1 PPS Grup Pokja Manajemen

Perencanaan Perbaikan Strategis
Pokja Manajemen Penggunaan

Obat
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI INDIKATOR PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
1 MPO.3. EP 4 ( Obat disimpan dengan Dokumentasikan bukti bukti pelaporan 100%, inspeksi dilakukan oleh
baik dan aman.) pelaksanaan inspeksi obat inspeksi tiap bulan apoteker secara berkala ke
semua unit penyimpanan
obat dan terdokumentasi
2 MPO.3.1. EP 4 (Kebijakan rumah sakit Dokumentasikan bukti bukti pelaporan 80 %, inspeksi oleh apoteker
mendukung penyimpanan yang tepat pelaksanaan inspeksi obat inspeksi tiap bulan sudah berjalan, masih
bagi obat-obatan/medications dan ditemukan penyimpanan
produk nutrisi yang tersedia ) menggunakan kardus, dan
tidak berpalet
3 MPO.4. EP 5 (Peresepan, pemesanan, Dalam rekam medis pasien agar Ada lembar rekonsiliasi 98 %, rekonsiliasi sudah
dan pencatatan diarahkan oleh dicatat data obat yang sedang disetiap RM pasien dan dilakukan oleh apoteker
kebijakan dan prosedur ) dipakai sebelum pasien dirawat terisi kepada setiap pasien baru
inap juag tidak ada lembar rawat inap.
rekonsiliasi obat
PENCAPAIAN
4 MPO. 4. EP 6 (Peresepan, Agar didokumentasikan daftar obat yang Ada lembar rekonsiliasi 98 %, rekonsiliasi
pemesanan, dan pencatatan dikonsumsi oasien sebelum dirawat disetiap RM pasien dan sudah dilakukan oleh
diarahkan oleh kebijakan dan terisi apoteker kepada
prosedur ) setiap pasien baru
rawat inap.
5 MPO.4.1. EP 2 (Rumah sakit Agar semua pesanan obat atau penulisan pesanan obat atau 80%, masih ada
menjabarkan elemen-elemen dari resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit penulisan resep beberapa dokter untuk
suatu pemesanan atau penulisan lengkap kelengkapan resep
resep yang lengkap serta jenis masih kurang dalam
pemesanan yang akseptabel untuk penulisan pesanan
digunakan) obat/ resep
6 MPO.5. EP 3 (Obat dipersiapkan dan tenaga penyiapan 20 %, materi dan

dikeluarkan dalam lingkungan yang produk steril sudah pemateri ada tinggal
aman dan bersih) pernah mengikuti pelaksanaan in house
pelatihan dan memiliki training
sertifikat
STANDAR / ELEMEN
NO REKOMENDASI INDIKATOR PENCAPAIAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
7 MPO.5.1. EP 2 (Resep atau Telaah resep agar semua resep ditelaah 90% telaah resep baru dilakukan di
pesanan obat ditelaah dilakukan pada semua ketetapannya tanpa instalasi farmasi rawat jalan
ketepatannya ) resep dan dilakukan oleh terkecuali
staf yang kompeten
8 MPO. 5.1. EP 4 (Resep atau Telaah resep agar semua resep ditelaah 90%, telaah resep dilakukan oleh
pesanan obat ditelaah dilakukan oleh petugas ketetapannya tanpa apoteker
ketepatannya ) yang kompeten terkecuali
9 MPO.5.2. EP 3 (Digunakan suatu Peng-oplosan obat suntik pencampuran obat suntik 50%, hanya obat suntik yang
sistem untuk menyalurkan obat agar dilakukan di Farmasi dilakukan difarmasi didistribusikan oleh farmasi yang
dengan dosis yang tepat, dan belum dalam bentuk paling siap
kepada pasien yang tepat di saat digunakan. Sementara dilakukan
yang tepat ) pendelegasian kewenangan apoteker
ke perawat dengan pengawasan
secara berkala oleh apoteker
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI INDIKATOR PENCAPAIAN PENCAPAIAN
10 MPO.6.2. EP 2 (Kebijakan dan Pendokumentasian obat rekonsiliasi dilakukan dan 98 %, rekonsiliasi sudah
prosedur mengatur obat yang yang dibawa oleh pasien didokumentasikan di rekam dilakukan oleh apoteker
dibawa ke dalam rumah sakit oleh agar dilaksanakan medik pasien kepada setiap pasien baru
pasien yang menggunakan obat sepenuhnya rawat inap.
sendiri (self-administration)
maupun obat contoh (sample))
11 MPO.7. EP 1 (Efek obat terhadap Monitoring Efek Samping ada dokumentasi tentang 98 %, monitoring dilakukan
pasien dimonitor) Obat (MESO) agar monitoring efek samping obat oleh petugas farmasi dan
dilaksanakan dengan lebih didokumentasikan.
