SYOK PADA ANAK:

ULASAN TERBARU

FEBY JUWITA

Emergency and Intensive Care Division

Department of Child Health
Faculty of Medicine
Universitas Padjadjaran / Hasan Sadikin General Hospital
2019
PENDAHULUAN
Kegagalan sistem sirkulasi dalam
memenuhi kebutuhan oksigen dan
nutrien untuk metabolisme seluler dan
membuang hasil metabolisme

Oksigen dan
nutrient ↓
SYOK

Kebutuhan
Metabolik
PENDAHULUAN
Volume Tonus vaskular Fungsi jantung
darah

Gangguan Sirkulasi

Gangguan
metabolisme Morbiditas dan
SYOK mortalitas
seluler
tinggi

Penelitian terbaru melaporkan epinefrin

memiliki luaran klinis yang lebih baik
dibandingkan dengan dopamin sebagai Update
vasoaktif inisial Tatalaksana
 DEFINISI
Insufisiensi akut sistem kardiovaskular yang
menyebabkan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen (DO2) dan kebutuhan
oksigen pada jaringan tubuh (VO2) 
penurunan suplai oksigen ke jaringan tubuh
menyebabkan perubahan metabolisme dari
aerobik (lebih efektif) menjadi anaerobik
(kurang efektif)  meningkatkan produk
asam laktat

Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi syok sebesar 1,45% dari total kunjunganIndia  syok sepsis
pasien anak ke rumah
Kenya sakit
syok
hipovolemik (94%) Prevalensi syok di RS Hasan
Sadikin berkisar 10% pada
Prevalensi
Prevalensi syok sepsis dilaporkan lebihsyok pada
tinggi anak
setiap
pada sebesar
bulannya,
negara 26,9/1000
dengananak
berpendapatan laki-
sedang
– tinggi dibandingkan laki danberpendapatan
negara 29,8/1000 anakrendah
perempuan.
jenis syok terbanyak yaitu
syok sepsis (85%)
Distribusi syok berdasarkan
Angka kematian usia
anakdidapatkan
penderita paling banyak10
syok sebesar pada
jutausia
setiap tahunnya secara
<12 bulan (47,3%)
global yang semakin
dengan menurun
proporsi dengan
kematian yangpenambahan
paling tinggi usia
pada kelompok usia <5
(1 – 5 tahun: 21,1%, 5 – 10 tahun
tahun di
18,2%, >10 tahun:berkembang
negara-negara 10,5%)

Gobinathan S, Kannan KS. Study of prevalence, etiology, response to treatment and outcome of paediatric shock in a tertiary care hospital. Int J Contemp Pediatrics. 2018
Mbevi G, et al. Prevalence, aetiology, treatment and outcomes of shock in children admitted to Kenyan hospitals. BMC Med. 2016
FISIOLOGI
Pasien
sakitPengukuran parameter kardiovaskular
kritis

Cardiac Stroke Systemic Systemic

Output Volume Vascular Vascular
(CO) (SV) Resistance Resistance
(SVR) Index (SVRI)

Syok ? Monitoring Respon terapi

Sinha R, et al. Recognition and Initial Management of Shock. Dalam: Walker, MC, penyunting. Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 2016
 FISIOLOGI
Syok Metabolisme tidak seimbang
Kurva Frank-Sterling
CO = SV x HR Tekanan darah (TD)
dihasilkan oleh SV dan
kebutuhan resistensi vaskular
Misal pada  Hantaran
SV oksigen sistemik. Oleh karena itu,
Misal pada 
sepsis meningkat oksigen
menurun dapat disimpulkan bahwa
hipovolemia
tekanan darah rendah
VO2 dapat disebabkan oleh CO
Preload Contractility Afterload
DO2 rendah, resistensi
vaskular sistemik rendah,
atau keduanya.
Curah jantung (cardiac ouput) dan
kandungan oksigen darah arteri (CaO2)
Sinha R, et al. Recognition and Initial Management of Shock. Dalam: Walker, MC, penyunting. Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 2016
Pudjiadi AH. Resusitasi Cairan: dari Dasar Fisiologis hingga Aplikasi Klinis. Sari Pediatri. 2017
 PATOFISIOLOGI
Suplai oksigen tidak memenuhi
Syok
kebutuhan oksigen

