DOKUMENTASI

NURAINI WULANDARI
PO71241180030
D-IV KEBIDANAN / II
1. PENGERTIAN DOKUMENTASI

• Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik
yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita seperti
dengan pita suara/cassette, video film, gambar dan foto (Suyono Trino, 2).
• Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data
atau fakta yang bermakna dalam pelakasanaan kegiatan ( Peter Sali, 3 ).
Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak
yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan ( seperti akta kelahiran, surat
nikah, surat perjanjian dan sabagainya ). Dokumen dalam bahasa inggris
berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di
atasnya. Secaraumum dokumentasi dapat diarikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
2. MANFAAT CATATAN DOKUMENTASI
1. Aspek Administrasi

• Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok.

• Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain.
• Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan ( perbaikan kualitas ).
• Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
• Untuk memberikan justifikasi
• Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal.
• Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
• Untuk memberikan data penelitian dam tujuan pendidikan.
2. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi sesuatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan, dimana seorang bidan sebagai pemberi jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu waktu. Dokumentasi tersebut dapat digunakan sebagai barang
bukti dipengadilan. Oleh Karena itu data – data harus didentifikasi kan secara
lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang
salah.
3. Aspek Pendidikan
Dokumentasi memiliki manfaat pendidikan karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat digunakan sabagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi.
4. Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek
riset dan pengembangan profesi.
5. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan
atau asuhan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya bagi klien.
6. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
3. M0DEL DOKUMENTASI

STANDAR
KOMUNIKASI DOKUMENTASI
PROSES ASUHAN
KEPERAWATAN
( KEBIDANAN )
1. POR ( Problem Oriental Record )
2. SOR ( Source Oriented Record )
3. CBE ( Charting By Exeption )
4. KARDEKS DAN KOMPUTER
1. Keterampilan komunikasi tertulis
Komunikasi dilskukan dua cara :
a. Pencatatan ( recording )
b. Pelalaporan
2. Keterampilan dokumentasi dalam proses asuhan kebidanan
merupakan bukti tertulis penerapan manajemen kebidanan
3. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas
dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam situasi tertentu
4. PRINSIP TEKHNIK DOKUMENTASI
1. prinsip pencatatan
a. Ditinjau dari isi
1. mempunyai nilai administrasi
2. mempunyai nilai hukum
3. Mempunyai nilai ekonomi
4. Mempunyai nilai edukasi
5. Mempunyai nilai penelitian

b. Ditinjau dari teknik pencatatan

1. Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
2. Menulis dengan rinta
3. Menulis menggunakan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat prose pencatatan
4. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau
observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan
5. Hindarkan kata yang mengandung unsyr penilaian, misalnya :
tampaknya, rupanya, dan yang bersifat umum
6. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan
7. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda,
gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai
8. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
 5. TUJUAN DOKUMENTASI
1. Mengidentifikasi
status kesehatan 2. Untuk penelitian, 3. Sebagai sarana
kita keuangan, hukum komunikasi
serta etika dan
jaminan mutu

4. Sebagai tanggung 5. Sebagai informasi

jawab dan tanggung statistic 6. Sebagai srana
gugat pendidikan
 9. Sebagai sumber
7. Sebagai sumber data asuhan
data penelitian 8. Sebagai jaminan kebidanan
kualitas pelayanan berkelanjutan
kesehan

10. Untuk 11. Untuk

mencatat
12. Untuk
menetapkan
prosedur dan memberi
standar instruksi
6. FUNGSI DOKUMENTASI
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti asuhan yang telah di
berikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan
asuhan
3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis
kejadian kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti
perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang
telah diberikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan penelitian
7. PRINSIP DOKUMENTASI

1. SIMPLICITY ( kesederhanaan )
Pendokumentasian menggunakan kata kata yang sederhana,
mudah dibaca, dimengertidan perlu dihindari istilah yang dibuat buat
sehingga mudah dibaca
2. Conservatism ( akurat )
Dokumentasi harus benar benar akurat yaitu didasari oleh
informasi dari kata yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa
data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan
yangn tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama
jelas pemberi asuhan
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam pembuatan dokumentasi dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien
yang telah ataau sedang diperiksa.
4. Precision ( ketepatan )
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang
sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu menggunakan
teknologi yang tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,
laboraturium dan pemeriksaan tambahan
5. Irrefutability ( jelas dan objektif )
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data data
yang ada, bukan data samara yang dapat menimbulkan kerancuan
6. Confidentiality ( rahasia )
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas
wajjib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan
7. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara
lengkap ( dengan nama dan identifikasi yang jelas ) tidak mencatat
tindakan yang belum dilaksanakan
8. Hasil observasi atau perubahan yang nyata dan harus segera dicatat
9. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan
8. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
Aspek legal dalam pendokumentasian ada 2 type tindakan legal :

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan criminal
Tindakan criminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan
 9. MODEL PELAYANAN DOKUMENTASI
Sistem pengumpulan data rekam medik

Pengumpulan data rekam medik

dirumah sakit
Sistem pengumpulan data rekam medik di
puskesmas dan praktik mandiri (PMB)

Sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan

Sistem dokumentasi rawat inap