komprehensif sehingga
didapat data yang akurat
12 MPO. 7. EP 2 (Efek obat terhadap Proses monitoring agar ada dokumentasi tentang 90% monitoring dilakukan
pasien dimonitor ) sepenuhnya dilakukan monitoring efek samping obat oleh apoteker
secara kolaboratif
13 MPO. 7. EP 4 (Efek obat terhadap Agar semua efek yang tidak ada dokumentasi tentang 98 %, monitoring dilakukan
pasien dimonitor) diharapkan monitoring efek samping obat oleh petugas farmasi dan
didokumentasikan dalam didokumentasikan.
status pasien sebagaimana
diharuskan oleh kebijakan
14 MPO 7. EP 5 (Efek obat terhadap Agar semua efek yang tidak ada dokumentasi tentang 98 %, monitoring dilakukan
pasien dimonitor) diharapkan monitoring efek samping obat oleh petugas farmasi dan
didokumentasikan dalam dilaporkan kepada panitia
status pasien sebagaimana farmasi dan terapi.
diharuskan oleh kebijakan
15 MPO.7.1. EP 1 (Kesalahan obat Proses kerjasama untuk ada dokumentasi pelaporan 90% sudah melakukan
(medication errors) dilaporkan melaporkan kesalahan obat insiden pelaporan apabila ada
melalui proses dan dalam kerangka dan KNC agar ditingkatkan keslahan obat
waktu yang ditetapkan oleh rumah sehingga data insiden
sakit.) keselamatan pasien (IKP)
dapat terkumpul dengan
lebih akurat.
16 MPO.7.1. EP 2 (Kesalahan obat Pelaporan kesalahan obat ada dokumentasi pelaporan 90% sudah melakukan
(medication errors) dilaporkan dan KNC agar lebih insiden pelaporan apabila ada
melalui proses dan dalam kerangka ditingkatkan keslahan obat dengan waktu
waktu yang ditetapkan oleh rumah maksimal 2 x 24 jam setelah
sakit.) ditemukan
17 MPO.7.1. EP 4 (Kesalahan obat Rumah sakit agar dari hasil laporan kesalahan 90% hasil temuan dievaluasi
(medication errors) dilaporkan sepenuhnya melaporkan dilakukan evaluasi untuk untuk perbaikan
melalui proses dan dalam kerangka informasi kesalahan obat perbaikan
waktu yang ditetapkan oleh rumah dan KNC untuk
sakit.) memperbaiki proses
penggunaan obat. Lakukan
analisa.
Perencanaan Perbaikan
Strategis Pokja Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
1 PMKP. 1.1. EP 3 ( Program menangani Program agar sepenuhnya program kerja KMKP mampu 100%
sistem dari organisasi, peranan rancangan menangani sistem dari organisasi, menangani sistem dari
sistem, rancang ulang dari peningkatan peranan rancangan sistem, organisasi, peranan
mutu dan keselamatan pasien) rancang ulang dari peningkatan rancangan sistem, rancang
mutu dan keselamatan pasien ulang dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2 PMKP. 1.3. EP 2( Untuk menelusuri dan Agar disiapkan otorisasi SIMRS semua data mutu 30% tercapai yang
membandingkan hasil dari evaluasi ini, untuk memperlancarsemua terlaporkan melalui SIMRS terpadu dengan simrs
pimpinan menyediakan teknologi dan kegiatan upaya peningkatan baru IAK
dukungan sesuai dengan sumber daya mutu dan keselamatan pasien
yang ada.)
3 PMKP. 2.1. EP 2( Pimpinan klinis dapat Agar ditingkatkan kepatuhan CP terisi dan dapat 20% CP terisi
menunjukkan bagaimana penggunaan dalam melaksanakan CP dengan dievaluasi
pedoman klinis, clinical pathways dan cara antara lain sosialisasi kepada
atau protokol klinis telah mengurangi PPA lebih ditingkatkan
adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes).)
PENCAPAIAN
4 PMKP. 3. EP 3 (Hasil penilaian Analisa agar dilakukan dan hasil hasil analisa terlaporkan 100%
disampaikan kepada pihak terkait disampaikan kepada pimpinan, Dewas ke pimpinan dan PT
dalam mekanisme pengawasan dan dan unit terkait.Perbaiki cara membuat
secara berkala kepada pimpinan dan PDSA
pemilik rumah sakit sesuai struktur
rumah sakit yang berlaku.)
5 PMKP. 3.1. EP 1 (Pimpinan rumah sakit Lakukan revisi indikator/profil indikator profil indikator mutu 100% sudah terevisi
menetapkan indikator kunci untuk yang kurang tepat sudah sesuai dengan
menilai setiap dari struktur, proses dan kebijakan yang berlaku
hasil setiap upaya klinik.)
6 PMKP. 3.2. EP 1 (Pimpinan rumah sakit Lakukan revisi indikator/profil indikator profil indikator mutu 100% sudah terevisi
menetapkan indikator kunci untuk yang kurang tepat sesuai dengan kebijakan
menilai setiap dari struktur, proses dan yang berlaku
outcome manajemen.)