Mekanisme kompensasi Mekanisme kompensasi 

tersebut tidak menutupi
peningkatan curah jantung
kebutuhan oksigen jaringan
 metabolisme anaerobik
Sel kehilangan integritas
sel dan disfungsi
Pembentukan asam Kekurangan ATP homeostasis sel
laktat
Kematian sel
Taha M, Elbaih A. Pathophysiology and management of different types of shock. Narayana Med J. 2017
Taha M, Elbaih A. Pathophysiology and management of different types of shock. Narayana Med J. 2017
Taha M, Elbaih A. Pathophysiology and management of different types of shock. Narayana Med J. 2017
 STADIUM SYOK
Syok
Syok Dini
• penurunan kesadaran awal [gelisah, agitasi, ngantuk]
Syok Syok ireversibel
• takipnea, takikardia,
(Kompensata)
Kompensata •
dekompensata
akral dingin, pucat dan lembab,
The Golden Period • waktu pengisian kapiler >2 detik, belum Syok yang
hipotensi
Fase awal syok  Fase lanjut syok  menetap 
kompensasi ditandai dengan ditandai kerusakan
tubuh
Syok yang
Lanjut • berbagai
mengantuk diselingi agitasi, organ, henti
mampu
• mekanisme
takipnea, takikardia,tubuh jantung dan
(Dekompensata • akral dingin, pucat dan lembab,
yang tidak mampu kematian.
mempertahankan • warna kulit berbercak biru/mottled,
/Progresif) mempertahankan
perfusi jaringan • waktu pengisian kapiler >3 detik, sudah hipotensi,
perfusi adekuat ke
yang adekuat ke otak dan organ vital
otak dan organ • koma, taki/bradikardia, taki/bradipnea,
Syokvital
Ireversibel • nadi perifer tidak teraba, akral dingin, sianosis,
/Refrakter • waktu pengisian kapiler >5 detik,
• hipotensi/tekanan darah tidak terukur

Sinha R, et al. Recognition and Initial Management of Shock. Dalam: Walker, MC, penyunting. Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 2016
Nteziyaremye J, et al. Perspectives on aetiology, pathophysiology and management of shock in African children. Afr J Emerg Med. 2017
 ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Syok Kardiogenik
Syok Distributif
Syok Hipovolemik (berkurangnya
(vasodilatasi masif/
(berkurangnya kerja
berkurangnya
volume sirkulasi) pompa/kegagalan
volume relatif)
pompa)

Syok Obstruktif Syok Disosiatif

(obstruksi aliran (oksigenasi jaringan
darah) tidak adekuat)

Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
 PENDEKATAN DIAGNOSIS SYOK
Anamnesis
Pemeriksaan laboratorium  darah Pemeriksaan Fisik
rutin, hitung jenis, fungsi ginjal, fungsi
liver, analisis
• Umur gas darah (AGD), laktat,
• pembekuan
Demam • KU/kesadaran/kontak
waktu darah, skrining
• Muntah/diare mata/aktifitas
• Tidak toksikologi. • Frekuensi denyut jantung
mau makan
• Produksi urin • takipnea
• Lesu/rewel
Pemeriksaan AGD dan laktat serial untuk • Suhu tubuh
•mengevaluasi
Trauma perfusi sistemik secara • Tekanan darah
• Tertelan zat toksik • Perfusi kulit: pengisian
rutin
• Kondisi/penyakit kapiler, warna, suhu kulit
Syoksebelumnya
belum teratasi  asidosis metabolik • oliguria
• Alergi • Perubahan status mental
• Bunyi jantung tambahan

Sinha R, et al. Recognition and Initial Management of Shock. Dalam: Walker, MC, penyunting. Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 2016
Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
PENDEKATAN DIAGNOSIS SYOK
Konsensus SOFA dan qSOFA  diimplementasikan
Sepsis-3 untuk populasi orang dewasa

Skor Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2

Score (PELOD-2), sedangkan deteksi awal
menggunakan quick PELOD-2 (qPELOD-2).
Sepsis  disregulasi respon penjamu terhadap infeksi yang menyebabkan
disfungsi organ serta bersifat mengancam nyawa. Disfungsi organ didefinisikan
sebagai skor total Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score
(SOFA) ≥2 yang disertai dengan bukti infeksi
Leteurtre S, Duhamel A, Salleron J, et al. PELOD-2: An update of the PEdiatric Logistic
Organ Dysfunction Score. Crit Care Med 2013
 PENDEKATAN DIAGNOSIS SYOK

Rekomendasikan penggunaan trigger tool sebagai algoritma penilaian klinis

syok sepsis dalam waktu singkat
Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 PENDEKATAN DIAGNOSIS SYOK
Sepsis dengan hipotensi menetap pasca
Syok Sepsis resusitasi cairan yang menetap dan
membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan MAP ≥65 mmHg dan serum
laktat <2 mmol/L (18 mg/dL)

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 Pediatric Assessment Triangle
Penilaian Umum
Pediatric Assessment Triangle
Hands off – dilakukan <1 menit

