HEPATITIS A

Dr. Rafael Wong

Pediatría puericultura
Infectología Pediátrica
 HEPATITIS A
Definiciones
La hepatitis A es una virosis hepática que puede
causar morbilidad moderada a grave.

Se transmite por la ingestión de alimentos o

bebidas contaminados o por contacto directo con
una persona infectada por el virus

Está estrechamente asociada a la falta de agua

salubre, un saneamiento deficiente y una mala
higiene personal.
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19 de septiembre de 2018
 HEPATITIS A
Definiciones

A diferencia de las hepatitis B y C, no causa

hepatopatía crónica y rara vez es mortal, pero
puede causar síntomas debilitantes y hepatitis
fulminante (insuficiencia hepática aguda), que se
asocia a una alta mortalidad..

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 HEPATITIS A
Antecedentes Históricos
• Conocida como hepatitis infecciosa o ictericia
epidémica

• En 1947 propone el término de hepatitis A (Mc

Callun)

• 1973 que logran aislar las partículas virales del

virus de la hepatitis A en heces (Feinstone, et
al.)

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HEPATITIS A
Características
• Género: Hepadnavirus

• Familia: Picornaviridae

• Esférico, pequeño, con un diámetro

de 27 nm

• Genoma constituido por una cadena

de RNA lineal sin envoltura

• RNA que codifica una poliproteína

de la que derivan cuatro proteínas
estructurales VP1, VP2, VP3 y VP4

• 152 cepas

• siete genotipos, pero sólo cuatro

son capaces de infectar a humanos
(I, II, III y VII)

• Genotipo I representa el 80% de las

cepas humanas y se divide a su vez
en dos subgenotipos conocidos el
A(67%) y el B

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HEPATITIS A
Características
• Estable en medio ácido

• Resistente a diferentes sustancias

químicas y al calor (estable a 60°C
por 1 hora ó por 3 meses a 25°C

• Se inactivá sólo parcialmente

después de 12 horas a 60°C

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Epidemiologia
• Una de las infecciones mas ampliamente
difundidas en el mundo
• Asociada a deficientes condiciones higiénico-
sanitarias
• Genera alrededor de 10 millones de casos
anualmente
• Produce incapacidad laboral prolongada e
ingresos hospitalarios (Implicaciones
económicas y sociales )

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 HEPATITIS A
Distribución geográfica
Zonas con altos niveles de infección
 Condiciones de saneamiento y prácticas de higiene
deficientes
 90% han sufrido la infección antes de los 10 años
 Morbilidad sintomática son bajas y los brotes epidémicos
son raros.
Zonas con niveles intermedios de infección
 Regiones con niveles desiguales de saneamiento
 Niños suelen eludir la infección durante la primera infancia
y llegan a la edad adulta sin inmunidad
 Mayores tasas de morbilidad en adultos y produce
grandes grandes brotes epidémicos.
Paises en desarrollo CENTRO DE PRENSA / NOTAS DESCRIPTIVAS
Paises desarrollados 19 de septiembre de 2018
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Distribución geográfica

Zonas con bajos niveles de infección

Buen nivel de saneamiento e higiene
Tasas de infección son bajas

 Poblacion en riesgo :

 Consumidores de drogas inyectables

 Hombres con relaciones homosexuales

 Personas que viajan a zonas de alta endemicidad

 Poblaciones aisladas

 Comunidades religiosas cerradas

La buena higiene detiene la transmisión de persona a

persona y los brotes se extinguen rápidamente
Paises en desarrollo CENTRO DE PRENSA / NOTAS DESCRIPTIVAS
Paises desarrollados 19 de septiembre de 2018
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Distribución geográfica

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Transmisión
 Vía fecal-oral

Ingesta de alimentos o agua contaminadas por las

heces de una persona infectada

Suciedad de las manos del encargado de la preparación

de los alimentos

Brotes transmitidos por el agua: contaminada por

aguas residuales o de abastecimiento de agua
insuficientemente tratada (infrecuente)

 Contacto físico estrecho con una persona infectada

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 HEPATITIS A
Factores de Riesgo Asociados

1. Deficientes condiciones higiénico sanitarias:

• Suministro inadecuado de agua potable
• Sistemas de drenajes insuficientes
• Fecalismo al aire libre
• Pobre higiene personal
• Manipulación de alimentos por individuos infectados
2. Contactos íntimos con sujetos infectados
(hacinamientos, guarderías, penitenciarias, asilos)
3. Drogadicción
4. Homosexualidad (en los casos que se practica el
sexo oral - anal y anal-digital)
5. Hemoderivados

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Manifestaciones Clínicas
Incubación de la hepatitis A suele ser de unos 14–28
días
Adultos sintomaticos pueden presentar:
 Fiebre