PENCAPAIAN
7 PMKP. 4. EP 1( Data dikumpulkan, dianalisis Analisis data agar dilakukan, hasil mutu 100%
dan diubah menjadi informasi) sehingga menghasilkan Informasi. tersampaikan kepada
seluruh staf
8 PMKP. 4. EP 2( Orang dengan pengalaman, Agar staf yang terlibat dalam proses staf yang terlibat di 95% telah mengikuti
pengetahuan dan keterampilan cukup pengolahan data mengikuti PMKP telah terlatih pelatihan
mengumpulkan dan menganalisis data pelatihan pengolahan data
secara sistematik.)
9 PMKP 4. EP 4( Hasil analisis dilaporkan Agar hasil analisa/informasi laporan analisa 80%
kepada mereka yang bertanggung jawab dilaporkan kepada mereka yang terlaporkan
untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga bertanggung jawab untuk
TKP.3.4, EP 2) .) melakukan tindak lanjut
10 PMKP. 4.2. EP 2 (Perbandingan Agar dilakukan benchmark perbandingan data dapat 80%
dilakukan dengan rumah sakit lain dengan rumah sakit dilakukan
yang sejenis, bila ada kesempatan) sejenis/se type.
11 PMPK. 4.2. EP 4 (Analisis dari proses Perbandingan agar perbandingan data dapat 80%
dilakukan dengan membandingkan dilakukan dengan praktek dilakukan
secara internal, membandingkan yang baik
dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar
dan membandingkan dengan
praktek yang ada.)
12 PMKP. 5. EP 1 (Rumah sakit Agar dilakukan validasi data indikator prioritas tervalidasi 80%
menggunakan proses internal untuk sesuai persyaratan yang
melakukan validasi data.) telah ditetapkan
13 PMKP. 5. EP 2 (Rumah sakit punya Agar dilakukan validasi data validasi dilakukan dengan benar 95% sudah terevisi
proses validasi data secara internal sesuai persyaratan yang
yang memasukkan hal-hal yang telah ditetapkan
dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan. )
14 PMKP. 5.1 EP 1. (Pimpinan rumah Data mutu yang data yang terpublikasi sudah 95% tervalidasi
sakit menjamin bahwa data yang disampaikan kepublik tervalidasi
dipublikasikan atau ditempatkan di melalui website agar
web site dapat dipercaya.) dilakukan validasi data
15 PMKP 5.1. EP 2 (Data yang Data mutu yang data yang terpublikasi sudah 95% tervalidasi
disampaikan kepada publik telah disampaikan kepublik tervalidasi
dievaluasi dari segi validitas dan melalui website agar
reliabilitasnya..) dilakukan validasi data
16 PMKP. 7. EP 2( Semua reaksi Semua kejadian reaksi semua pasien tranfusi tercatat 80%
transfusi, jika terjadi di rumah sakit, transfusi agar dilakukan reaksi tranfusinya
dianalisis) analisa dan
didokumentasikan
17 PMKP. 9. EP 3 ( Rumah sakit Lakukan PDSA pada data Tindak lanjut atas setiap 80%
mendokumentasikan perbaikan yang capaiannya masih jauh indikator terdokumentasi
yang dicapai dan dari target. PDSA dilakukan
mempertahankannya.) secara berkesinambungan.
Pertahankan dan tingkatkan
perbaikan yang sudah
dicapai dan dokumentasikan
18 PMKP. 10. EP 3 (Perubahan- PDSA agar dilakukan secara Tindak lanjut atas setiap 80%
perubahan direncanakan dan diuji) berkesinambungan sehingga indikator terdokumentasi
dari hasil yang dicapai dapat
direncanaan perubahan-
perubahan sistem dan
memerlukan pengujian
terlebih dahuu.
PENCAPAIAN
19 PMKP. 10. EP 4 (Dilaksanakan Bila PDSA sudah dilakukan dengan benar Tindak lanjut atas 50 %
perubahan yang menghasilkan secara berkesinambungan bila diperlukan setiap indikator
peningkatan maka dilakukan perubahan yang terdokumentasi
menghasilkan peningkatan
20 PMKP. 10. EP 5 (Tersedia data yang Lakukan PDSA dengan benar dan Tindak lanjut atas 80 %
menunjukkan bahwa peningkatan berkesinambungan sehingga menghasilkan setiap indikator
tercapai secara efektif dan data yang menunjukkan peningkatan terdokumentasi
langgeng) tercapai secara efektif dan langgeng
21 PMKP. 10 EP 6 (Dibuat perubahan Lakukan PDSA dengan benar dan Tindak lanjut atas 80%
kebijakan yang diperlukan untuk berkesinambungan sehingga memerlukan setiap indikator
merencanakan, untuk melaksanakan perubahan kebijakan untuk melaksanakan terdokumentasi
pelaksanaan yang sudah dicapai, pelaksanaan yang sudah dicapai dan
dan mempertahankannya mempertahankannya.
22 PMKP. 10 EP 7( Perubahan yang Bila PDSA sudah dilakukan dengan benar Tindak lanjut atas 80%
berhasil dilakukan, secara berkesinambungan, apabila sampai setiap indikator
didokumentasikan diperlukan perubahan agar selalu terdokumentasi
didokumentasikan
Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan
dan Pengarahan
1 TKP.1.1. EP 2 ( Mereka yang bertanggung Agar disiapkan bukti berupa UAN Terselenggaranya rapat 100 %
jawab atas tata kelola, memberikan pada saat review terhadap misi review visi misi
persetujuan atas misi rumah sakit dan RS dilakukan
mengumumkannya kepada masyarakat.)
