Anda di halaman 1dari 14

1

SURVEI SNARS 1 AKREDITASI


RSUD CIMACAN CIANJUR

KLARIFIKASI HARI PERTAMA


17 SEPTEMBER 2019

Surveior Medis
Dr. Priyono , Sp.OG
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang
-undangan yang berlaku.

PAP 2 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan.
EP 1,2,3 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien
masuk rawat inap.

Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi.


Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAP 3 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.

Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat
EP untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
1,2,3,4 (lihat PAB 3, EP 3).

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).

Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAP 3.5 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed
PAP 3.6 Ada regulasi asuhan pasien dialisa

Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).


PAP 3.7
PAP 3.8 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan
yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi.


PAP 4
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP 7 sampai dengan i) pada maksud dan tujuan.
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAB 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi, peraturan perundang –undangan

PAP 2 Ada regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
seragam dan berada dibawah tanggung jawab dokter anestesi sesuai peraturan
perundang- undangan.

Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua


PAB 3 tempat di RS dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) seperti yang disebut
dimaksud dan tujuan.
PAB 4 PPA yang berkompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra anestesi
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAB 5 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan meliputi Teknik anestesi,obat ,dosis dan rute

PAB 6 Ada regulasi untuk menetapkan status fisiologi dimonitor selama proses
anestesi dan bedah sesuai PPK dan didokumentasikan dalam form anestesi
EP 1
Ada regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan
dicatat dalam rekam medis pasien.

PAB 7 Ada regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah
dengan metode IAR,termasuk EP 2 dan 3
EP 2.3
Ada regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya
a) s/d h) termasuk EP 3
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
STD DOKUMEN FAKTA /
TEMUAN
PAB 7.3 Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya, untuk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca operasi

PAB 7.4 Ada regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implant dan harus memperhatikan pertimbangan khusus meliputi a) s/d h )
tentang yang dimodifikasi

Ada regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan.
PAB 8.1
EP 1.1 Ada regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah.
PROGNAS PONEK
 1. Ada regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam , tapi team PONEK yang
dilatih secara lengkap belum ada
 2. Tersedianya sarana, prasarana dan pelayanan PONEK RS 24 jam
 3. Program kerja dan Monev kinerja tim PONEK dari poli obgyn, IGD, Peristi,
VK ICU,OK serta NICU belum
 4. Melakukan asuhan anternatal risiko tinggi dan neonatal risiko tinggi di poliklinik
 5. Belum terdokumentasikan Audit kematian ibu dan bayi bersama dengan
pihak terkait.
 6. Mengefektifkan dan melakukan pelayanan penunjang PONEK (pelayanan
darah, instalasi farmasi, radiologi dan laboratorium)
 7. Rawat gabung, IMD, Asi Eksklusif, metode Kangguru, Rumah sakit saying
ibu belum terdokumentasikan dengan baik
HIV/AIDS

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen


Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan
PN.2 dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)
PN.2 HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
Pimpinan rumahpelayanan
sakit berpartisipasi dalam HIV/AIDS.
penanggulangan menyusun rencana
(D,W) pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
Terbentuk dan
pelayanan penanggulangan berfungsinya
HIV/AIDS Tim pelaporannya.
termasuk HIV/AIDS rumah sakit (D,W)
(D,W)
meningkatkan kemampuan
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan
Terlaksananya pelatihan untukkebijakan yang berlaku.
meningkatkan kemampuan(D) teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan. (D)
TB DOTS

PN. 3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
TB

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
PN.3.2 tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen.
(O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien.
(O,W)
PELAYANAN GERIATRI

PN.5
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan tingkat sederhana. (R,D,W)

Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
PN.5.1 Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased Community Geriatric Service). (R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W)

Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)


Maturnuwun