 Malestar general

 Hiporexia

 Náuseas y Diarrea

 Dolor Abdominal

 Ictericia 70%

 Orinas Coluricas

Menores de 6 años suelen ser asintomaticos (10%

sintomaticos)
Puede recidivar

Gravedad y mortalidad, aumentan con la edad

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Manifestaciones Clínicas

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Manifestaciones Clinicas
– El curso clínico usual
o típico es hacia una
remisión espontánea
(90%)

– Evolución atípica
(<1- 20%) según
manifestación

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Colestasis persistente

Criterios:
 Bilirrubina Total > 10 mg/dl

 Bilirrubina directa cuyo valor > 50% de los niveles de BT

 Valores persistentes por más de 12 semanas posteriores a
la infección inicial

 Factores asociados : coinfección crónica con virus de la

hepatitis B, mayor edad y mayores niveles de BT y tiempo de
protrombina

 resuelve espontáneamente Genaralmente tanto clínica y

bioquímica a los 6 meses
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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Colestasis persistente
Tratamiento:

Prednisona
 Estímulo del flujo de bilis por vías alternas además de
efecto antiinflamatorio

 Acelera la resolución de síntomas com oictericia, prurito y

malestar general

 Dosis de 1mg/kg o 40 mg c/24 h VO por 4 semanas y

reducción en el transcurso de 12 semanas

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Colestasis ó Hepatitis Recurrente

Criterios:
Resolución de la sintomatología y normalización de los
parámetros bioquímicos asociado a un aclaramiento sérico del
VHA documentado por reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) (3-15 sem)

 Segundo episodio de manifestaciones clínicas y bioquímicas

evidenciado mediante replicación viral por PCR de VHA en
suero o heces (potencialmentes infecciosos)

 Inmunoglobulina M (IgM) puede permanecer detectables hasta

por 3 a 4 meses después del evento (ocasiones durar hasta 12
meses)
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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Colestasis ó Hepatitis Recurrente

Fisiopatologia:

 Eliminiacion incompleta Viral en Primera fase de Hepatitis,

con replicacion secundaria (nuevo episodio de enfermedad)
Ejemplo: Pacientes con VIH + VHA

 Inmunoglobulina A (IgA): inmunocomplejos VHA-IgA alcanzan el

hepatocito de forma eficiente mediante una vía enterohepática
mediada por transcitosis reversa por el receptor polimérico de
inmunoglobulina (pIgR) a travésdel epitelio intestinal (reinfección
continua endógena del hígado)

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Colestasis ó Hepatitis Recurrente

Tratamiento

 Acido ursodesoxicólico:
 Mejora colestasis – prurito
 Disminuye el daño al hepatocito mediado por la bilis
(Efectos citoprotectores e inmunomoduladores)

 El uso de esteroides es controversial (curso prolongado de

enfermedad)

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Colestasis ó Hepatitis Recurrente

Pronostico:
 La recurrencia es clínicamente y bioquímicamente de menor
intensidad que el episodio inicial

 Mayor colestasis en comparación al primer episodio

 No cronificación

 Normalizacion de enzimashepáticas aprox. 6 meses posterior a

la infección

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Manifestaciones Clinicas
Hepatitis Fulminante

 Falla hepática aguda (FHA) secundaria a una infección por

VHA (primeras 26 semanas)

 El VHA es causa de FHA en 3.1 a 26% (Mexico hasta

81%)

 Prevalencia Baja 1-3%

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Manifestaciones Clinicas

Hepatitis Fulminante

Fisiopatologia

 Respuesta inmune exagerada y no efecto citopatico del

virus (Menor Carga viral y aclaramiento viral rapido)

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Manifestaciones Clinicas

Hepatitis Fulminante

Criterios

 Rapido Desarrolo de Encefalopatia Hepatica (alteración del

esta de conciencia)

 Coagulopatia

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Hepatitis Fulminante

Tratamiento

 De soporte (Hospitalario en area de UTIP)

 Lactulosa, neomi-cina y medidas generales
 N-acetilcisteína (NAC) a 10 mg/kg :
– Facilitar la síntesis deglutatión depletado
– Mejorar la oxigenación (sustrato por la glutatión transferasa
microsómica)
 Aumento del flujo sanguíneo vía sistema guanilato ciclasa

(incremento del óxido nítrico)

 Acción antioxidante einmunomoduladora.

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Hepatitis Fulminante

Tratamiento

 L-ornitina L-aspartato, prostaglandina E, sistema de recir-

culación absorbente molecular y plasmaféresis No tienen
recomendaciones fuertes para su uso )

Trasplante hepático ortotópico (THO) (pacientes sin recuperacion

espontanea)

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Manifestaciones Clinicas

Hepatitis Autoinmune

 Ocurre hasta en el 3% de los casos

 Defecto en la Inmunotolerancia de los linfocitos T hacia el

recep-tor de asialoglicoproteína presente en la superficie
celularde los hepatocitos (HAI tipo 1 )

 Activación de linfocitos T CD4 específicos y aumento en los

títulos anticuerpos específicos para el receptor de
asialoglicoproteína de los hepatocitos