2 TKP.1.2. EP 3 ( Mereka yang bertanggung Agar segera dibuat MOU dengan Tertanda tanganinya MOU 100 %
jawab atas tata kelola, memberikan institusi pendidikan FK UGM dan FKUI dan UGM
persetujuan atas kebijakan dan rencana UI. Kemudian agar diurus
untuk menjalankan rumah sakit.) perijinan sebagai Jejaring RS
Pendidikan tsb
3 TKP.2. EP 6 ( Seorang manajer senior atau Direktur agar merespon laporan tercapainya respon dari 100 %
direktur bertanggung jawab untuk dari lembaga pengawas atau dari laporan tersebut
menjalankan rumah sakit dan mematuhi masyarakat
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.)
PENCAPAIAN
4 TKP.3.1. EP 4 ( Para pemimpin rumah Jadwal penyuluhan kelompok dari tim Terselenggaranya 100 %
sakit bersama dengan pemuka Promkes serta bukti pelaksanaannya penyuluhan
masyarakat dan pimpinan organisasi agar dibuat
lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.)
5 TKP.3.3. EP 1 ( Pimpinan bertanggung Agar dibuat regulasi yang mengatur Adanya regulasi 100 %
jawab terhadap kontrak kerja proses pertanggung jawaban
pelayanan klinis dan manajemen.) kepemimpinan atas kontrak secara
komprehensif
6 TKP. 3.3. EP 6 ( Pimpinan bertanggung Agar dimasukkan dalam Adanya regulasi 100 %
jawab terhadap kontrak kerja kebijakan/Panduan kontrak yang
pelayanan klinis dan manajemen.) berbunyi bila kontrak dinegosiasi
kembali atau diakhiri, rumah sakit
menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
PENCAPAIAN
7 TKP.3.3.1. EP 1 ( Kontrak dan perjanjian Agar dimasukkan dalam program Adanya Program kerja 100 %
lainnya dimasukkan sebagai bagian dari bahwa Komite PMKP melakukan
program peningkatan mutu dan evaluasi kontrak dan perjanjian
keselamatan pasien rumah sakit.) lainnya
8 TKP. 3.3.1. EP 2 ( Kontrak dan perjanjian Pimpinan klinis dan manajeria keterlibatan pimpinan 100 %
lainnya dimasukkan sebagai bagian dari terkait agar sepenuhnya klinis dan manajerial
program peningkatan mutu dan berpartisipasi dalam program dalam program PMKP
keselamatan pasien rumah sakit.) peningkatan mutu dalam analisis dengan pihak luar
informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan
pihak luar.
9 TKP.3.3.2. EP 1 ( Para praktisi independen Agar semua kerjasama dengan adanya MOU dengan 100 %
yang bukan pegawai rumah sakit harus praktisi independen diluar rumah praktisi independen
memiliki kredensial yang benar untuk sakit dibuat MOU nya dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien diinventarisir
rumah sakit.)
PENCAPAIAN
10 TKP. 3.3.2. EP 2 ( Para praktisi Agar dilakuan penelusuran kewenangan adanya dokumen 100 %
independen yang bukan pegawai klinis praktisi independen yang kredensialing praktisi
rumah sakit harus memiliki memberikan pelayanan diluar rumah independen
kredensial yang benar untuk sakit. Rumah sakit dapat meminta
pelayanan yang diberikan kepada langsung hasil kredensial praktisi
pasien rumah sakit.) independen kepada institusi / penyedia
pelayanan kesehatan ybs.
11 TKP. 3.3.2. EP 4 ( Para praktisi Agar dilakukan monitoring Mutu adanya bukti monitoring 100 %
independen yang bukan pegawai pelayanan oleh praktisi independen di mutu pelayanan
rumah sakit harus memiliki luar rumah sakit sebagai komponen dari
kredensial yang benar untuk program peningkatan mutu rumah sakit.
pelayanan yang diberikan kepada
pasien rumah sakit.)
12 TKP.5.1. EP 1 ( Pimpinan dari setiap Agar diseragamkan Formulir Perencanaan penyeragaman formulir 100 %
departemen klinis melakukan agar lebih mudah dalam melakukan perencanaan
identifikasi secara tertulis tentang rekapitulasi
pelayanan yang diberikan oleh
departemennya.)
STANDAR / ELEMEN
NO REKOMENDASI INDIKATOR PENCAPAIAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
13 TKP.5.5. EP 3 ( Pimpinan Agar dilakukan terjadi pengendalian mutu 100 %
melakukan evaluasi kinerja pengendalian mutu bila
departemen atau pelayanan dan diperlukan
kinerja stafnya.)
14 TKP. 5.5. EP 5 ( Pimpinan Agar dilakukan adanya dokumen pengukuran 100 %

melakukan evaluasi kinerja pengukuran mutu kinerja mutu kinerja unit
departemen atau pelayanan dan unit
kinerja stafnya.)
