Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

PUTU JUNARA PUTRA

Subbagian Neonatologi
FK-UNUD/RSUP Sanglah - Denpasar

1
2
 IKTERUS KLINIS
• 60% dari neonatus
• Ikterus yang nyata: Bilirubin indirek serum > 5 mg/ dl

3
Penilaian klinis untuk
keparahan ikterus

• Laju Cephalocaudal
– Wajah 5 mg/ dl (kurang lebih)
– Dada atas 10 mg/ dl (kurang lebih)
– Abdomen dan paha atas 15 mg/ dl ( kurang lebih)
– Telapak kaki 20 mg/ dl ( kurang lebih)
• Pemeriksaan secara visual kurang tepat
4
 Ikterus Neonatorum:

MENGAPA KITA KHAWATIR

?
 bilirubin indirek/ Hiperbilirubinemia

 bilirubin ensepalopati

Kernikterus (Patologi Anatomi)

5
6
Pembagiannya ensefalopati bilirubin:
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Gejala klinis menghilang
Tahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Retardasi mental

7
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

• ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
• nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
• nukleus serebral

8
 Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
Bilirubin terkonyugasi 9
Bagan Metabolisme
Bilirubin

10
 KERACUNAN BILIRUBIN
Kadar bilirubin terkonyugasi/ indirek
> 20 mg/ dL? >25 mg/ dl? > 30 mg/ dL?

• Usia kehamilan
• Hemolisis
• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia,
asidosis, sepsis
• Obat-obat yang mengusir bilirubin dari ikatannya
dengan albumin

11
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?
• Meningkatnya produksi bilirubin
– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Umur sel darah merah lebih singkat (bayi prematur)
• Penurunan metabolisme bilirubin
- Penurunan uptake dalam hati
- Penurunan konyugasi di dalam hati
• Penurunan ekskresi bilirubin
– Peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
12
 IKTERUS NEONATORUM

•  Fisiologis vs  Patologis

13
 Ikterus Fisiologis
• Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada
neonatus cukup bulan-
– onset setelah 24 jam
– Memuncak pada 3 sampai 5 hari
– Menurun setelah 7 hari.
• Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
tertinggi 5 sampai 6 mg/ dl.
• Ikterus fisiologis berlebihan – ketika bilirubin serum puncak
adalah 7 sampai 15 mg/ dl pada bayi cukup bulan.
• Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
14
 IKTERUS FISIOLOGIS
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

15
 Ikterus pada bayi prematur
• Awitan lebih dini
• Puncak lebih lambat
• Kadar puncak lebih tinggi
• Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang – sampai dengan 2 minggu
• Kadar seperti apa yang dianggap fisiologis?

16
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan
prematur
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
17
 IKTERUS NON FISIOLOGIS/
PATOLOGIS
• Awitan sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/ dl/ jam
• Tingkat Cutoff
> 15 mg/ dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/ dl pada bayi prematur?
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda-tanda penyakit lain
18
 Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-
fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
19
 Menilai faktor-faktor risiko ikterus yang jelas

• Ketidaksesuaian golongan darah

• Usia kehamilan
• Sefalhematoma atau memar yang nyata
• Ras
• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
• Ikterus pada 24 jam kehidupan pertama
• Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi

20
 Hiperbilirubinemia - diagnosis
• Laboratorium
– Kadar bilirubin: total dan terkonyugasi
– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
– Hemoglobin
– Sediaan hapus darah
– Hitung retikulosit
– Uji Coomb terkonyugasi pada bayi

21
 PENATALAKSANAAN
HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

• HIDRASI – PEMBERIAN MINUM

• FOTOTERAPI
• TRANSFUSI TUKAR

22
 American Academy of Pediatrics
Subcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004

23
 Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
• Mempromosikan dan mendukung keberhasilan pemberian
ASI yang berhasil
• Melakukan suatu penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
• Melakukan tindak lanjut dini terfokus berdasarkan risiko
• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan
fototerapi atau transfusi tukar untuk mencegah
perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

24
Pemberian Minum untuk Mencegah dan
Mengobati Ikterus Neonatorum

• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali

setiap hari untuk beberapa hari pertama

•  asupan kalori/dehidrasi   Ikterus

25
 Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

• Ibu hamil – periksa golongan darah dan jenis Rh

• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh tali pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin secara transkutan atau bilirubin
serum total

26
Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan/ skrinning
•Pengukuran TcB cukup akurat
pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan
neonatus

27
 Nomogram untuk penentuan risiko
berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu
pada saat bayi pulang
Bhutani et al., Pediatrics 1999

Usia pasca natal (jam) 28

Panduan untuk fototerapi pada bayi
dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

29
 FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV @#$%*!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Iradiansi spektrum: 30 W / cm2 / nm

30
 FOTOTERAPI
Isomer bilirubin tidak terkonyugasi natural : ZZ
ZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
Foto
isomerisasi

ZZ lumibilirubin
Struktural isomerisasi

ZZ produk fotooksidasi
fotooksidasi
31
32
33
 Fototerapi Intensif
• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
• Jarak dari cahaya: cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin 9 sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas
• Berkala versus terus menerus
• Hidrasi

34
 Komplikasi fototerapi

• Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

– Pemisahan ibu dengan bayi
– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
– Sindrom bronze-baby (bayi dengan ikterus
kolestatik)

35
Penurunan bilirubin serum yang
bagaimana yang diharapkan terjadi
dengan fototerapi?
• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas
fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.
• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat
mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/ dl/ jam pada 4 sampai
8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
• Dengan fototerapi standard, penurunan yang
diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar
bilirubin awal pada 24 jam pertama.
36
Kapan fototerapi harus dihentikan?

• Bergantung pada usia bayi dan kadar bilirubin

tak terkonyugasi
• Penyebab hiperbilirubinemia

37
Transfusi Tukar

38
 Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

39
 Transfusi Tukar
2XVolume Darah
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells Produk sisa

40
 TRANSFUSI TUKAR
( KOMPLIKASI )
• Gagal jantung
• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
• Emboli udara
• Trombositopenia
• Sepsis bakteri
• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
• Enterokolitis nekrotikans
• Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
41
 JAUNDICE ASI
25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

42
Terima kasih

43