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas
Hepatitis Autoinmune

Archivos de Pediatría del Uruguay 2016; 87 (2)

 HEPATITIS A
Manifestaciones Clinicas

Hepatitis Autoinmune
Tratamiento

 Prednisona 0.5-1.0 mg/kg c/24 h VO con reducción

gradual

 Mofetil-micofenolato 1.5-2.0 g al día en dosis fraccionadas

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 HEPATITIS A
Manifestaciones Extra hepáticas

1. Síndrome de Guillain Barré

2. Meningitis aséptica
3. Meningoencefalitis
4. Mielitis
5. Hematológicas: anemia aplasica y hemolítica
6. Pancreatitis
7. Miocarditis
8. Pericarditis

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 HEPATITIS A
Signos de Alarma

1. Empeoramiento o reaparición de los síntomas

prodrómicos
2. Anorexia persistente
3. Reducción considerable del tamaño del hígado Ascitis
4. Aparición de confusión o cambios conductuales
neurosiquiatricos
5. Prolongación del tiempo de protrombina Disminución
de la albúmina
6. Elevación o caída brusca de las transaminasas
7. Hipoglicemia

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Diagnóstico

 Detección Serologica: anticuerpos IgM

Reacción en cadena de la polimerasa con

retrotranscriptasa (RT-PCR): RNA Viral

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 HEPATITIS A
Diagnóstico (definición de caso 2019)
Criterios clínicos

Enfermedad aguda con un inicio discreto de cualquier signo o síntoma compatible con hepatitis viral
aguda (por ejemplo, fiebre, dolor de cabeza, malestar, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,
dolor abdominal u orina oscura)
a) Ictericia o niveles elevados de bilirrubina total ≥ 3.0 mg / dL
b) Niveles elevados de ALT en suero > 200 UI / L,
c) La ausencia de un diagnóstico más probable.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico
Inmunoglobulina M (IgM) anticuerpo contra el virus de la hepatitis A (anti-HAV) positivo
Prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, como la reacción en cadena de la polimerasa
[PCR] o genotipado) para el virus de la hepatitis A ARN positivo
Vinculación epidemiológica
Contacto (p. Ej., Doméstico o sexual) con un caso de hepatitis A confirmado por laboratorio 15-50
días antes del inicio de los síntomas.
 HEPATITIS A
Diagnóstico (definición de caso 2019)
Criterios para distinguir un caso nuevo de un caso existente

• La hepatitis A suele ser autolimitada y no produce una infección crónica.

• 10% de las personas con hepatitis A pueden experimentar una recaída durante los 6 meses
posteriores a enfermedades agudas.

• Los casos de hepatitis A recurrente no se deben enumerar como casos nuevos.

Clasificación de casos

Confirmado
Cumple con los criterios clínicos y es IgM anti-HAV positivo
Caso que tiene un virus de la hepatitis A ARN detectado por NAAT (como PCR o genotipado), O
Caso que cumple con los criterios clínicos y ocurre en persona que tuvo contacto (por ejemplo, en el
hogar o sexual) con caso de hepatitis A confirmado en el laboratorio 15-50 días antes del inicio
de los síntomas.
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Diagnóstico

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Tratamiento
Medidas generales o de soporte
• Dieta Normoproteica –Normocalorica -
Normograsa
• Reposo en cama (solo en sintomáticos)
• Alcohol: Prohibido hasta Normalización
Bioquímica (30-180 días)
• Medicamentos: NO uso de AINES, Acetaminfen
en caso de Dolor, ATB con Metabolismo Renal
(en sepsis)
• Esteroides: controversial (descrito en Hepatitis
Fulminante y Colestasis)
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 HEPATITIS A
Tratamiento
Inmunoprofilaxis Pasiva
1. Preexposición:
• Personas que viajan a zonas endémicas altas
• Dosis de 0.02- 0.06 ml/kg, se puede repetir la dosis
de ser necesario a los 4 o 6 meses
2. Posexposición:
• Dosis única de 0.02 ml/kg
• Contactos familiares y sexuales
• Epidemias en áreas cerradas

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Tratamiento
Inmunoprofilaxis Pasiva
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Tratamiento
Inmunoprofilaxis Activa
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Tratamiento
Inmunoprofilaxis Activa
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Tratamiento
Inmunoprofilaxis Activa
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Prevención
 Mejora del saneamiento
 Sistemas adecuados de abastecimiento de agua potable
 Eliminación apropiada de las aguas residuales de la comunidad
 Prácticas de higiene personal tales como el lavado regular de
las manos con agua salubre
La inocuidad de los alimentos
Vacunación

 No aprobada para los menores de 1 año

 En China está disponible una vacuna oral con virus vivos
 Una sola dosis de la vacuna, produce en casi 100% de las
personas, niveles protectores de anticuerpos
 Post exposición viral, una dosis de la vacuna dentro de las dos
semanas posteriores, tiene efectos protectores
 Protección a largo plazo(5-8 años)

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