Pokja Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan
PENCAPAIAN
1 MFK 2 EP 1, 2, 3, 4 RS Menyusun dan Agar semua sub MFK membuat >> Terdapat 85 % progrm2 yg
menjaga rencana tertulis yang perencanaan tertulis untuk perencanaan tertulis berhub, dengan
menggambarkan proses untuk mengelola bidangnya, memiliki proses evaluasi program MFK ttg pengelolaan risiko
resiko terhadap pasien, keluarga, periodik dan update rencana Fasilitas Pengelolaan pelayanan berjalan
pengunjung dan staf. tahunan Risiko, terpenuhi. dgn baik.
>> Staf Paham
Penanganan limbah B3
dan Tumpahan B3.
2 MFK 3 EP 3 Seorang atau lebih individu yang Agar semua perencanaan dan Pegawai yang berisiko SK pengangkatan pk.
kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program meliputi harus dilakukan Budi herutomo.
pelaksanaan program untuk mengelola elemen a) sampai g) di Maksud dan pemeriksaan kesehatan >> 95 % Karyawan
risiko di lingkungan pelayanan Tujuan dilaksanakan semua berkala. Sehat dan
produktivitas kerja
meningkat.
3 MFK 3.1 EP 1 Program monitoring yang Agar semua aspek program menurunnya KTD, KNC 75 % data data
menyediakan data insiden, cidera dan manajemen risiko fasilitas dan pengurangan risiko
kejadian lainnya yang mendukung manajemen risiko fasilitas / sudah
perancanaan dan pengurangan risiko lebih lingkungan dilakukan monitoring terdokumentasikan
lanjut. dalam bentuk gambar
dan inspeksi K3.
PENCAPAIAN
4 MFK 3.1 EP 2 Program monitoring Agar semua data monitoring digunakan zero defect insiden dan cidera
yang menyediakan data insiden, untuk mengembangkan/meningkatkan sebelum dan sesudah
cidera dan kejadian lainnya yang program tahun 2017 turun 40%.
mendukung perancanaan dan
pengurangan risiko lebih lanjut.
5 MFK 4 EP 1 RS merencanakan dan Rumah sakit agar membuat program >> Semua Pengunjung program sdh
melaksanakan program untuk untuk memberikan keselamatan dan dan area pelayanan mengupayakan
memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk teridentifikasi berisiko. keselamatan dan
keamaan lingkungan fisik. memonitor dan mengamankan area yang >> Ada Laporan hasil keamanan fisik 70 %
diidentifikasi sebagai risiko keamanan. pemeriksaan fisik dan berjalan dengan aman.
fasilitas medik.
6 MFK 4 EP 2, 3, 4 RS merencanakan Buat Program kerja keamanan dan >> Seluruh pegunjung 80 % pengunjung dan
dan melaksanakan program untuk masukkan mengenai identifikasi staf, dan karyawan memiliki krywan masuk area
memberikan keselamatan dan pengunjung dan vendor . Juga tetapkan kartu identitas. pelaynan
keamaan lingkungan fisik. area yang berisiko keamanan dan >> tidak ada kejadian menggunakan kartu
bagaimana monitoringnya dilakukan. yang tidak diharapkan. identitas.
Dibuat program keselamatan, program
keselamatan dan keamanan selama masa
pembangunan dan renovasi.
PENCAPAIAN
7 MFK 4.1 EP 1 RS melakukan pemeriksaan IPSRS agar aktif melakukan respon time 75% respon time unit
seluruh gedung pelayanan pasien dan pemeriksaan fisik rumah sakit secara penanganan pelayanan medis thp
mempunyai recana untuk mengurangi risiko keseluruhan pencegahan risiko lebih non medis lbh cepat
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik cepat dari periode
yang aman bagi pasien, keluarga, staf sebelumnya.
pengunjung.
8 MFK 6 EP 2 RS menyusun dan memelihara Lengkapi perencanaan penanganan tim penyelamat/tim RS 85 % semua bentuk
rencana manajemen, kedaruratan dan kemungkinan bencana mengerti tugas yang wabah, bencana alam
program menanggapi bila terjadi dilakukan ketika terjadi dan identifikasi
kedaruratan komunitas, wabah dan bencana bencana bencana dan cidera
alam atau bencana lainnya. dapat dikendalikan.
9 MFK 6.1 EP 1, 2 RS melakuan uji Agar semua rencana diujicobakan. tim penyelamat/tim RS 75% simulasi
coba/simulasi penanganan/menanggapi Agar dibuat laporan uji coba dan mengerti tugas yang penanggulangan
kedaruratan, wabah dan bencana. masukkan debriefing didalamnya dilakukan ketika terjadi bencana dan
bencana. Simulasi 1 x kedaruratan lainnya di
setahun. praktekkan.
