta

Harapan Sehat
 Alamat : JLN SM RAJA DESA GAMPA ACEH BARAT

 Telpon : 085260859947
 Kelas Rumah Sakit :D
 SK Penetapan kelas : KELAS D SK BUPATI NO 393 TAHUN 2015

 Ijin Operasional : KEPUTUSAN BUPATI ACEH BARAT NO 391

TAHUN 2015
 Kapasitas TT : 50 BED
 Luas : Bangunan 1296 m2
diatas tanah seluas 432 m2
 • MENJADI RUMAH
SAKIT UMUM SWASTA
TERBAIK DI ACEH
BARAT DENGAN
VISI MENGUTAMAKAN
PELAYANAN
BERSAHAJA DAN
PROFESIONAL

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • MEMBERIKAN PELAYANAN
MEDIS TERDEPAN DAN
BERTANGGUNG JAWAB

• MEBERIKAN PELAYANAN SECARA

MISI CEPAT,TEPAT,RAMAH DAN

TERPERCAYA

• MEMBERIKAN PELAYANAN
ISLAMI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MOTTO • ANDA SEHAT
KAMI SEMANGAT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 anak VIP I II III ISOLASI JML
Jumlah
TT
6 2 8 12 20 2 50
BOR RS HARAPAN SEHAT
TAHUN 2015-2017
 3.72
3.7 3.7
3.7
3.68

3.66
LOS (Hari)

3.64

3.62
3.6
3.6

3.58

3.56

3.54
2015 2016 2017
 BED TURN OVER (BTO)
TAHUN 2016-2017
70
69

68

66
65
BTO (KALI)

64
64 63.5

62 61.7

60

58
2009 2010 2011 2012 2013
 TURN OVER INTERVAL (TOI)
TAHUN 2015-2017
2.5
2.2
2.1
2 1.9
1.8

1.5
TOI (Hari)

1 0.9

0.5

0
2009 2010 2011 2012 2013
STRUKTUR ORGANISASI
1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM 7
2 DOKTER GIGI 1
3 DOKTER SPESIALIS
a. Penyakit dalam 2
b. Obsgyn 1
c. Bedah umum 3
d. Penyakit anak 1
e. Anasthesi 1
f. THT 1
g. neurologi 1
h.
No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 23
2 S1 keperawatan(Ners) 1

3 Bidan 7

4 Apoteker 1
5 Ass. Apoteker 2
6 Analis Kesehatan 3
7 Radiografer 1

9 Nutrisionis 1
10 S1 IT 1
11 Non medis 19

Total Profesi 51
Tenaga Non Profesi 19
Total
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SASARAN VI Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS
 KEGIATAN HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi sebelum 100 %

melakukan tindakan/prosedur

Melakukan identifikasi sebelum 100 %

memberikan pengobatan
Melakukan identifikasi sebelum 100 %
memberikan tranfusi
darah/produk darah.
Melakukan identifikasi sebelum 100 %
mengambil darah/specimen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KEGIATAN HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI 100 %

TELEPON SE SUAI PRSEDUR
(tubak)
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN 100 %
KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)

KEGIATAN HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada obat lasa & 100 %

high alert
Memastikan minimal 5 benar 80 %
sebelum memberikan obat
Melakukan double check sebelum 100 %
memberikan obat high alert
Elektrolit konsentrat tak tersimpan 100 %
di nurse station/unit pelayanan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi

KEGIATAN HASIL MONITORING

Melaksanakan sign in sebelum 100 %
induksi anestesi

Melaksanakan time out sebelum 100 %

incisi kulit
Melaksanakan sign out sebelum 100 %
pasien meninggalkan kamar
operasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

KEGIATAN HASIL MONITORING

Observasi kepatuhan 5 moment 100 %
oleh dokter
Observasi kepatuhan 5 moment 100 %
oleh perawat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,
SEBELUM DAN SESUDAH
PEMERIKSAAN/ KONTAK DENGAN
PASIEN

84,3%
90.0

71,3%
80.0 68,6%
70.0
55,3% 59,3%
54,3%
60.0
46,3%
50.0
42,3%
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Sbm kontak ssd kontak

 KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT
TERHADAP TINDAKAN
KEPERAWATAN

92,6%
100.0
83,3% 89,3%
82,6%
90.0 78% 78,3%
70%
80.0
62,3%
70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

SESUDAH TINDAKAN
SEB TINDAKAN
 Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada pasien 100 %

di Rawat inap
Melaksanakan tata laksana risiko 100 %
jatuh sesudah melakukan
asesmen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

83,8%
90 87,6% 76,45%
80

70
62,8%
60

50

40

30

20 5,1%
0,016% 0%
10 0% 0% 0%
0,26% 0,5% 0,13% 0%
0
ketidak tepatan Takkesalahan Insiden
kejadian kejadian salah pengurangan pengurangan kejadian pasien
identifikasi dalam
melakukan kesalahan
keamanan obat lokasi, salah risiko infeksi risiko infeksi jatuh
pasien komunikasi pemberian
yang perlu prosedur, salah (Hand Hygiene) (Hand Hygiene)
read back
efektif (tekhnis diwaspadai
obat high pasien operasi perawat dokter
(tubak)
penulisan SBAR) (Hight Alert)
alert (penandaan)
Bulan ke 2
Bulan ke 1
 Ringkasan
Pulang

Sutoto KARS 29
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang anak dan bayi

Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

Perlindungan dan Keamanan pasien hamil dan menyusui

Semua kegiatan diatas tercantum dalam di dokumen kebijakan, Panduan

Perlindungan Fisik dan SPO.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• UNTUK MENJAGA KUALITAS PELAYANAN DAN
KEPUASAN PASIEN, RUMAH SAKIT HARAPAN
SEHAT MENYEDIAKAN LAYANAN UNTUK
MENANGANI KOMPLAIN/KELUHAN PASIEN
DAN KELUARGA
• PROSEDUR PENANGANAN KOMPLAIN TELAH
DI SUSUN DALAM BENTUK SPO YANG
MENERANGKAN ALUR PENANGANAN
KOMPLAIN.
1. Petugas (resepsionis, perawat, dokter) menerima komplain atas
pelayanan.
2. Petugas mengarahkan pasien untuk menghubungi nomor kontak
pengaduan keluhan di nomor 085260859947.
3. Petugas resepsionis menerima pesan berupa keluhan dan
mencatatnya di Formulir Penyampaian Keluhan Pasien dan
Keluarga lalu menyerahkannya ke Kepala Bidang Pelayanan Medis.
4. Selanjutnya Kepala Bidang Pelayanan Medis melakukan
identifikasi permasalahan, melakukan penilaian terhadap
permasalahan, berdiskusi dengan pihak-pihak terkait bernegosiasi
lalu terakhir beri penyelesaian terhadap permasalahan yang
dikemukakan pasien dengan dijelaskan apa yang akan dilakukan
oleh Rumah Sakit dan kapan waktunya.
• Kebijakan
• Panduan Penanganan Komplain
• SPO
• Formulir Keluhan Pasien dan Keluarga
• Dalam inform consent, Rumah Sakit Harapan Sehat menuntun pasien dan
keluarga untuk mengkaji hal :
1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya
4. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
6. Perkiraan biaya

• Implementasi Inform consent tercantum dalam dokumen :

1. Kebijakan Inform consent
2. Panduan Inform consent
3. SPO Inform consent
4. Formulir Inform consent
Implementasi rencana pelayanan tercantum dalam
dokumen :
1. Kebijakan direktur mengenai rencana pelayanan
2. Informasi tentang pelayanan rumah sakit secara lisan
dan tulisan (brosur)
3. Penyampaian hak pasien dan keluarga berupa lembar
general consent, brosur dan x banner
4. Formulir DPJP
5. Formulir Persetujuan Umum dan Inform Consent
6. Formulir Penolakan pengobatan
7. Formulir nilai-nilai kepercayaan pasien
• Pengisian rekam medis berupa
1. Identitas pasien
2. Pengisian General Consent
3. Penanganan awal di IGD
4. Penjelasan mengenai kondisi pasien, terapi yang
diberikan, dokter penanggung jawab pasien dan
rencana asuhan.
5. Inform consent untuk tindakan medis tertentu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Ketua tim ppi

Sekretaris

Anggota

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketua Tim PPI
(IPCD)

IPCN

IPCLN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INTEGRASI KEGIATAN
DNG PMKP

SDM :

- Tim PPI SURVEILANCE

- IPCN
- IPCLN APD & HAND
HYGIENE &
ICRA KESEHATAN
KERJA

PROGRAM
PPI

STERILISASI ISOLASI
ANGGARAN :
- APD HYGIENE
- Desinfectan &
- pelatihan SANITASI
LUWI-21 FEB 2014
SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP

Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan MDRO

secara epidemiologis
Muncul dan pemunculan ulang Laporan penyakit menular ke Dinkes
(emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H – 2 bulan H – 1 bulan

HAP - -

ISK

IADP

ILO

MDRO

Lap peny
menular

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

ILO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVELANCE DAN PELAPORAN

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0.00
Infeksi jarum Angka ISK ILO Pneumoni Sepsis infeksi Komplikasi
infus akibat tranfusi darah pasca operasi
pemasangan
Bulan ke 2
Bulan ke 1 ventilator
 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang
Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

94

93 %
92

91

90

89

88

Ketaatan penggunaan APD

Bulan ke 2
Bulan ke 1

Standar > 75%

 Moment
1 2 3 4 5
Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENYAKIT HASIL EVALUASI HASIL EVALUSI KETERANGAN
TRANFER PASIEN PENEMPATAN
PASIEN

AIRBORNE DISEASE Transfer pasien Ruang isolasi alami

sudah
menggunakan APD

IMMUNO- Ruang isolasi (-) Tidak ada

COMPROMIZE pelayanan ICU

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI MOU dengan pihak RS Dibentuk unit CSSD

CND
MANAJEMEN LINEN Mesin cuci sudah ada Penyediaan mesin
pemilahan,pengeringan pengering
masih manual
Pengelolaan sampah dan Limbah padat MOU Mengurus izin
sanitasi RS dengan pihak ketiga. operasional ipal
Limbah cair
menggunakan ipal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • Pembuatan brosur etika batuk &
PASIEN DAN hand hygiene
PENGUNJUNG
• Edukasi hand hygiene pada pasien

• Edukasi PPI pada orientasi pegawai

PEGAWAI BARU
baru

• Sosialisasi SPO
REFRESHING • Edukasi cuci

RESPON TERHADAP
• Edukasi staf perawat di ruang isolasi
DATA INFEKSI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA  0.06 % pegawai

2. PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI  0 % staf klinis

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM 

3.
belum ada pelaporan insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF

4. YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI  belum ada staff yang
tertular penyakit infeksi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Issue Dampak Probabili Current Skor Ranking Tindakan PIC
infeksi tas system

Ranking 1 – 10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit