LAPORAN PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP
Oleh :
dr Angeline Friska

Pembimbing :
dr Adi Rosadi, SpP
dr Puji Yulie U
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny A
Usia : 76 tahun
Alamat : Jl Mayjend Bambang Utomo 13/06
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Tgl masuk RS : 11 Mei 2019
No RM : 1029070
2
 Keluhan Utama :
Sesak yang memberat sejak 2 hari
ANAMNESIS SMRS

3
 RPS :
Sesak sudah dirasakan sejak ±2 hari SMRS, memberat
sejak 1 hari SMRS dan pasien sulit tidur karena sesaknya.
Sesak disertai dengan mengi,. Nyeri+ di kedua lapang dada,
tidak menjalar ke lengan atau tengkuk dan rasa nyeri terasa
seperti tertusuk. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk
membungkuk. Riwayat batuk berdahak+ sejak 2 minggu
SMRS, warna dahak saat ini kuning. Demam+ turun naik,
ANAMNESIS dan memberat saat malam hari. Pasien sudah berobat ke
puskesmas 1 munggu yll namun belum ada perbaikan yang
berarti.
Batuk darah, keringat malam, dan penurunan berat badan
dalam waktu singkat disangkal pasien. Riwayat pengobatan
paru disangkal.

4
 •Faktor memperberat : berbaring, berjalan,
berbicara

•Faktor memperingan : duduk, membungkuk

ANAMNESIS •Gejala penyerta : mual

5
 RPD :
Pasien sering mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Riwayat stroke, hipertensi,
ANAMNESIS diabetes mellitus disangkal.

6
 Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti
ini.

Riwayat Kebiasaan dan Sosio Ekonomi :

Pasien merupakan perokok aktif selama ±30
ANAMNESIS tahun, namun sekarang sudah berhenti.
Riwayat meminum alkohol disangkal. Os sudah
tidak bekerja lagi. Biaya berobat dengan BPJS,
kesan sosial ekonomi cukup.

7
 Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Fisik
TD : 140/70 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 28x/menit
SpO2 : 97 %
Suhu : 37.7oC

8
 Status Generalisata

Kepala : normosefali
Mata : ca -/-, si -/-,
reflek pupil +/+ isokor, nistagmus
horisontal+/+ komponen cepat ke arah kiri
THT : Faring hiperemis -/-, tonsil T1/T1, mukosa basah
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5 ± 2 cmH2O, distensi
Pemeriksaan vena leher (-)
Fisik Paru
Vesikuler +/+, rhonki basah kasar +/+, wheezing +/+
Jantung
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-), ekstra sistol (-)
Abdomen
Datar, massa-, supel, distensi abdomen-, hepar dan lien tidak
teraba , timpani di seluruh lapang abdomen, BU+ normal
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

9
Pemeriksaan
Penunjang

10
Pemeriksaan
Penunjang

Kesan :
TB paru lama aktif
Tidak tampak kardiomegali
11
Pemeriksaan
Penunjang

12
 Diagnosis Klinis : Dyspnea ec Community-
Acquired Pneumonia

Diagnosis

13
 •O2 nassal 3lpm
•IVFD NS 20 tetes/menit
•Nebu combivent:NS 1a/8 jam
•Inj Metilprednisolone 32,5mg/8jam
Terapi •Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
•Inj Ranitidine 1a/12jam
•Menjelaskan kepada penderita tentang
penyakit yang diderita, pemeriksaan
laboratorium yang akan dilakukan serta
penatalaksanaan selanjutnya.