10 MFK 7 EP 2 RS merencanakan dan Program agar dilaksanakan semua karywn paham dan larangan merokok sejumlah
melaksanakan program untuk terus menerus dan mampu cara mengaktifkan sirine 20 banner besar kecil,naik 50
memastikan bahwa seluruh komprehansif dan agar kebakaran sebagai tanda kode % dari tahun sebelumnya,
penghuni di RS aman dari dibuat laporan pelaksanaan merah aktif. Tim Tanggap alarm sirine kabakaran sudah
kebakaran, asap atau kedaruratan simulasi kebakaran Darurat Bencana terbentuk. diujicobakan, 65 % semua
lainnya. karyawan sudah mengetahui
prosedur penggunaan.
11 MFK 7.1 EP 2 Perencanaan meliputi Agar dimasukkan dalam semua jalur evakuasi aman dan 65 % area pelayanan sudah di
pencegahan, deteksi dini, program asesmen risiko bebas dari hambatan-hambatan, lengkapi alarm kebakaran,
penghentian/pemadaman kebakaran saat ada serta mudah melacak menuju ke spnkle dan smoke detector
(suppression), meredakan dan jalur pembangunan di atau titik kumpul. blm aktif di gedung baru.
evakuasi aman (safe exit) dari berdekatan dengan fasilitas; Jalur Evakuasi dan tangga
fasilitas sebagai respon terhadap darurat.
kedaruratan akibat kebakaran atau
bukan kebakaran,
12 MFK 7.1 EP 3 Perencanaan meliputi Agar dimasukkan dalam fire alarm system berfungsi simulasi fire alarm dan
pencegahan, deteksi dini, program deteksi dini kapan saja, jika terjadi bencana sosialisasi penanganan
penghentian/pemadaman kebakaran dan asap asap tanda kebakaran. Ada kegawatdaruratan, 70% sudah
(suppression), meredakan dan jalur jadwal pemeriksaan berkala. menyebar ke semua unit,
evakuasi aman (safe exit) dari Jalur evakuasi lengkap, seluruh pengunjung blm pernah ada
fasilitas sebagai respon terhadap staf, vendor terlatih dgn APAR, sosiaslisasi.
kedaruratan akibat kebakaran atau RS terbebas dari asap rokok.
bukan kebakaran,
13 MFK 8.2 EP 1 RS mempunyai sistem Agar dibuat sistem tidak ada komplen alat rusak 75 % alkes yang rusak sudah
penarikan kembali penarikan kembali peralatan digudangkan. Sisanya
produk/peralatan alkes. di rumah sakit. dibawah pengawasan
maintenen.
14 MFK 8.2 EP 2, 3 RS mempunyai Agar dibuat sistem tidak ada barang misfungsi/ed di 70 % tenaga medis tahu alur
sistem penarikan kembali penarikan kembali peralatan ruangan alkes yg rusak.
produk/peralatan alkes. di rumah sakit dan
diimplementasikan bila ada
kasusnya.
15 MFK 11.3 EP 2 Secara berkala RS Agar dilakukan semua tenaga alkes terlatih, staf 70 % semua staf telah
melakukan tes pengetahuan staf pendokumentasian staf memahami dalam penyediaan mengetahui peran mereka
melalui peragaan, simulasi dan yang dilatih dan ditest fasilitas asuhan pasien yang dlm situasi darurat bencana
metode lain yang cocok. aman dan efektif. dan mampu memperagakan
Pendokumentasian pelatihan bagi simulasi kebakaran, gangguan
staf ttg peran mereka dlm air bersih, kebocoran gas dan
menyediakan fasilitas asuhan pasien gangguan lainnya.
yang aman dan efektif.
Perencanaan Perbaikan
Strategis Pokja Kualifikasi dan
Pendidikan Staf
PENCAPAIAN
1 KPS. 5. EP 3 ( Ada informasi kepegawaian Agar semua file kepegawaian File kepegawaian semua uraian tugas sudah selalu
yang didokumentasikan untuk setiap staf.) berisi uraian tugas terlengkapi dengan uraian disertakan pada setiap
tugas pembuatan SK suatu
jabatan terlaksana 100%
2 KPS. 8. EP 1 ( Setiap staf memperoleh Hasil kegiatan pengukuran Terpenuhi 70% dari target ada pendelegasian
pendidikan dan pelatihan yang in-service mutu dan keselamatan program pelatihan karyawan untuk ikuti
berkelanjutan, maupun yang lain untuk pasien agar digunakan untuk workshop/seminar secara
menjaga atau meningkatkan keterampilan mengidentifikasi kebutuhan eksternal dan juga
dan pengetahuannya ) pendidikan staf mengadakan inhouse
training untuk karyawan
3 KPS. 8.3. EP 2 ( Pendidikan professional Penilaian terselesaikan ada parameter penilaian

kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah tepat waktu dan sesuai bagi para dokter residen
sakit, berpedoman pada parameter parameter yang disediakan
pendidikan yang ditetapkan oleh program
akademis yang mensubsidi.)