Maldonado T, Avner JR. Triage of te pediatric in the emergency department: are we all in agreement? Pediatrics. 2004
Maldonado T, Avner JR. Triage of te pediatric in the emergency department: are we all in agreement?
Pediatrics. 2004
TATALAKSANA
MANAJEMEN AIRWAY DAN BREATHING
Syok  ketidakseimbangan suplai
oksigen ke jaringan tubuh  diberikan
oksigen suplemental
Terapi airway definitif  intubasi diindikasikan
pada pasien dengan penurunan kesadaran (GCS <8),
Jalan napas dipertahankan untuk mencegah
laryngeal mask airway
tidak
Oropharyngeal airways mampu mempertahankan
Nasopharyngeal airwayspatensi saluran
obstruksi dengan menggunakan beberapa
(LMA)
napas atau adanya impendingcontohrespiratory failure
alat bantu

Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
Sinha R, et al. Recognition and Initial Management of Shock. Dalam: Walker, MC, penyunting. Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care. Maryland:
Lippincott Williams & Wilkins; 2016
 TATALAKSANA
RESUSITASI CAIRAN Syok  pemasangan akses vena perifer dan
Three-way stopcock set-up resusitasi cairan secepat mungkin
Observasi tanda klinis
kelebihan cairan secara
•berkala
Diperlukan
meliputi untuk
memberikan
peningkatan cairan
distres napas, Bolus cairan inisial diberikan sebanyak 20 mL/kgBB
yang
crackles, cukup melalui
hepatomegali, S3 (kristaloid isotonik atau albumin 5%)  resusitasi
gallop
akses intraosseus cairan dapat diberikan hingga 60 mL/kgBB

Syok menetap  Fluid- Cegah Hipoglikemia

refractory shock  dan hipokalsemia
pemberian vasoaktif
Mendelson J. Emergency department management of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
 TATALAKSANA Pilihan vasoaktif  dopamin,
VASOAKTIF dobutamin, epinefrin, norepinefrin

Kedua penelitian tersebut menjadi dasar ACCM

Dopamin merekomendasikan
 pilihan vasopresor inisial yang
epinefrin (0,05 – 0,3 µg/kgBB/menit titrasi
telahnaik)
lama sebagai
digunakanvasoaktif
dalam syoklinipada
pertama pada cold fluid-refractory shock, sedangkananaknorepinefrin
(0,05 µg/kgBB/menit titrasi naik) pada warm shock.

Penelitian terbaru

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 VASOAKTIF

Mendelson J. Emergency department management

of pediatric shock. Emerg Med Clin North Am. 2017
 ANTIBIOTIK
Pemberian antibiotik
Pada syok sepsis, ACCM
tunggal berspektrum
merekomendasikan pemberian antibiotik
luas merupakan upaya
broad spectrum dalam 1 jam pertama
awal terapi sepsis

Pilihan Kombinasi Antibiotik Empiris untuk Sepsis Anak dengan Penyebab Belum Diketahui

• Extended-spectrum penicillina +
aminoglikosidab

• Sefalosporinc generasi ketiga atau keempat

+ aminoglikosidaa + vankomisin
Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical
• Karbapenem + aminoglikosidaa + vankomisin practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal
septic shock. Crit Care Med. 2017
Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, McCracken CE, Kiran B. Hebbar.
Resuscitation With Balanced Fluids Is Associated With Improved Survival in
Pediatric Severe Sepsis*. Crit Care Med. 2017
HIDROKORTISON
Efektivitas hidrokortison pada anak penderita syok sepsis melaporkan
Hidrokortison
luaran yangdiindikasikan pada dua
bersifat non-beneficial bahkan diantaranya bersifat
kondisi yakni risiko insufisiensi adrenal Dosis yang diberikan 2
harmful. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lanjutan
mg/kgbb
untuk
maksimal 100 mg
absolut atau gangguan aksis pituitari-
menentukan
adrenal keputusan pemberian
dan cathecolamine-resistant shock hidrokortison pada anak
(ACCM) penderita syok sepsis.

Risiko insufisiensi adrenal absolut atau gangguan aksis

Levy MM, Evans LE,Rhodes
hipofisis-adrenal A. fulminan,
purpura The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018
hiperplasia
Indonesia
adrenal kongenital,  tidak
riwayat terdapat
paparan hidrokortison  digunakan dengan
steroid, kelainan
menggunakan jenis
hipotalamus/hipofisis, kortikosteroid
intubasi
etomidat.
dengan induksi lain misalnya metilprednisolon atau
Penelitian terbaru 
deksametasone  Konversi dosis untuk mendapatkan efek klinis
efektivitas hidrokortison pada
glukokortikoid yang sama syok sepsis pada anak dan
Cathecolamine-resistant shock  syok
menetap dengan pemberian zat neonatus melaporkan luaran
vasoaktif optimal yang tidak menguntungkan
Nichols B, et al. Hydrocortisone therapy in catecholamine-resistant pediatric septic shock: A pragmatic
analysis of clinician practice and association with outcomes. Pediatr Crit Care Med. 2017
 TATALAKSANA