14
 Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
Prognosis Ad sanationam : dubia ad bonam

15
 Pneumonia?
Pneumonia merupakan proses konsolidasi
rongga udara akibat rongga udara alveolar
terisi dengan eksudat inflamatori yang
disebabkan oleh adanya infeksi

16
 Klasifikasi Pneumonia
Berdsarkan :
KLINIS, ETIOLOGI, PREDILEKSI INFEKSI

17
Berdasarkan KLINIS dan
Epidemiogi
pneumonia komuniti
pneumonia nosokomial
pneumonia aspirasi
pneumonia pada penderita
immunocompromised
18
Berdasarkan ETIOLOGI
pneumoniatipikal (bakteri)
pneumonia atipikal
pneumonia virus
pneumonia jamur

19
 Berdasarkan PREDILEKSI
pneumonia lobaris
pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
pneumonia interstisial

20
 EPIDEMIOLOGI
Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang-
orang lanjut usia (lansia) dan sering terjadi pada
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga
dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain
seperti diabetes mellitus (DM), payah jantung,
penyakit arteri koroner

21
 Lokasi Sumber Penyebab
Masyarakat (community- Streptococcus pneumoniae
acquired) Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus pneumoniae

ETIOLOGI Chlamydia pneumoniae

Rumah sakit (hospital- Basil usus gram negative
acquired) (misal, Escherchia coli,
Klebisiella pneumonia)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
22
ANATOMI
PARU

23
24
 PATOFISIOLOGI
◦ Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan
mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan
epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme
mencapai permukaan :
 Inokulasi langsung
 Penyebaran melalui pembuluh darah
 Inhalasi bahan aerosol
 Kolonisasi dipermukaan mukosa
25
 PATOFISIOLOGI
Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 mm
melalui udara
→mencapai bronkus terminal atau alveoli → infeksi

Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas

(hidung, orofaring) → aspirasi ke saluran napas
bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme→
permulaan infeksi
26
 PATOFISIOLOGI
◦ Setelah mikroba sampai ke saluran napas bawah, maka ada
empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran
napas bagian bawah yaitu :
◦ Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus
tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut
◦ Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas
yang digunakan pasien
◦ Hematogenik
◦ Penyebaran langsung
27
 PATOFISIOLOGI
→ Terjadi infeksi dalam alveoli → membran
paru mengalami peradangan dan berlubang-
lubang → cairan (bahkan sel darah merah dan
sel darah putih) keluar dari pembuluh darah
masuk ke dalam alveoli → alveoli yang
terinfeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri
dari alveolus ke alveolus
28
 GAMBARAN KLINIS
Demam dan menggigil akibat proses peradangan
Batuk produktif
Sputum berwarna merah karat atau kehijauan
dengan bau khas (S pneumoniae and K pneumoniae)
Sesak, berkeringat, nyeri dada
Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia
apabila infeksinya serius.

29
 DIAGNOSIS
Anamnesis
•PPOK (Haemophilus influenzae), penurunan imunitas (kuman
gram negatif), kejang/tidak sadar (aspirasi gram negatif)
•Pneumoni komunitas (Stretococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae)Usia pasien, misal
bayi (virus), muda (Mycoplasma pneumoniae), dewasa
(Streptococcus pneumoniae)
•Onset cepat akut dengan rusty coloured sputum
(Streptococcus pneumoniae), perlahan dengan batuk dahak
sedikit (Mycoplasma pneumoniae).
30
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
•Suhu >37,5 C
•Tampak bagian dada yang sakit tertinggal sewaktu
bernafas dengan suara napas bronchial kadang-kadang
melemah.
•Di dapatkan ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi
basah kasar pada stadium resolusi.

31
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto
toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah
dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:
•Batuk-batuk bertambah
•Perubahan karakteristik dahak / purulen
•Suhu tubuh > 37,5oC (aksila) / riwayat demam
•Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara
napas bronkial dan ronki
•Leukosit > 10.000 atau < 4500
32
 Pemeriksaan Laboratorium
• Lekosit >10.000/ul (hitung jenis lekosit
terdapat pergeseran ke kiri)
Pemeriksaan • Peningkatan LED
Penunjang •Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia
dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat
terjadi asidosis respiratorik.