PENCAPAIAN
4 KPS. 8.4. EP 1 ( Rumah sakit menyediakan program Lengkapi Program Terlaksananya pemeriksaan kesehatan terhadap
kesehatan dan keselamatan staf.) Kesehatan dan program di instalasi karyawan pada instalasi resiko
keselamatan resiko tinggi tinggi telah dilaksanakan pada tgl 1
September - 31 Oktober 2018
5 KPS. 9. EP 3 ( Rumah sakit mempunyai proses yang Agar dilakukan Semua tenaga medis telah dilakukan pengiriman surat
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, verifikasi ijazah terverifikasi ijazah dan permohonan verifikasi ke institusi
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti dan STR STR terkait dengan 65% telah
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, mendapat jawaban
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf
medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.)
6 KPS 9. EP 5 ( Rumah sakit mempunyai proses yang Agar dibuat SPK Seluruh SPK & RKK proses kredensial terhadap tenaga
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan RKK hasil terselesaikan medis baru (pengajuan kredensial
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti kredensial diterbitkan dan sampai sosialisasi ke unit) telah
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, diumumkan dilakukan dari tanggal 28 Juli - 6
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf September 2018.
medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.)
PENCAPAIAN
7 KPS. 9.1. EP 3 ( Pimpinan membuat Agar dilakukan Pembarun SPK dan RKK belum dilakukan karena belum ada
keputusan yang diinformasikan tentang pembaruan SPK bila stafmedis minimal 3 pembaruan/penambahan
pembaharuan izin bagi setiap anggota staf telah dilakukan tahunsekali kompetensi pada staf medis
medis dapat melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun )
8 KPS.10. EP 1 ( Rumah sakit mempunyai Semua staf medis proses kredensial terhadap tenaga
tujuan yang terstandar, prosedur berbasis terkredensial sesuai SPO medis baru (pengajuan kredensial
bukti untuk memberi wewenang kepada sampai sosialisasi ke unit) telah
semua anggota staf medis untuk menerima dilakukan dari tanggal 28 Juli - 7
pasien dan memberikan pelayanan klinis September 2018 sesuai denngan
lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) SPO yang berlaku
9 KPS. 10. EP 2 ( Rumah sakit mempunyai Agar dilakukan Semua staf medis telah dilakukan penilaian kinerja
tujuan yang terstandar, prosedur berbasis penilaian kinerja dilakukan penilaian klinis terhadap seluruh staf medis
bukti untuk memberi wewenang kepada klinis kinerja klinis sesuai dengan uraian tugas dan RKK
semua anggota staf medis untuk menerima pada bulan Juli - Agustus 2018
pasien dan memberikan pelayanan klinis
lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
PENCAPAIAN
10 KPS 10. EP 3 ( Rumah sakit mempunyai tujuan Agar dilakukan sosialisasi Tersosialisasikannya telah dilakukan sosialisasi
yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk SPK dan RKK ke unit kerja SPK & RKK keseluruh SPK & RKK ke seluruh unit
memberi wewenang kepada semua anggota dan anggota medis unit kerja danstaf kerja pada tanggal 6 - 7
staf medis untuk menerima pasien dan medis September 2018
memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
11 KPS 10. EP 4 ( Rumah sakit mempunyai tujuan Agar dibuat RKK staf medis Semua staf medis semua staf medis telah
yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk dibuatkan RKK dibuatkan RKK hingga yang
memberi wewenang kepada semua anggota terbaru (KPS 10 EP 1)
staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
12 KPS.11. EP 1 ( Rumah Sakit menggunakan Agar dilakukan penilaian Terlaksananya telah dilakukan penilaian
proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) kinerja klinis dan penilaian kinerja klinis kinerja klinis terhadap
untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan dikomunikasikan kepada dan seluruh staf medis sesuai
keamanan pelayanan pasien yang diberikan staf medis sekurang- mengkomunikasikan dengan uraian tugas dan RKK
oleh setiap staf medis.) kurangnya setahun sekali kepada staf medis pada bulan Juli - Agustus
2018
13 KPS 11. EP 2 ( Rumah Sakit Agar dilakukan penilaian Terlaksananya proses evaluasi telah dilakukan penilaian
menggunakan proses berkelanjutan kinerja klinis secara praktik profesional kinerja klinis terhadap
terstandardisir (ongoing) untuk berkesinambungan dengan berkelanjutan dan review seluruh staf medis sesuai
mengevaluasi sesuai kualitas dan proses yang seragam tahunan yang seragam dengan uraian tugas dan RKK
keamanan pelayanan pasien yang pada bulan Juli - Agustus
diberikan oleh setiap staf medis.) 2018 yg dilakukan 1 x setahun
14 KPS 11 EP 3 ( Rumah Sakit belum ada penilaian kinerja Terlaksananya penilaian telah dilakukan penilaian
menggunakan proses berkelanjutan klinis kinerja klinis bagi semua staf kinerja klinis terhadap
terstandardisir (ongoing) untuk medis seluruh staf medis sesuai
mengevaluasi sesuai kualitas dan dengan uraian tugas dan RKK
keamanan pelayanan pasien yang pada bulan Juli - Agustus
diberikan oleh setiap staf medis.) 2018
15 KPS 11. EP 4 ( Rumah Sakit Agar dilakukan penilaian Terlaksana penilaian kinerja telah dilakukan penilaian
menggunakan proses berkelanjutan kinerja klinis dengan yang sesuai dengan indikator kinerja klinis terhadap
terstandardisir (ongoing) untuk mempertimbangkan dan yang telah ditetapkan seluruh staf medis sesuai
mengevaluasi sesuai kualitas dan menggunakan kesimpulan dari dengan uraian tugas dan RKK
keamanan pelayanan pasien yang analisis yang mendalam pada bulan Juli - Agustus
diberikan oleh setiap staf medis.) terhadap komplikasi yang 2018
dikenal dan berlaku.
