DIAGNOSA, INTERVENSI

DAN EVALUASI PADA

SISTEM RESPIRASI

By :
Ns. Ratmi
1. Bersihan Jalan nafas tidak
efektif
 ketidakmampuan utk membersihkan sekresi
atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yg bersih
 Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah
halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah
8) Adanya sputum
Faktor yang berhubungan

1. Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas,

pengumpulan sekresi, mukus berlebih,
adanya jalan napas buatan, terdapat benda
asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada
alveoli.
2. Fisiologi: disfungsi neuromuskuler,
hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi,
asma, alergi jalan napas dan trauma
Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

4x24 jam, pasien akan:
1. Mempunyai jalan napas paten
2. Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3. Irama dan frekuensi napas dalam rentang
normal (sebutkan)
4. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
5. Mampu mendiskripsikan rencana untuk
perawatan di rumah
 INTERVENSI
1. Observasi dan dokumentasikan keefektifan pemberian
oksigen, pengobatan yang diresepkan dan kaji
kecenderungan pada gas darah arteri
2. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk
mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya bunyi tambahan
3. Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
4. Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik
(tingkat Mean Arterial Pressure dan irama jantung)
segera sebelum, selama dan setelah pengisapan
5. Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
6. Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan
benar (misalnya oksigen, pengisapan,inhaler)
7. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa
merokok merupakan kegiatan yang dilarang di
dalam ruang perawatan
8. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam
rencana perawatan di rumah (misal pengobatan,
hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural,
tanda dan gejala komplikasi)
9. Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif
dan teknik napas dalam untuk memudahkan
keluarnya sekresi
10. Ajarkan untuk mencatat dan mencermati
perubahan pada sputum seperti: warna, karakter,
jumlah dan bau
11. Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara
melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan.
12. Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan
tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat
pendukung
13. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai
protap
14. Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan
perawatan paru lain sesuai kebijakan institusi
15. Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri
abnormal
16. Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan
pergerakan sekresi
17. Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien
mampu
18. Informasikan kepada pasien sebelum memulai
prosedur untuk menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri.
19. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk
menurunkan viskositas sekret
DS :
 Pasien mengeluh sesak
 Px mengatakan batuk tapi tidak bisa mengeluarkan
dahak
DO :
 RR : 28 x / menit , ttv (nadi, td, suhu)
 Irama ireguler
 Ronchi
 Sianosis
 Adanya sputum
 Px tampak gelisah
 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
penumpukan sekret
 Tujuan :
bersihan jalan nafas paten
 KH :
setelah dilakukan tindakan kep selama 2x 24
jam px menunjukkan :
RR = 16-20 x / menit, ttv (nadi, td, suhu)
mampu melakukan batuk efektif
Irama reguler
Suara nafas vesikuler
Implementasi :

1. Memposisikan px semi fowler

2. Mengajarkan px untuk latihan batuk efektif
3. Kolabarasi dg tim medis dalam pemberian
bronkodilator (ventolin), nebulizing (4 x 10
menit) dan suctioning 4x/ sehari
4. Melakukan postural drainage (
5. Kolaborasi pemberian oksigen 3 lpm
6. Mengobservasi RR, suara napas, irama napas
7. Menginformasilkan kepad,....
2. Ketidakefektifan pola napas

 Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak memberi ventilasi yang adekuat.
Batasan karakteristik
1. Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek
2. Perubahan gerakan dada
3. Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi
4. Penurunan kapasitas vital paru
5. Napas dalam
6. Peningkatan diameter anterior-posterior paru
7. Napas cuping hidung
8. Ortopnea
9. Fase ekspirasi lama
10. Pernapasan purse lip
11. Pengunaan otot-otot bantu napas
Faktor yang berubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Penurunan energi/terjadi kelelahan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8)Kerusakan muskuloskeletal
9) Imaturitas neurologis
10) Disfungsi neuromuskular
11) Obesitas
12) Nyeri
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Kelelahan otot-otot respirasi
15) Cedera tulang belakang
Kriteria hasil

 Contoh: setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam, pasien
diharapkan menunjukkan status pernapasan:
ventilasi tidak terganggu ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada
2) Tidak ada penggunaan otot bantu
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris
INTERVENSI

1. Pantau adanya pucat atau sianosis

2. Pantau efek obat terhadap status respirasi
3. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
4. Observasi kebutuhan insersi jalan napas
5. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada
bilateral pada pasien dengan ventilator
6. Perhatikan area penurunan sampai tidak adanya
bunyi napas atau bunyi napas tambahan Pantau
kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
7. Pantau respirasi yang berbunyi
8. Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan
otot bantu serta retraksi otot supraklavikular dan
interkostal
9. Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan Cheyne-
Stokes
10. Perhatikan lokasi trakea
11. Auskultasi bunyi napas,
12. Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
13. Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah
arteri
14. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
untuk meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang
digunakan, misal: napas dalam
15. Ajarkan cara batuk efektif
16. Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan,
peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika
ada komplikasi yang muncul.
17. Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan
keadekuatan ventilator mekanis
18. Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola
pernapasan, nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau
protokol
19. Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai
program terapi
20. Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai
program atau protokol
21. Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan,
spesifikkan jadwal
22. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian
(misal: bunyi napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek
obat pada pasien)
23. Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama
periode distres pernapasan
24. Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk
membersihkan sekresi
25. Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam
26. Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai
untuk menurunkan kecemasan
27. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul,
masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran.
28. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.
Spesifikkan posisi.
3. Gangguan pertukaran gas

 Definisi: Kelebihan dan kekurangan

oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
di membran kapilar-alveolar
 Batasan karakteristik
Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan
penglihatan
Obyektif:
1) Gas darah arteri tidak normal
2) pH arteri tidak normal
3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
4) Warna kulit tidak normal
5) Konfusi, gelisah
6) Sianosis
7) Karbondioksida menurun
8) Pernapasan cuping hidung
10) Hiperkarbia
11) Hipoksia
12) somnolen
Faktor yang berubungan

1) Perubahan membran kapiler-alveolar

2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Kriteria hasil

 Contoh: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam, pasien
mempunyai status pernapasan: pertukaran gas
tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang
diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak
ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam
batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
 INTERVENSI
1. Observasui bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan
usaha napas serta produksi sputum
2. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3. Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2
yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi)
4. Pantau kadar elektrolit
5. Pantau status mental
6. Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien
tampak somnolen
7. Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa
mulut
8. Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas
aktual/potensial
9. Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau
hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
10. Pantau status pernapasan dan oksigenasi
11. Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan
(oksigen, pengisap,spirometer)
12. Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
13. Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu
tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
14. Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan,
aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu
dilaporkan)
15. Ajarkan batuk efektif
16. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan
pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat
bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya
perubahan kondisi pasien.
17. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian
data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah
arteri,sputum,efek dari pengobatan)
18. Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium
bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan
asam-basa
19. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
20. Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai
dengan keperluan
Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
evaluasi

 SOAP
 S : keluhan klien
 O : rr :? Sianosis? Pernapasan cuping?
 A : masalah belum teratasi
 P : intervensi no 1-10 di lanjutkan
 A : masalah teratasi
 P : intervensi di hentikan
 A : masalah belum teratasi
 P : modifikasi intervensi
1.
2