33
 Pemeriksaan Bakteriologis

• sputum, darah, aspirasi nasotrakeal,

Pemeriksaan bronkoskopi
Penunjang •Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama
pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi
selanjutnya

34
 Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara umum:

•Perselubungan padat homogen atau inhomogen
•Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus
•Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru
mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti pada
atelektasis.
Pemeriksaan • Air bronchogram sign
•Sillhoute sign
Penunjang

35
36
37
38
39
 Tuberculosis Paru (TB)

DIAGNOSIS
BANDING

40
 Atelektasis

DIAGNOSIS
BANDING

41
 Efusi Pleura

DIAGNOSIS
BANDING

42
 Kategori Keterangan Kuman Penyebab Obat Pilihan I Obat Pilihan II
Kategori 1 - Usia penderita -S.pneumonia -Klaritromisin - Siprofloksasin
< 65 tahun -M.pneumonia 2x250 mg 2x500mg atau
- Peny.Penyerta (-) -C.pneumonia -Azitromisin Ofloksasin
- Dapat berobat -H.influenzae 1x500mg 2x400mg
jalan -Legionale sp -Rositromisin -Levofloksasin
-S.aureus 2x150 mg atau 1x500mg atau
-M,tuberculosis 1x300 mg Moxifloxacin

Terapi -Batang Gram (-) 1x400mg

-Doksisiklin

Kausal 2x100mg
Kategori 2 - Usia penderita - S.pneumonia - Sepalosporin
> 65 tahun - Virus generasi 2 - Makrolid
- Peny.Penyerta (+) - H.influenzae - Trimetroprim - Levofloksasin
- Dapat berobat - Batang gram (-) +Kotrimoksazol - Gatifloksasin
jalan - Aerob - Betalaktam - Moxyfloksasin
- S.aures
- M.catarrhalis
- Legionalle sp 43
 Kategori 3 - Pneumonia berat. - S.pneumoniae - Sefalosporin - Piperasilin +
-Perlu dirawat di RS, - H.influenzae Generasi 2 atau Tazobaktam
tapi tidak perlu di - Polimikroba - Betalaktam + - Sulferason
ICU termasuk Aerob Penghambat
- Batang Gram (-) Betalaktamase +
- Legionalla sp makrolid
- S.aureus
- Virus

Terapi - C.pneumoniae
- M.pneumoniae
Kausal Kategori 4 - Pneumonia berat - S.pneumonia - Sefalosporin
Generasi 3
- Carbapenem/
- Perlu dirawat di - Legionella sp meropenem
(antipseudomona
ICU - Batang Gram (-) s) + makrolid - Vankomicin
aerob - Sefalosporin - Linesolid
generasi 4
- M.pneumonia - Teikoplanin
- Sefalosporin
- Virus
Generasi 3 +
- H.influenzae
kuinolon
- M.tuberculosis
Jamur endemic
44
 •Pemberian Oksigen
•Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi elektrolit
•Mukolitik dan ekspektoran
Terapi
•Inhalasi bbronchodilator dan
Umum
antikolinergik
•Obat antipiretik
•Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan
obat anti nyeri.

45
 Pada umumnya baik, tergantung dari
faktor penderita, bakteri penyebab dan
penggunaan antibiotik yang tepat serta
adekuat.
Prognosis
Komplikasi yang dapat terjadi adalah
dan
pneumonia ekstrapulmoner, misalnya
Komplikasi
pada pneumonia pneumokokkus
dengan bakteremia dijumpai pada 10%
kasus berupa meningitis, arthritis,
endokarditis, perikarditis, peritonitis,
empiema.(
46
 Untuk pneumonia komunitas
(community-acquired), dapat dicegah
dengan pemberian vaksinasi
Pencegahan
Pencegahan pada pneumonia
nosokomial (hospital-acquired)
ditujukan kepada upaya program
pengawasan dan pengontrolan infeksi

47
TERIMA KASIH

48