PENCAPAIAN
16 KPS 11 EP 5 ( Rumah Sakit Agar Informasi dari proses evaluasi Proses dan hasil hasil evaluasi tersimpan dalam
menggunakan proses berkelanjutan praktik profesional tersebut evaluasi tersimpan file kepegawaian
terstandardisir (ongoing) untuk didokumentasikan dalam file dengan baik dalam
mengevaluasi sesuai kualitas dan krendensial anggota staf medis dan file kepegawaian
keamanan pelayanan pasien yang file lainnya yang relevan.
diberikan oleh setiap staf medis.)
17 KPS.12. EP 1 ( Rumah sakit Penilaian kompetensi staf Memiliki tim asesor Akan mengikutsertakan dari
mempunyai proses yang efektif keperawatan harusnya dilakukan komite keperawatan dalam
untuk mengumpulkan, oleh perawat senior yang sudah pelatihan asesor keperawatan
memverifikasi dan mengevaluasi mengikuti pelatihan asesor dan yang akan dilaksanakan pada 31
kredensial staf keperawatan (izin, bersertifikat. Pelatihan Asesor Oktober - 4 November 2018 di
pendidikan, pelatihan dan untuk 3 ( tiga ) anggota Komite Kebumen. (sudah ada proposal)
pengalaman).) Keperawatan akan dilakukan pada
tanggal 23 Agustus 2017 .
18 KPS.14. EP 2 ( Rumah sakit Agar dilakukan review staf Ada review pada berupa pemanggilan terhadap
mempunyai standar prosedur untuk keperawatan terkait temuan pada setiap temuan staf keperawatan yang melanggar
staf keperawatan berpartisipasi kegiatan peningkatan mutu tatib karyawan berupa sering
dalam kegiatan peningkatan mutu terlambat masuk kerja dan
rumah sakit, termasuk diberikan surat nperingatan
mengevaluasi kinerja individu, bila dengan pemantauan selama 2
dibutuhkan.) bulan untuk perbaikan
PENCAPAIAN
19 KPS. 14 EP 3( Rumah sakit mempunyai Agar dilakukan review staf Selalu dilakukan review ada beberapa review
standar prosedur untuk staf keperawatan terkait temuan pada staf keperawatan berupa pemanggilan
keperawatan berpartisipasi dalam pada kegiatan peningkatan mutu terkait temuan pada personal staf keperawatan
kegiatan peningkatan mutu rumah dan didokumentasikan kegiatan peningkatan dan setiap review
sakit, termasuk mengevaluasi kinerja mutu didokumentasikan pada file
individu, bila dibutuhkan.) individu karyawan
20 KPS.15. EP 3 ( Rumah sakit mempunyai Agar semua ijazah dan STR Terverifikasi semua Ijazah telah dilakukan pengiriman
standar prosedur untuk diverifikasi dari sumber aslinya & STR dari staf kesehatan permohonan verifikasi
mengumpulkan, memverifikasi dan profesional lainnya pada
mengevaluasi kredensial staf sumber aslinya
kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))
PENCAPAIAN
21 KPS.17. EP 2 ( Rumah sakit mempunyai Agar dilakukan review tenaga Terdapat peningkatan ada penilaian kinerja yang
proses yang efektif untuk anggota staf profesional lain terkait temuan mutu tiap dilakukan menunjukkan peningkatan
professional kesehatan lain pada kegiatan peningkatan mutu review tenaga profesional mutu setelah dilakukan
berpartisipasi dalam kegiatan lain review terhadap tenaga
peningkatan mutu rumah sakit.) profesional lain.
22 KPS 17. EP 3 ( Rumah sakit mempunyai Agar dilakukan review tenaga Setiap hasil review tenaga hasi review tenaga
proses yang efektif untuk anggota staf profesional lain terkait temuan profesional kesehatan lain profesional kesehatan lain
professional kesehatan lain pada kegiatan peningkatan mutu terdokumentasi pada file tersimpan dalam file
berpartisipasi dalam kegiatan dan didokumentasikan+F12 individu karyawan. individu karyawan
peningkatan mutu rumah sakit.)

1 PPS Grup Pokja Manajemen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 PPS Grup Pokja Manajemen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perencanaan Perbaikan Strategis

Pokja Manajemen Penggunaan

6 MPO.5. EP 3 (Obat dipersiapkan dan tenaga penyiapan 20 %, materi dan

14 TKP. 5.5. EP 5 ( Pimpinan Agar dilakukan adanya dokumen pengukuran 100 %

3 KPS. 8.3. EP 2 ( Pendidikan professional Penilaian terselesaikan ada parameter penilaian

Anda mungkin juga menyukai