Laporan Jaga

02/08/2018
Melina
Stephanie, Riky
Suddarsono, David
Claudia
Andreas, Nindya
Dior, Tahir
Iska, Raktion
 IDENTITAS
JR, perempuan , 41 tahun
No. RM : 54.06.48
MRS : 05 Agustus 2018 , pukul 20.39 wita

Keluhan Utama:
Nyeri seluruh perut
 Anamnesis
Nyeri seluruh perut dialami oleh penderita sejak ± 1 hari SMRS.
Awalnya pasien 8 hari lalu dioperasi karena Appendicitis di RS Advent,
kemudian 1 hari SMRS pada saat penderita BAB, keluar cairan dan
kotoran melalui bekas jahitan, lalu penderita nyeri seluruh perut,
kemudian dilakukan operasi laparotomy di RS Advent kemudian
dirujuk ke RSUP Prof R D Kandou dengan drain terpasang dibagian
perut
 Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/mnt
N : 88 x/mnt SB : 0C

Kepala : Conjungtiva pucat (-/-)

Leher : tidak ada kelainan
Thorax : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik

Abd :
Ins : tampak luka terjahit dan drain terpasang, drain viable ( produksi feses )
Aus : Bising Usus (+)meningkat
Pal : Nyeri Tekan(+), Defans Muskular (+) perut bagian bawah kanan
Per : Timpani

RT : TSA longgar, ampula kosong, mukosa licin, NT melingkar (+)

ST : darah (-), feses (-), lendir (-).

Ext Sup et Inf : Tidak ada kelainan

Working Diagnosis

Peritonitis ec Perforasi Hollow Fiscus

(ICD X - K62.5)
 Sikap
Care plan Rencana :
Cegah infeksi • DL
Atasi nyeri • X-foto Thoraks AP Tegak
Rehidrasi cairan

Tata Laksana :
IVFD
Antibiotik
Analgetik
Pasang NGT – Kateter
Pro laparotomi explorasi cito
(ICD IX : 54.19 )
 Laboratorium
Leuko : 19.800 /UL
Hb : 12.3g /dl
Trombosit : 405.000 /UL
Boey Score
• Onset > 24 jam : 1
• Shock perioperatif : 0
• Komorbid lain yang aktif : 1
• Total : 2
 Diagnosis

Peritonitis ec Perforasi Caecum

(ICD X - K62.5)

Tindakan:
Laparotomi eksplorasi (ICD IX : 54.1)
Debridment (ICD IX : 86.22)
Adhesiolisis (ICD IX : 54.59)
Ileostoma (ICD X – Z43.2)
 Laporan Operasi
• Penderita telentang diatas meja operasi dalam narkose
• A & Antisepsis lapangan operasi
• Incisi midline diperdalam sampai peritoneum, peritoneum dibuka keluar feces dan
omuntum taksis ke kanan bawah.
• Identifikasi lebih lanjut, tampak perforasi di caecum 0.5x0.6cm, perforasi dijahit primer,
lanjutkan dengan ileostoma 30cm dari ileoceacal valve.
• Dilaukan debridement pada luka operasi sebelumnya, dengan Nacl 0.9% hangat sampai
bersih
• Eksplorasi organ lain tidak ada kelainan
• Kontrol perdarahan
• Dilakukan pemasangan drain di cavum douglasi
• Luka ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai
Foto Intra Op
Foto Intra Op
TERIMA KASIH