The Four Bundles

Bundle Resusitasi &

Bundel Pengenalan Bundel Tampilan Sepsis
Stabilisasi Sepsis
Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 Algoritm Dukungan
Hemodinamis Syok Sepsis
Anak Menurut ACCM
2017

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice
parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit
Care Med. 2017
 0-5 min

Identifikasi Dini Status Mental dan Perfusi

Jalan
Klinis • PALS → Posisikan
syok septik: Hipo/hipertermi, kepala
gangguan perfusi
napas dan dan pemberian oksigen
pernafasan aliran tinggi
WARM pernafasan
SHOCK COLD SHOCK
Trias: demam, takikardia,
Bounding pulse Nadi lemah
vasodilatasi
Tekanan nadi lebar• Pediatric Advanced
Kulit lembab, dingin
Life Support
Akses  5 menit
CRT “flash”
intravaskular CRT > 2 detik
Penurunan kesadaran • Belum berhasil  akses intraoseus
Produksi urin <1 mL/kg/jam
Hipotensi ditemukan pada stadium akhir
Disfungsi kardiovaskuler
Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal Aspac CCEM Bali 050817
septic shock. Crit Care Med. 2017
 5-15 min

Resusitasi cairan

Koreksi Hipoglikemia

Koreksi hipokalsemia

Pemberian antibiotik

Bila ada akses vaskular perifer lain,

mulai pemberian inotropik

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 15-60 min

Syok refrakter cairan: belum

menunjukkan perbaikan
hemodinamika setelah
mendapat terapi cairan ≥60
mL/kgbb.

Simultan melakukan
- Mulai terapi inotropik IV/IO
-Pemasangan akses vena
sentral dan jalan nafas (bila
perlu)
- Penggunaan atropin/ketamin
IV/IO/IM

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 60 min

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 after 60 min

Davis AL, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017
 TARGET RESUSITASI
FASE II (PICU)
FASE I (1
Pulse oxymeter, jam
EKG pertama
kontinyu, IGD)
intra-arterial pressure
Observasi berkala yang perlu dilakukan pada fase EGDT
Target pendekatan
 EGDT terapi
pada fase
(IAP) kontinyu,
Target suhu
utama inti
syok tubuh,
adalahCVP/saturasi
untuk oksigen sistematis agresif untuk
pertama meliputi
dan/atau tekanan pulse
arterioxymeter, tekanan darah,
pulmonal/saturasi oksigen CO, pertama (1 jam pertama di
meningkatkan
pulse pressure, suhuperfusi jaringan
tubuh,kalsium,
urine dan
output, EKG memperbaiki indikator perfusi
EKG serial, kadar gula darah, laktat, anion gap IGD) dan fase
dan fungsi kedua
organ tubuh(>1 jam
dalam
menyeimbangkan
kontinyu, kadar gula dan antara
INR danpasokan
darah kalsium
waktu 6dijam
ICU)
pertama
oksigen tubuh (DO2) dan kebutuhan
oksigen
Target (VO
terapi  2) dalam
perfusi waktu
jaringan singkat
normal (denyut jantung
normal dan CRT ≤2 detik), saturasi oksigen vena sentral
Target terapi  CRT ≤2 detik, denyut jantung dan
(ScvO2 >70%), cardiac index >3,3 dan <6 L/menit/m2
tekanan darah kembali dalam rentang normal, urine
dengan tekanan
output ≥1 perfusi normal
mL/kgBB/jam, (MAP-CVP
kesadaran composatau MAP-IAP)
mentis,
sesuai
normalisasi kadar gula usiadan kalsium.
darah

Waltzman ML. Pediatric shock. J Emerg Nurs. 2015

 PROGNOSIS

Mayoritas kasus syok pada anak dirumah sakit merupakan syok fase
dekompensata (syok dekompensata vs syok kompensata: 57,9 vs
42,1%). Sebuah penelitian di India juga melaporkan angka kematian
anak penderita syok yang lebih tinggi pada kelompok dekompensata
dibandingkan kompensata (63,6 vs 16,7%).

Gobinathan S, Kannan KS. Study of prevalence, etiology, response to treatment and outcome of paediatric shock in a tertiary care hospital. Int J Contemp Pediatrics. 2018
SIMPULAN
Klinisi harus mampu mendeteksi syok pada tahap dini yaitu syok
kompensata yang dilanjutkan dengan pemberian terapi yang
tepat untuk mencegah progresi syok ke tahap dekompensata
atau irreversibel

Fluid-refractory shock membutuhkan pemberian zat

vasoaktif sesuai tipe syok secara klinis (warm vs cold
chock)

Epinefrin memiliki luaran klinis yang lebih baik

dibandingkan dengan dopamin.
THANK YOU