2.

KRONOLOGI
Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo pada tanggal 2
Agustus 2019 sekitar pukul 02:00 WIB, rujukan dari RSUD dr. Soedirman
Kebumen dengan diagnosis EDH. Pasien terlibat kecelakaan lalu
lintas setelah tertabrak motor saat pasien sedang mengendarai
sepeda ontel sekitar pukul 09:00 WIB pagi sehari sebelumnya. Setelah
kejadian pasien tidak sadar dan langsung dilarikan ke RSUD dr
Soedirman Kebumen, sempat terpasang ETT dan pasien baru
tersadar saat sedang di rujuk ke RSUD Margono Soekarjo. Riwayat
muntah (+) 1x warna kehitaman, kejang (-), kelemahan anggota
gerak (-) .
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Trauma (-)

• Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Alergi (-)
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sedang
GCS : E3V5M6 = 14

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 74 kali/menit, reguler, isi cukup
Napas : 22 kali/menit, reguler
Suhu : 36.8⁰ C

Status Generalis
Kepala : Mesocephal, Luka robek (-), Luka lecet (+)
Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+), CA (-/-), SI
(-/-), hematom (+/-)
Hidung: bloody rhinorrhea (-/-), krepitasi (-), jejas di sekitar
bawah cuping hidung kanan dan kiri (-) ,
Telinga: bloody otorrhea (-/-), jejas (-)
Mulut: Sianosis (-), Gurgling (-), snoring (-),
Leher: neck collar (-), nyeri tekan (-)
Thoraks
Inspeksi: Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), jejas (-)
Palpasi: VF kanan = Kiri, krepitasi (-/-)
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: SD Ves (+/+), W (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-), Suara
jantung S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: Supel, datar, BU (+) N, jejas (-)
Ekstremitas:
Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet
(+)
Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet
(-)
Deskripsi Luka 1

Terdapat 1 buah luka tertutup

berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 4 cm terletak pada kelopak mata
kanan atas
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata,
permukaan menonjol berwarna biru
kemerahan
Kesimpulan : luka memar pada kelopak
mata kanan atas akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 2
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang tidak beraturan di
atas alis mata kanan berukuran P: 3 cm x L: 1,5
cm
- Batas atas luka 1,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua alis
- Batas bawah luka 0,5 cm diatas garis
mendatar yang melewati kedua alis
- Batas kanan luka 8 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 5 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
basah berwarna kemerahan
Kesimpulan : luka lecet di atas alis mata
kanan akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang tidak beraturan di
sebelah mata kanan berukuran P: 4 cm x L:3
cm
- Batas atas luka 2.5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua mata
- Batas bawah luka 0,5 cm dibawah garis
mendatar yang melewati kedua mata
- Batas kanan luka 10 cm di sebelah kanan
garis khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 6 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
basah berwarna kemerahan
Kesimpulan : luka lecet di sebelah mata
kanan akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 4
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang tidak beraturan di
dahi kanan berukuran P: 3 x L:1 cm
- Batas atas luka 8 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua mata
- Batas bawah luka 6 cm dibawah garis
mendatar yang melewati kedua mata
- Batas kanan luka 8 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 6 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada dahi sebelah

kanan akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 5
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang tidak beraturan di punggung
tangan kiri berukuran P: 2 cm x L:1,5 cm
- Batas atas luka 4 cm dibawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kiri
- Batas bawah luka 6 cm dibawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kiri
- Batas kanan luka 0.1 cm di sebelah kiri garis tengah
tangan kiri
- Batas kiri luka 1,5 cm di sebelah kiri garis tengah
tangan kiri
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan kering
dan kasar berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada punggung tangan

kiriakibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 6
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang tidak beraturan di punggung
tangan kiri berukuran P: 2.5 cm x L:1,5 cm
- Batas atas luka 3.5 cm dibawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kiri
- Batas bawah luka 6 cm dibawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kiri
- Batas kanan luka 1.5 cm di sebelah kanan garis tengah
tangan kiri
- Batas kiri luka 0.1 cm di sebelah kanan garis tengah
tangan kiri
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan basah
berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada punggung tangan kiri

akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 7
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk oval tidak beraturan di punggung kanan
dengan diameter berukuran 1 cm
- Batas atas luka 5 cm dibawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 6 cm dibawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas kanan luka 1 cm di sebelah kanan garis tengah
tangan kanan
- Batas kiri luka 0.1 cm di sebelah kanan garis tengah
tangan kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan kering
dan kasar berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada punggung tangan kanan

akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 8
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk oval tidak beraturan di pergelangan tangan
kanan dengan diameter berukuran 0.5 cm
- Batas atas luka 0.5 cm di atas garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 0.1 cm di atas garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas kanan luka 1.5 cm di sebelah kanan garis tengah
tangan kanan
- Batas kiri luka 1 cm di sebelah kanan garis tengah
tangan kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan basah
berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet di pergelangan tangan kanan

akibat trauma tumpul
Deskripsi Luka 9
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk oval tidak beraturan di punggung tangan
kanan dengan diameter berukuran 1 cm
- Batas atas luka 8 cm di bawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 9 cm di bawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas kanan luka 1 cm di sebelah kiri garis tengah
tangan kanan
- Batas kiri luka 2 cm di sebelah kiri garis tengah tangan
kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan kasar dan
kering berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada punggung tangan akibat

trauma tumpul
Deskripsi Luka 10
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk oval tidak beraturan di punggung tangan
kanan dengan diameter berukuran 1 cm
- Batas atas luka 7 cm di bawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 8 cm di bawah garis mendatar yang
melewati pergelangan tangan kanan
- Batas kanan luka 2 cm di sebelah kiri garis tengah
tangan kanan
- Batas kiri luka 3 cm di sebelah kiri garis tengah tangan
kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan kasar dan
kering berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada punggung tangan akibat

trauma tumpul
Deskripsi Luka 11
Terdapat 4 buah luka tertutup
berbentuk oval tidak beraturan di punggung tangan
kanan dengan diameter berukuran 0.2 cm, Batas tidak
tegas dan tepi tidak rata, permukaan kasar dan kering
berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet pada punggung tangan akibat

trauma tumpul
 PEMERIKSAAN LAB RSUD dr Soedirman (01/08/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ureum darah 21 mg/dL 14.98 – 38.52
Hemoglobin 15.3 g/dL 13.2 – 17.3 Kreatinin darah 1.59 mg/dL(H) 0.7 – 1.3
Leukosit 10200 U/L 3800 – 10600 GDS 101 mg/dL <= 200
Hematokrit 43% 40 – 52 SGOT 40 U/L (H) < 37
Eritrosit 5.8 106/uL 4.4 – 5.9 SGPT 23 U/L < 42
Trombosit 286000/uL 150000 - HBSAG Non Reaktif
440000
Golongan darah AB
MCV 75 fL(L) 80 – 100
BT (bleeding time) 2 menit 1-3
MCH 27 pg/cell 26 – 34
CT (Clotting time) 3 menit 2-6
MCHC 35 g/dL 32 – 36
Basofil 0.4% 0–1
Eosinofil 2.0% 2–4
Neutrofil 54.7 % 50-70
Limfosit 37.7% 25 – 40
Monosit 5.2% 2–8
 5. DIAGNOSIS

- COR (Cedera Otak Ringan)

- EDH
- Fraktur Linier Frontotemporal dextra
- Hematoma regio orbita dextra
- Multiple Vulnus ekskoriatum pada regio facialis,
dorsum manus dextra, dorsum manus sinistra
 6. TATALAKSANA

• Tata Laksana di RSUD dr. • Tata Laksana di IGD RSMS

Soedirman Kebumen
- Head Up 30 derajat
-IVFD RL - O2 4 lpm NRM
-O2 - IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
-Inj. Citicolin 500mg - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
-Inj. Ranitidin 50mg - Inj. Antrain 3x1 amp
-Inj. Ondansentron 4mg - Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Ketorolac 30 mg - Inj. Ondansentron 2x1 amp
-Inj. Vascon 0,1 mg
-Inj. Midazolam 1 amp
-Inj. Parasetamol 1 gr
-DC
-NGT
 7. KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Jumat, 2 Agustus 2019
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. S, jenis kelamin pria,
usia 50 tahun dan pada pasien tersebut didapatkan yaitu:

1 luka memar akibat trauma tumpul pada kelopak mata sebelah kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada ujung mata luar sebelah kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada atas mata kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada dahi sebelah kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada pergelangan tangan kanan
7 luka lecet akibat trauma tumpul pada punggung tangan kanan
2 luka lecet akibat trauma tumpul pada pungung tangan kiri
Patah tulang kepala bagian fronto temporal kanan
Perdarahan epidural kepala bagian fronto temporal kanan.

Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan bahaya maut

TERIMA KASIH 